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作者：長江大學(xué)醫(yī)學(xué)院曾慶利 、張德新 佛山市順德區(qū)小王圃醫(yī)院 賴展少
摘要：探討《傷寒論》六經(jīng)病的病機(jī)理論，認(rèn)為人體生理和病理狀態(tài)，是氣機(jī)升降正常和異常的反映，太陽病是營衛(wèi)出入之機(jī)的失調(diào)，陽明病是陽土之氣的不降，少陽病是氣機(jī)升降道路的不暢，太陰病是陰土之氣的不升，少陰病是水火升降的失常，厥陰病是氣血升降的逆亂。結(jié)論，氣機(jī)升降失常是外感與內(nèi)傷雜病的主要病機(jī)。
自然界物質(zhì)能夠構(gòu)成統(tǒng)一的整體，主要依靠內(nèi)部氣的運(yùn)動(dòng)，即“氣機(jī)升降”。氣機(jī)升降的基本形式是陰升、陽降、陰出、陽入，并以中土為樞軸，火、金、水、木為輪周的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)所體現(xiàn)。人體生理和病理狀態(tài)，是氣機(jī)升降正常和異常的反映。因此，對《傷寒論》六經(jīng)病的病機(jī)可用這一理論為指導(dǎo)加以探討。
太陽病主要指表癥。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“外應(yīng)皮毛，協(xié)營衛(wèi)而主一身之表者，為太陽膀胱之氣。”因此，首先就明確營衛(wèi)出入之機(jī)。營在脈中為陰，衛(wèi)在脈外為陽，營衛(wèi)要協(xié)調(diào)，應(yīng)當(dāng)營出而衛(wèi)入。如果營在內(nèi)而不出，衛(wèi)在外而不入，就是營衛(wèi)不和，從而導(dǎo)致太陽病。太陽中風(fēng)，是病人感受外邪而以風(fēng)邪為主，風(fēng)性主散，衛(wèi)氣外趨，不能固守營陰，營陰從衛(wèi)氣疏漏之處外泄，故發(fā)熱惡風(fēng)而汗出。太陽傷寒，是病人感受風(fēng)寒之邪而以寒邪為主，寒主收引，營衛(wèi)之氣郁閉，衛(wèi)氣不得入內(nèi)，營陰不得外達(dá)，故發(fā)熱惡寒而無汗。 上述二證皆當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)。對營衛(wèi)相離因衛(wèi)氣外趨者，當(dāng)引衛(wèi)入營，以桂枝湯治療。方中桂枝、炙甘草、生姜、大棗辛甘化陽，助營陰外接于衛(wèi)；芍藥、甘草、大棗酸甘化陰，助衛(wèi)陽內(nèi)接于營。其中桂枝、生姜發(fā)散風(fēng)邪 ，則營衛(wèi)相合，自汗可愈。對營衛(wèi)相離因營衛(wèi)郁閉者，當(dāng)發(fā)表散寒，以麻黃湯治療。方中麻黃發(fā)散寒邪；桂枝、炙甘草辛甘之品助營陰通達(dá)于外，以汗驅(qū)邪出表；營衛(wèi)郁閉于外，則肺失宣降于內(nèi)，故伍以杏仁增強(qiáng)宣肺平喘之功。至于又有“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”，為何仍要發(fā)汗，并“先其時(shí)發(fā)汗”，則因本證衛(wèi)氣并非總浮于外，而是時(shí)或外浮，故時(shí)或自汗出。但此時(shí)是營陰從衛(wèi)氣疏漏處外泄，故雖汗出，營衛(wèi)仍不和，必借助藥力，復(fù)發(fā)其汗，使?fàn)I陰泛達(dá)于衛(wèi)，陽得陰戀而能入，衛(wèi)氣即不再外浮。其“先其時(shí)發(fā)汗”，即選擇未汗出時(shí)服藥發(fā)汗，無非因此時(shí)營衛(wèi)相距較近，營陰外達(dá)與衛(wèi)氣相合更為便捷而已。如此則藥效易于取得，且汗出亦不會(huì)過多。徐靈胎所說的“自汗乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗合營衛(wèi)相合”之理，即在于此。2、陽明病是陽土之氣的不降
