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拼音：dongmai zhouyang yinghua
英文：atherosclerosis
目錄[ 隱藏 ]
- 1風險因子
- 1.1風險因子
- 1.1高脂血癥
- 1.2高血壓
- 1.3高血壓
- 1.3吸煙
- 1.4肥胖和缺乏運動
- 1.5肥胖和缺乏運動
- 1.5糖尿病
- 1.6精神緊張和A型性格
- 1.7精神緊張和A型性格
- 1.7遺傳因素
- 1.8性別
- 1.9性別
- 1.9地理、民族、飲食習慣
- 2發(fā)病機理
- 2.1發(fā)病機理
- 2.1脂源性學說
- 2.2致突變學說
- 2.3致突變學說
- 2.3損傷應答學說
- 2.4受體缺失學說
- 2.5受體缺失學說
- 2.5血栓形成和血小板聚集學說
- 2.6單克隆學說
- 2.7單克隆學說
- 2.7其他
- 3病理解剖
- 4病理解剖
- 4動脈粥樣硬化對機體的影響
- 5重要器官的動脈粥樣硬化
- 5.1重要器官的動脈粥樣硬化
- 5.1主動脈粥樣硬化
- 5.2冠狀動脈粥樣硬化
- 5.3冠狀動脈粥樣硬化
- 5.3腦動脈粥樣硬化
- 5.4腎動脈粥樣硬化
- 5.5腎動脈粥樣硬化
- 5.5四肢動脈粥樣硬化
- 6臨床表現(xiàn)
- 7臨床表現(xiàn)
- 7鑒別診斷
- 8預后
- 9預后
- 9治療措施
- 9.1一般防治措施
- 9.2一般防治措施
- 9.2藥物治療
- 9.3手術治療
- 10手術治療
- 10防治
動脈粥樣硬化，是嚴重危害人類健康的常見病，是最常見、最重要的動脈硬化類型。動脈內(nèi)膜有脂質(zhì)沉積，并伴平滑肌細胞(SMC)和結締組織增生，因而在內(nèi)膜上形成纖維斑塊，致使血管壁增厚、變硬、管腔狹窄。后來斑塊內(nèi)沉積大量脂質(zhì)的結締組織發(fā)生壞死而形成粥樣物質(zhì)，故稱為動脈粥樣硬化。病變主要累及大、中型動脈，即主動脈及其主要分支（腦、腎、四肢動脈及冠狀動脈等）。病因及發(fā)病機理至今尚未完全明了，但一致公認高脂血癥、吸煙、高血壓是引起本病的主要風險因子。病變常始于兒童時期，進展緩慢。早期防治，病變尚可逆轉。相當多數(shù)人至中老年期，病變進展至粥樣斑塊期導致動脈管腔明顯狹窄，甚至堵塞，引起臟器缺血時始產(chǎn)生癥狀。本病嚴重地影響中老年人的生活和工作，是老年人死亡的主要原因之一。
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風險因子
通過流行學調(diào)查以及病理學和生物化學等研究，發(fā)現(xiàn)與本病有關的致病因素很多。現(xiàn)僅將常見的風險因子分述于下。
高脂血癥
血漿中脂質(zhì)包括膽固醇、甘油三酯、磷脂和非酯化脂肪酸。非水溶性脂質(zhì)，在血液中需與蛋白質(zhì)結合成脂蛋白才能進行轉運。脂蛋白包括乳糜微粒、極低密度脂蛋白(VLDL或稱前β-脂蛋白)、 低密度脂蛋白（LDL或稱β-脂蛋白）、高密度脂蛋白（HDL或稱 α-脂蛋白）。各種脂蛋白含不同比例的膽固醇、甘油三酯、磷脂。血漿中 LDL－膽固醇的含量與動脈粥樣硬化的發(fā)生呈正相關； HDL可促進膽固醇代謝，有抗動脈粥樣硬化作用，故其含量與動脈粥樣硬化的發(fā)生呈負相關。血脂增高可因遺傳因素（如家族性高脂血癥）或代謝疾?。ㄈ珙愔阅I病、甲狀腺功能低下等）引起，也可由長期高脂膳食引起。高脂血癥可分為五型，其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型者易患動脈粥樣硬化。
