1  選方依據(jù)

　　(1)苓桂術(shù)甘湯出自東漢偉大醫(yī)學(xué)家張仲景之《傷寒論》，論中所述：心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊為其主要見癥，原治傷寒誤吐誤下，胸虛邪陷，中陽不振，水飲上逆證，其病機(jī)關(guān)鍵在于中焦陽虛，脾胃失運(yùn)，氣不化水，聚濕為飲上犯清竅。(2)此類高血壓病患者，臨床每見形體偏胖，素多痰濕，抗病力差，易于感冒，稍有飲食不慎即損傷脾胃，聚濕為飲上犯清竅而發(fā)為眩暈。正合苓桂術(shù)甘湯之病機(jī)。(3)苓桂術(shù)甘湯乃屬滌飲與扶陽并施，調(diào)衛(wèi)與和營共治之方，其中茯苓甘淡利水，補(bǔ)脾厚土，養(yǎng)心安神，行肺之治節(jié)以發(fā)揮消陰利水、養(yǎng)心定悸、補(bǔ)脾以固堤坊而防水上泛之功；桂枝通陽以消陰，下氣以降沖，補(bǔ)心陽而制水寒與茯苓配合相得益彰，上補(bǔ)心陽之虛，下而通陽以行津液，滲利水邪而伐陰氣；白術(shù)補(bǔ)脾協(xié)助茯苓以運(yùn)化水濕；炙甘草助桂枝上扶心陽，中保脾胃之氣，以緩水勢泛濫，合桂枝并有調(diào)和營衛(wèi)之功，四藥配伍精當(dāng)，用之于脾虛痰濕之老年高血壓病患者恰到好處。

　　2  典型驗(yàn)案

　　患者，女，65歲，2005年5月10日初診，自訴頭暈2年余，加之起則頭眩欲倒半月，發(fā)現(xiàn)高血壓病2年余，未行正規(guī)治療，血壓控制不佳，診見患者形體偏胖，身著厚衣，訴頭暈甚，起立則頭眩欲倒，但無惡心、嘔吐、耳鳴等癥，活動后有心慌，無明顯胸悶，怕冷，肢體沉重，行走乏力，查體：血壓180/100mmHg，心肺可，雙下肢輕度凹陷性浮腫，舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，舌體胖大邊有齒痕，脈沉細(xì)弦。心電圖提示輕度ST段及T波改變，經(jīng)顱多普勒提示椎-基底動脈血流增快，尿微量白蛋白測定為40.87mg/L，明顯升高，入院診斷，中醫(yī)為眩暈，西醫(yī)診斷(1)高血壓病3級；(2)椎基底動脈供血不足；(3)心肌缺血，為迅速控制病情，采用中西結(jié)合治療，以圣通平片(硝苯地平緩釋片)10mg，2次/d，控制血壓，并以復(fù)方丹參注射液30ml加入生理鹽水100ml靜滴，日1次，以擴(kuò)血管改善心腦循環(huán)。中醫(yī)綜觀其舌脈癥，病機(jī)當(dāng)為脾腎陽虛，水氣上泛，故治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，活血利水化飲為主，擬用苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓30g，桂枝15g，白術(shù)15g，甘草6g，制附片10g，益母草15g，澤蘭10g，懷牛膝20g，珍珠母20g，葛根30g，丹參20g，生姜3片，水煎服，日1劑，連服5劑后，頭暈明顯減輕，怕冷感不明顯，起則頭眩欲倒感基本消失，查血壓140/90mmHg，雙下肢浮腫已不明顯，效不更方，上方桂枝減為10g，制附片減為5g，連服10劑，諸證完全消失，身著普通夏衣已不怕冷，查血壓130/80mmHg，雙下肢無浮腫，舌淡苔薄白，脈略弦，要求出院。 囑其自服香砂六君子丸以資鞏固。2005年6月15日患者來院量血壓為130/70mmHg，精神佳，未訴任何不適，病已告愈，囑其常服香砂六君子丸，定期隨訪。

　　3  臨床體會

　　關(guān)于眩暈的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家論述頗多，其中《丹溪心法》偏于痰，提出“無痰則不作?！?，《景岳全書》則強(qiáng)調(diào)“無虛不能作眩”，可見痰虛是眩暈發(fā)病的病理基礎(chǔ)，臨床實(shí)踐證明，虛與痰并存而致眩暈者多見，其中虛主要是中陽虛，中陽虛則中焦運(yùn)化失司，而痰濕內(nèi)生，故痰濕中阻是眩暈發(fā)病之重要因素之一。

　　脾陽不足則土不制水，可致腎水上泛，終致腎陽虛，故臨床上脾腎陽虛多并見，故而陽虛水氣上逆是此類高血壓病的病機(jī)關(guān)鍵，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高血壓病久造 成腎損害是一致的，實(shí)驗(yàn)室檢查可有尿微量白蛋白升高。

　　據(jù)脾腎陽虛所致高血壓病的病機(jī)，臨床見癥多見頭眩心悸，惡寒，肢冷，或有腸鳴，腹瀉，或見下肢浮腫，舌多淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)等，這也是本證的辨證要點(diǎn)。

　　臨證時宜靈活加減，苓桂術(shù)甘湯乃溫脾陽化痰飲水濕之代表方，脾腎陽虛并見時應(yīng)酌加溫腎陽利水之品如附子、肉桂、生姜等或合用真武湯而達(dá)溫補(bǔ)脾腎陽氣之目的，因痰濕中阻必礙血行而致血瘀，故宜加用活血兼有利水之澤蘭、益母草、丹參、牛膝、葛根等藥。

　　本方亦是溫降高血壓的具體體現(xiàn)，是針對陽虛水泛病機(jī)而設(shè)的，至于是否須加用平肝重鎮(zhèn)之品，筆者以為應(yīng)視個體差異而定，因重鎮(zhèn)類藥多為寒涼之品，有重寒?dāng)∥钢?，對血壓特別高，素體較強(qiáng)者可酌加靈磁石、石決明、珍珠母等，但藥味不宜過多，對素體較差，陽虛甚者則不宜用。

　　高血壓病乃臨床重病之一，如不能及時控制血壓升高，則極易造成腦血管意外甚則迅速死亡，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之原則，筆者主張采用中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是對達(dá)到高血壓病3級的患者，宜配合服用降壓之西藥，以迅速控制血壓，而后用中藥治其根本，以改善癥狀，遠(yuǎn)期控制血壓。關(guān)于本方藥物的用量，筆者體會到茯苓用量宜大，?？捎玫?0～30g，既健脾又利水降壓，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)利尿劑降壓的機(jī)理應(yīng)該是一致的，對陽虛畏寒明顯者，桂枝等溫藥用量亦可偏大。

　　關(guān)于本病證控制血壓后應(yīng)善后調(diào)理，針對本病中陽不足，痰濕內(nèi)生病機(jī)，筆者以為用香砂六君子丸健脾化濕而助中焦運(yùn)化，以杜生痰之源是較適宜的，宜服用3～6個月，尚須臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　作者單位：442000 湖北十堰，十堰市張灣區(qū)疾病預(yù)防控制中心