“胃家實(shí)”是陽明病的病機(jī)。胃氣以息息下行為順，故 “胃家實(shí)”即胃氣因?qū)嵭白铚唤怠Ｎ笧殛柾?，其氣不降，多呈陽熱之氣亢而向上、向外之象。如胃熱彌漫于陽明之?jīng)，充斥于表里內(nèi)外，風(fēng)高熱、煩渴、大汗出、脈洪大等癥，為陽明經(jīng)癥；如燥熱相結(jié)，成燥屎阻結(jié)于胃腸，腑氣不下，風(fēng)潮熱、不大便、譫語、小便數(shù)、腹脹滿、繞臍痛、脈沉實(shí)等癥，為陽明腑證。無論經(jīng)證、腑證，皆屬陽土之氣不降。
陽明病最發(fā)人深思者，是“脾約”一證。條文說“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁湯主之”。對此條諸家多以胃強(qiáng)脾弱，脾被約束為解，但說理不透，如以氣機(jī)升降理論解釋，則豁然開朗。本證發(fā)于太陽病發(fā)汗、瀉下、利小便后，亡津液，胃中干燥，雖有胃腸燥熱，但畢竟以胃陰虛為主。陽土之氣無陰液攜戀而不能降，故大便硬，但由此卻又引起了陰土之氣的不升，從而涉及氣機(jī)升降的基本理論?！端貑? 六微旨大論》說：“無不出入，無不升降……四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣。”所謂“常守”，即升降出入四者互為因果，戀守勿失。脾胃同居中土，為氣機(jī)升降的樞紐，當(dāng)其旋轉(zhuǎn)之時(shí)，如胃氣不能從右而降，則脾氣亦不能從左而升。本證即因胃氣不降而約束脾氣不升，故稱為“脾約”證；但病本在胃，故列為陽明病。脾為胃行其津液，可將水谷精微上升于肺，再布于全身。今脾氣不升，則胃中水谷津液由小腸偏滲膀胱，故小便數(shù)；津液不能還于胃中，故大便硬不得緩解。津液偏滲亦使脾臟自身津液虧乏，故趺陽脈既因胃氣不降而脈浮，復(fù)因脾氣不升、脾陰不足而脈澀。胃氣不降是病態(tài)的亢奮，故曰“浮則胃氣強(qiáng)”；脾氣不升而津液偏滲，故曰“澀則小便數(shù)”；究其原因是胃強(qiáng)不降導(dǎo)致脾弱不升，故曰“浮澀相搏，大便則硬，其脾為約”?？梢姡瑥堉倬霸陉柮髌撌銎⒓s，是使讀者體會(huì)脾胃在氣機(jī)升降中的內(nèi)在聯(lián)系。 3、少陽病是氣機(jī)升降道路的不暢
周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說：“通行內(nèi)外，應(yīng)腠理而主一身之半表半里者，為少陽三焦之氣?！睂ι訇柌?，不應(yīng)僅僅理解為膽病，更主要的是三焦病。《金匱要略》說：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之理也?！狈苍趦?nèi)的臟器，在外的皮、肉、脈、筋、骨，其中組織間隙，皆三焦通會(huì)元真之處，而為少陽所主，故章虛谷說：“凡表里之氣莫不由三焦升降出入?！比篂闅狻⑺ǖ?，邪入少陽，氣機(jī)升降道路壅塞，必然表現(xiàn)出陽入與陰升陽降的失常。 少陽病提綱是“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也”。此僅屬少陽相火上炎，不足以反映少陽病病機(jī)，應(yīng)援引小柴胡湯證分析。本證見“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔?；蛐刂袩┒粐I，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳”，癥狀表現(xiàn)在周身表理上下，既有膽病，又有三焦病。往來寒熱，是自覺發(fā)熱與惡寒反復(fù)出現(xiàn)。