高血壓
高血壓可導致動脈內(nèi)膜損傷，管壁功能障礙，這是促發(fā)動脈粥樣硬化的重要因素之一。中國冠心病者50～70％合并高血壓病。高血壓病患者中，冠心病患病率較血壓正常者高4倍以上。
吸煙
尼古丁和一氧化碳可致血管痙攣、內(nèi)膜損傷，并降低血漿HDL的含量。 尼古?。焿A）尚可促使血小板粘附、聚集，形成血栓。凡此均可促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。
肥胖和缺乏運動
經(jīng)常坐著工作，缺乏運動的人易患冠狀動脈粥樣硬化。
糖尿病
糖尿病常伴脂質(zhì)代謝障礙，VLDL和LDL含量較正常人高2倍以上。 糖尿病患者常在早年即伴發(fā)動脈粥樣硬化。
精神緊張和A型性格
A型性格者指有強烈進取心，經(jīng)常于短時間內(nèi)要完成許多事情，生活步伐總是緊張的人。一般認為A型性格以及經(jīng)常精神緊張者，易患冠狀動脈粥樣硬化癥。
遺傳因素
家族性高脂蛋白血癥者冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率高，且常在較年輕時發(fā)病。單合子雙生者發(fā)生動脈粥樣硬化時，病變位置和嚴重性常一致。這些現(xiàn)象均表明動脈粥樣硬化與遺傳有關。
性別
50歲以前，男性心肌梗死發(fā)生率較女性高4～5倍。女性絕經(jīng)期后，冠心病發(fā)生率迅速增加，與男性逐漸接近。其原因之一可能由于性激素中睪酮(睪丸素)可促進動脈粥樣硬化，雌激素能防止動脈粥樣硬化。
地理、民族、飲食習慣
歐美國家習慣進高熱量、高動物脂肪、精制碳水化合物膳食，這些國家與亞洲國家相比，動脈粥樣硬化發(fā)生率高。白人又比黑人的動脈粥樣硬化發(fā)生率高。
此外，尚有一些與動脈粥樣硬化病變形成的有關因素。綜上所述，動脈粥樣硬化為多因素疾病。不同人雖有相同風險因子，但不一定都發(fā)生動脈粥樣硬化，說明本病病因和發(fā)病的錯綜復雜性。
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發(fā)病機理
至今尚無完全一致的意見。主要有下列幾種學說。
脂源性學說
此說基于高脂血癥與本病的因果關系。實險研究也證明，給動物喂飼富含膽固醇和脂肪的飲食可引起與人類動脈粥樣硬化相似的血管病變。高脂血癥可引起內(nèi)皮細胞損傷和灶狀脫落，導致血管壁通透性升高，血漿脂蛋白得以進入內(nèi)膜，其后引起巨噬細胞的清除反應和血管壁SMC增生，并形成斑塊。Anitschkow(1925)的浸潤學說、R?ssle(1943)的滲入學說，以及Doerr(1963)的灌注學說都是在這樣的事實基礎上建立的。
認為本病的九一與脂質(zhì)代謝失常密切相關，其本質(zhì)是動脈壁對從血漿侵入的脂質(zhì)的反應。本病的主要病理變化是動脈壁出現(xiàn)樓板樣斑塊，而膽固醇和膽固醇酯則是構成粥樣斑塊的主要成分。雖然動脈壁也能合成膽固醇和其他脂質(zhì)，但近年來對動脈壁和內(nèi)皮細胞的生理和病理研究以及對粥樣硬化病變的組織化學和免疫化學檢查的結果，證實粥樣斑塊中的脂質(zhì)主要來自血漿。血漿中的膽固醇、甘油三酯和磷脂等是與載脂蛋白結合成脂蛋白而溶解、運轉的。LDL含膽固醇和膽固醇酯最多，VLDL含甘油三酯最多，HDL含蛋白最多，血漿中增高的脂質(zhì)即以LDL和VLDL或經(jīng)動脈內(nèi)膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成殘片的形式從下述途徑侵入動脈壁：①內(nèi)皮細胞直接吞飲；②透過內(nèi)皮細胞間隙；③經(jīng)由內(nèi)皮細胞的LDL受體；④通過受損后通透性增加的內(nèi)皮細胞；⑤通過因內(nèi)皮細胞缺失而直接暴露在血流的內(nèi)膜下組織。脂蛋白進到中膜后，堆積在平滑肌細胞間、膠原和彈力纖維上，引起平滑肌細胞增生，平滑肌細胞和來自血液的單核細胞吞噬大量脂質(zhì)成為泡沫細胞；脂蛋白又降解而釋出膽固醇、膽固醇酯、甘油三酯和其他脂質(zhì)，LDL還與動脈壁的蛋白多糖結合產(chǎn)生不溶性沉淀，都能刺激纖維組織增生。所有這些合在一起就形成粥樣斑塊。
脂蛋白中的HDL可將膽固醇送到肝臟分解、抑制細胞攝入LDL和抑制平滑肌細胞的增生，因而被認為有抗動脈粥樣硬化的作用。脂質(zhì)經(jīng)過氧化作用而產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化物，有細胞毒性，損傷細胞膜，促進動脈粥樣硬化的形成。
致突變學說
此學說為EP Benditt和JM Benditt(1973)所提出，認為動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的平滑肌細胞為單克隆性，即由一個突變的SMC產(chǎn)生子代細胞，遷移入內(nèi)膜，分裂增生而形成斑塊，猶如平滑肌瘤一般。此起突變的原因可能是化學致突變物或病毒，其根據(jù)是，若女性的二倍體強胞核中X染色體的任一個基因是雜合子，機體將由兩種不同等位基因型的細胞混合組成（鑲嵌性）。目前以6－磷酸葡萄糖脫氫酶（G-6-PD）作為檢測這兩個等位基因的標記物。G-6-PD有兩上異構體（A及B）。若增生病變來自鑲嵌個體的單個細胞，則這種病變與正常組織含有兩個表型相反，僅含有一個表型的G-6-PD。Benditt等在檢查雜合子黑人婦女的正常主動脈及斑塊中發(fā)現(xiàn)，斑塊由產(chǎn)生一種表型的G-6-PD的SMC組成，而正常動脈壁則由兩種表型的G-6-PD的SMC混合組成。因此認為這些病變是單克隆來源。
損傷應答學說
此說為Ross(1976)所提出，1986年又加以修改，認為動脈粥樣硬化斑塊形成至少有兩個途徑：①各種原因（機械性、LDL、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）引起內(nèi)皮損傷，使之分泌生長因子（growth factor，GF），并吸引單核細胞粘附于內(nèi)皮。單核細胞遷移入內(nèi)皮下間隙，攝取脂質(zhì)，形成脂紋，并釋放血小板源性生長因子（PDGF）樣生長因子。脂紋可直接演變?yōu)槔w維斑塊，或由于內(nèi)皮細胞脫落而引起血小板粘附。這樣，血小板、巨噬細胞及內(nèi)皮細胞均可產(chǎn)生生長因子，刺激中膜SMC增生。增生病灶內(nèi)的SMC也可分泌PDGF樣生長因子。②內(nèi)皮細胞受損，但尚完整，內(nèi)皮細胞更新增加，并產(chǎn)生生長因子，從而刺激中膜SMC遷移進入內(nèi)膜，SMC及受損內(nèi)皮細胞均可產(chǎn)生PDGF樣生長因子，這種相互作用導致纖維斑塊形成，并繼續(xù)發(fā)展。
動脈粥樣硬化的炎癥學說：損傷應答學說實際上也是一種炎癥觀點。近年來，隨著研究工作的不斷深入，動脈粥樣硬化發(fā)生的炎癥學說又重新被強調(diào)。
受體缺失學說