腠理在皮肉營衛(wèi)之間，邪陰三焦，入于腠理，外并于表則惡寒發(fā)熱，內(nèi)并于里則但熱不寒，出入于表里之間，故惡寒與發(fā)熱反復(fù)出現(xiàn)。胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，渴，腹中痛，脅下痞硬，多屬膽病。由膽木之氣不舒，或木火上炎，或膽木犯胃所致。胸中煩而不嘔，心下悸，小便不利，不渴，身有微熱，咳嗽，則多屬三焦氣道不利，水氣升降失調(diào)所致。因此，條文在論述少陽病病機(jī)時(shí)與《金匱要略》相呼應(yīng)，指出“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”，把少陽統(tǒng)三焦而主腠理之理提示得一清二楚。4、太陰病是陰土之氣的不升
就傷寒論而言，太陰病以“脾家”即脾臟的病變?yōu)橹?。太陰病提綱對此提示得十分清楚：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”其中最重要的癥狀是自利?！?/SPAN>自利益甚”是言腹?jié)M而吐，食不下等一系列癥狀，每隨下利之盛而愈加嚴(yán)重。足見下利是左右太陰病全局、決定病情發(fā)展變化的關(guān)鍵。所以，條文重申：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也?！庇纱送浦词?/SPAN>腹?jié)M而吐，食不下己見，但無自利一癥，則是否屬太陰虛寒癥尚應(yīng)加以斟酌。就臨床所見，腹?jié)M而吐，食不下確有屬脾與屬胃的不同，如陽明腑實(shí)癥就有這類癥狀。兩者除從這類癥狀的自身特點(diǎn)加以區(qū)別外，就是以是否兼見下利，并伴隨下利而加重為辨證要點(diǎn)。此因脾為陰土，其氣當(dāng)升，脾氣不升，則清氣下陷，故《素問 陰陽應(yīng)象大論》說：“清氣在下，則生飧泄。”脾胃同居中土，為氣機(jī)升降的樞紐。脾土之氣不從左升，則胃土之氣亦不從右降，其理與胃土之氣不降而后脾土之氣不升相同。所以，太陰虛寒下利多伴有腹?jié)M而吐，食不下的胃氣不降之癥?！此貑? 陰陽應(yīng)象大論〉所謂“濁氣在上，則生嗔脹”即指胃氣不降?！挫`樞 陰陽清濁〉篇說：“陰清而陽濁?！蔽笧殛柾?，陽土之氣不降，故曰“濁氣在上。”不過，太陰病的胃濁不降與陽明自病者有標(biāo)本不同。太陰虛寒是清氣不升為本，濁氣不降為標(biāo)，故腹?jié)M可時(shí)減；雖吐，卻非食已而吐；雖食不下，亦只是食欲不振，而非不能納谷。此外，腹痛亦必時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，得按痛減，而非痛無休止，得揉按更盛 ?？梢?，解決之證的關(guān)鍵不在主納食之胃，而在主運(yùn)化之脾，故條文說：“當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！彼哪孑吀爬艘磺袦剡\(yùn)脾陽，升清以降濁的方劑。
5、少陰病是水火升降的失常
心屬火，腎屬水，水升火降是維持人體陰陽平衡的根本。少陰病就是心腎水火升降的失常。其原因雖因水中之水火與火中之水火的偏盛偏衰，但本質(zhì)上無非火衰與水衰兩個(gè)方面，其水盛或火盛是在火衰或水衰基礎(chǔ)上的續(xù)發(fā)，故少陰病不外陽虛寒化證與陰虛熱化證兩種類型。