Brown和Goldstein(1973)首先發(fā)現(xiàn)人纖維母細胞有LDL受體。已知，該受體廣泛分布于肝、動脈壁等全身各種組織細胞膜表面。血漿LDL與LDL受體結合后，聚集成簇，被內(nèi)吞入細胞，并與溶酶體融合。在溶酶體酶的作用下，LDL中的apo B100被水解為氨基酸，膽固醇酯被水解為游離膽固醇及脂肪酸，前者通過以下途徑調(diào)節(jié)細胞的膽固醇代謝：①抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的HMG CoA還原酶而抑制細胞本身膽固醇合成；②在轉錄水平上抑制細胞LDL受體蛋白質(zhì)的合成；③激活內(nèi)質(zhì)網(wǎng)脂酰CoA膽固醇脂酰轉移酶（ACAT）活性，使游離膽固醇酯化而儲存于胞漿內(nèi)。LDL被細胞攝取的量取決于細胞膜上受體的多少，若LDL受體數(shù)目過少，則導致細胞從循環(huán)中清除LDL減少，從而使血漿LDL升高。家族性高膽固醇血癥是常染色體顯性遺傳病，患者由于細胞表面LDL受體功能缺陷而導致血漿LDL水平極度升高。患者多在早年發(fā)生冠心病而死亡。
血栓形成和血小板聚集學說
前者認為本病開始于局部凝血機制亢進，動脈內(nèi)膜表面血栓形成，以后血栓被增生的內(nèi)皮細胞所覆蓋而并入動脈壁，血栓中的血小板和白細胞崩解而釋出脂質(zhì)和其他活性物質(zhì)，逐漸形成粥樣斑塊。后者認為本病開始于動脈內(nèi)膜損傷，血小板活化因子（PAF）增多，血小板在該處粘附繼而聚集，隨后發(fā)生纖維蛋白沉積，形成微血栓。血小板聚集后釋出一些活性物質(zhì)。其中血栓烷A2（thromboxane A2，TXA2）能對抗血管壁合成的前列環(huán)素（prostacycline，PGI2）所具有的使血小板解聚和血管擴張的作用，而促進血小板進一步聚集和血管收縮；血小板源生長因子（platelet derived growth factor）可刺激平滑肌的細胞增生、收縮并向內(nèi)膜游移；5-羥色胺和纖維母細胞生長因子（fibroblast growth factor）可刺激纖維母細胞、平滑肌細胞和內(nèi)皮細胞增生，腎上腺素和二磷酸腺苷可促使血小板進一步聚集：第Ⅷ因子使血小板進一步粘附；血小板第4因子（platelet factor4）可使血管收縮；纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）使血栓的溶解受到抑制。這些物質(zhì)使內(nèi)皮細胞進一步損傷，從而導致LDL、纖維蛋白原進入內(nèi)膜和內(nèi)膜下；使單核細胞聚集于內(nèi)膜，發(fā)展成為泡沫細胞；使平滑肌細胞增生，移入內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì)；并使內(nèi)皮細胞增殖。都有利于粥樣硬化的形成。
單克隆學說
亦即單元性繁殖學說。認為動脈粥樣硬化的每一個病灶都來源于一個單一平滑肌細胞的增殖，這個細胞是以后增生成許多細胞的始祖。在一些因子如血小板源生長因子、內(nèi)皮細胞源生長因子、單核細胞源生長因子、LDL，可能還有病毒的作用下不斷增殖并吞噬脂質(zhì)，因而類似于良性腫瘤，并形成動脈粥樣硬化。雖然通過葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）同工酶的測定，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)病變動脈壁纖維斑塊中只含有一種G6PD同工酶，顯示纖維斑塊的單克隆特性。但也有認為病變的單酶表現(xiàn)型并不一定意味著此病變的起源是克隆性的，也有可能來源于含有同一同工酶的多個細胞，然而由于不斷重復的細胞死亡和生長，使測定結果顯示單酶表現(xiàn)型。事實上將粥樣斑塊內(nèi)的平滑肌細胞進行培養(yǎng)，還未顯示出這些細胞會像腫瘤一樣無限增殖。
其他
與發(fā)病有關的其他機理尚有神經(jīng)、內(nèi)分泌的變化，動脈壁基質(zhì)內(nèi)酸性蛋白多糖質(zhì)和量的改變（硫酸皮膚素增多，而硫酸軟骨素A和C減少），動脈壁酶活性的降低等。這些情況可通過影響血管運動、脂質(zhì)代謝、血管壁的合成代謝等而有利于粥樣硬化病變的形成。
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病理解剖
本病主要累及彈力型和肌型動脈，如主動脈、髂動脈、股動脈、冠狀動脈、腎動脈及主動脈其他分支。病變常位于血管分支開口的內(nèi)側，或血管固定于周圍組織的部位，根據(jù)粥樣硬化的病變程度和發(fā)展過程可分為脂紋期、纖維斑塊期和粥樣斑塊期。多數(shù)學者認為，脂紋是病變的最早期變化，為動脈內(nèi)膜表面平坦或稍隆起變厚的斑紋，一般長約1～2mm，常見于兒童甚至嬰兒，此期病變對機體無影響，當致病因素消除后，脂紋可消退。若疾病繼續(xù)，脂紋周圍特別是其表面結締組織增生，即形成突出于內(nèi)膜表面的纖維斑塊，斑塊深層含有脂質(zhì)。纖維斑塊可見于15～20歲以后的青年及中老年，若致病因素去除，纖維斑塊亦有可能逆轉成脂紋，甚至內(nèi)膜可變正常。但若疾病繼續(xù)進展，結締組織增生，深層富含脂質(zhì)的結締組織及SMC壞死，形成粥樣物質(zhì)，表面為結締組織覆蓋，從而形成粥樣斑塊。粥樣斑內(nèi)可能出血，表面可形成潰瘍或血栓，進而血腫機化、鈣化，以致斑塊加大，突向管腔，最終導致管腔狹窄，甚至完全堵塞。粥樣硬化斑塊為不可逆的病變。
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動脈粥樣硬化對機體的影響
主動脈病變雖很嚴重，但因其管徑粗，常不引起血流障礙，盡管內(nèi)膜粗糙，但由于血流急速，不易形成繼發(fā)血栓。病變嚴重處，可形成動脈瘤，偶見動脈瘤破裂發(fā)生致命性大出血。主動脈根部的瘤樣擴張可累及主動脈瓣及瓣環(huán)而引起主動脈瓣膜病。
冠狀動脈易發(fā)生粥樣硬化，可累及一支或多支冠狀動脈，病變可以是局限性或彌漫性。當管腔面積狹窄達50％以上時，能引起心絞痛。管腔突然完全堵塞而側支循環(huán)又不良時，可引起急性心肌梗死。冠狀動脈病變廣泛，長期慢性缺血，營養(yǎng)不良，心肌可發(fā)生萎縮、間質(zhì)增生，稱為心肌硬化，或稱缺血性心肌病，患者可出現(xiàn)充血性心力衰竭。
腦動脈粥樣硬化一般發(fā)生在40歲以后，常繼發(fā)腦血栓形成。不少患者由于形成動脈瘤而引起腦出血。病變嚴重者可發(fā)生腦軟化。
腎動脈粥樣硬化相對較少，病變?nèi)缭谀I動脈開口處，腎缺血可引起腎組織萎縮，間質(zhì)纖維組織增生，嚴重者腎臟明顯縮小，稱動脈粥樣硬化固縮腎，患者出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。
四肢動脈粥樣硬化，常以下肢動脈病變嚴重，由于四肢動脈側支循環(huán)較豐富，一般不引起癥狀。當較大的下肢動脈嚴重狹窄時，可出現(xiàn)間歇性跛行，患者可于行走時感覺腿痛，休息時緩解。
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重要器官的動脈粥樣硬化
主動脈粥樣硬化
主動脈粥樣硬化