少陰寒化證，是由心腎陽衰，特別是腎陽衰微所致?！跋陆固撚泻?，不能制水”是其基本病機(jī)。腎陽衰微，不能蒸騰腎水以達(dá)于上，達(dá)于外，則在下出現(xiàn)下利，小便色白，在上出現(xiàn)口渴，故曰：“虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具?！笔Т瞬恢?，在下陰凝不化，在上、在外陰液更為缺乏，則在上、在外的陽氣由于失去陰液的攜戀而不能下、不能入，反而上浮、外越，形成戴陽證、格陽證。在上的臟器為心、肺、胃，心陽不降則煩，肺陽不降則咽痛，胃陽不降則干嘔。上部的陽氣不得降于下，甚則“面色赤”。肌表的陽氣不得入內(nèi)，則發(fā)熱汗出，甚則“身反不惡寒”。治此證當(dāng)從本，壯陽氣、蒸津液為主，故皆以生附子、干姜為主藥，輕證以四逆湯。格陽重證，方用通脈四逆湯，重用生附子、干姜，并以炙甘草從中焦化營血，則血脈可通，且脾為營之本，補(bǔ)脾生營，則在表的衛(wèi)陽得營陰之戀而內(nèi)入，反不惡寒的格陽證即愈。戴陽重證，方用通白湯，以蔥白與生附子、干姜為伍，蔥白色白而味甚辛烈，有辛潤腎燥、開腠理、致津液、通氣之功，即先引津液上達(dá)，則在上的陽氣自能得戀而下降，與腎氣相交通，面色赤的戴陽證即愈。
少陰熱化證，是由腎水虧虛，不能上濟(jì)心火，且心血不足，不能攜戀心火下行所致。心火上炎，神不守舍，陽不入陰，故“心中煩，不得臥”。治此當(dāng)補(bǔ)腎水，養(yǎng)心血為主，佐清心降火之品，方用黃連阿膠湯。方中阿膠、白芍補(bǔ)腎養(yǎng)血，黃芩、黃連清心降火，更有雞子黃滋養(yǎng)陰血，發(fā)揮媒介作用，于是水升火降，諸證即愈。
6、厥陰病是氣血升降的逆亂
厥陰病有寒證、熱證，特別是有寒熱錯(cuò)雜證。探討這些證候產(chǎn)生的原因，是《傷寒論》 研究中的重要話題。厥陰寒熱錯(cuò)雜證，是在少陰虛寒證陽虛陰亦虧的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。造成陰虧的原因有二：一是少陰陽衰，不能蒸化陰液，無陽則陰無所生；二是下利日久，陰液喪失過甚。少陰篇在論述虛寒證時(shí)多次指出：“下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒，吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解”、“利止脈不出，數(shù)更衣，反少”以及“利止亡血也”等一類陽損及陰、陽亡陰亦竭的癥狀， 即已為厥陰寒熱錯(cuò)雜證的產(chǎn)生埋下了伏筆。因陽虛必導(dǎo)致下寒，陰虧則導(dǎo)致上熱。病至厥陰，雖相火不足，但陰盡卻又有陽復(fù)的自然之機(jī)，相火即可乘勢得以伸張，因而又急需腎水上濟(jì)以滋柔。恰在此時(shí)，腎陰嚴(yán)重虧虛，即肝血亦因腎陰虧虛而生化不足，從而造成陰不戀陽，水不濟(jì)火，水不涵木，相火獨(dú)亢，沖逆向上的局面。相火是厥陰氣火，氣為陽，血為陰，氣火應(yīng)降而反上逆，陰血應(yīng)升而不上榮，故亦屬陰不升而陽不降的氣機(jī)逆亂。本證下寒是本，陰血不足是標(biāo)，治病求本，故應(yīng)以溫下寒為主。但陰液不足，單溫下寒又恐更耗陰血，故應(yīng)補(bǔ)陰、滋陰、堅(jiān)陰。此時(shí)標(biāo)熱不除，又會(huì)下吸腎水，故又應(yīng)清其上熱。所以，總的治則是溫下寒，清上熱，滋陰血。烏梅丸辛升，苦降，酸滋，三法合和成方，可供臨床治療這類證候時(shí)組方的參考。 厥陰寒證，有肝氣虛、肝陽不足、濁陰上逆的吳茱萸湯證，又有血虛寒凝的當(dāng)歸四逆湯證。一偏在氣，一偏在血；一偏在經(jīng)脈，一偏在血脈。厥陰寒證亦有“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者”，治同少陰格陽證。厥陰熱證，或因肝氣郁久化熱，或因陽復(fù)太過，皆易灼傷營血，上為咽痛喉痹，下為下利便膿血。可見，厥陰病不論寒證、熱證、寒熱錯(cuò)雜證，皆屬氣血升降失調(diào)而引起的氣機(jī)逆亂。
文章來源《四川中醫(yī)》2006年第2期。 |
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