病變多發(fā)生于主動脈后壁和其分支開口處。腹主動脈病變最嚴重，其次是降主動脈和主動脈弓，再次是升主動脈。病變嚴重者，斑塊破裂，形成粥瘤性潰瘍，其表面可有附壁血栓形成。有的病例因中膜SMC萎縮，彈力板斷裂，局部管壁變薄弱，在血壓的作用下管壁向外膨出而形成主動脈瘤。這種動脈瘤主要見于腹主動脈。偶見動脈瘤破裂，發(fā)生致命性大出血。有時可發(fā)生夾層動脈瘤。有的病例主動脈根部內(nèi)膜病變嚴重，累及主動脈瓣，使瓣膜增厚、變硬，甚至鈣化，形成主動脈瓣膜病。
冠狀動脈粥樣硬化
冠狀動脈粥樣斑塊并發(fā)血栓形成
好發(fā)部位：據(jù)我國6352例尸檢統(tǒng)計，病變的總檢出率、狹窄檢出率和平均級別均以前降支最高，其余依次為右主干、左主干或左旋支、后降支。性別差異：20～50歲病變檢出率，男性顯著高于女性；60歲以后男女無明顯差異。
病變特點：粥樣硬化斑塊的分布多在近側段，且在分支口處較重；早期，斑塊分散，呈節(jié)段性分布，隨著疾病的進展，相鄰的斑塊可互相融合。在橫切面上斑塊多呈新月形，管腔呈不同程度的狹窄。有時可并發(fā)血栓形成，使管腔完全阻塞。根據(jù)斑塊引起管腔狹窄的程度可將其分為4級：Ⅰ級，管腔狹窄在25％以下；Ⅱ級，狹窄在26％～50％；Ⅲ級，狹窄51％～75％；Ⅳ級，管腔狹窄在76％以上。
腦動脈粥樣硬化
腦底動脈Willis環(huán)及其分支粥樣硬化
本病時由于腦動脈管腔狹窄，腦組織因長期供血不足而發(fā)生萎縮。大腦皮質(zhì)變薄，腦回變窄，腦溝變寬、加深，重量減輕。嚴重者常有智力減退，甚至癡呆。
嚴重的腦動脈粥樣硬化使管腔高度狹窄，常繼發(fā)血栓形成而導致管腔阻塞，腦組織缺血而發(fā)生梗死（腦軟化）。腦軟化多見于顳葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆狀核和丘腦等部位。鏡檢下，腦軟化灶早期，組織變疏松，神經(jīng)細胞變性、壞死，數(shù)量減少，周圍有少量炎性細胞浸潤。由小膠質(zhì)細胞轉變來的巨噬細胞攝取壞死組織崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)，使胞體增大，胞漿呈泡沫狀。小軟化灶可被吸收，由膠質(zhì)細胞增生修復。較大的軟化灶周圍由增生的膠質(zhì)纖維和膠原纖維圍繞，壞死組織液化吸收形成囊腔。嚴重腦梗死可引起病人失語、偏癱，甚至死亡。發(fā)生在延髓的軟化灶可引起呼吸、循環(huán)中樞麻痹。腦動脈粥樣硬化病變可形成小動脈瘤，當血壓突然升高時可破裂出血。
腎動脈粥樣硬化
據(jù)統(tǒng)計，80％腎動脈粥樣硬化性狹窄見于腎動脈開口處或主干近側端，多為偏心的纖維斑塊。嚴重者可導致腎動脈高度狹窄，甚或因并發(fā)血栓形成而完全阻塞。前者引起腎血管性高血壓，后者引起受累動脈供血區(qū)域的梗死，梗死灶機化后形成較大塊的凹陷瘢痕。多個瘢痕使腎縮小，稱為動脈粥樣硬化性固縮腎。
右足趾壞疽
四肢動脈粥樣硬化
下肢動脈粥樣硬化較上肢為常見，且較嚴重。股淺動脈在內(nèi)收肌腱裂孔水平處最常發(fā)生阻塞，可能是由于動脈在該處易受大內(nèi)收肌硬的腱弓反復機械作用所致。四肢動脈吻合支較豐富，較小的動脈管腔逐漸狹窄以至閉塞時，一般不發(fā)生嚴重后果。當較大動脈管腔明顯狹窄時，可因肢體缺血在行走時出現(xiàn)跛行癥狀。當動脈管腔嚴重狹窄，繼發(fā)血栓形成而側支循環(huán)又不能代償時，可發(fā)生供血局部的缺血性壞死（梗死），甚至發(fā)展為壞疽。
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臨床表現(xiàn)
本病發(fā)展過程，可分為四期
1.無癥狀期或隱匿期 其過程長短不一，包括從較早的病理變化開始，直到動脈粥樣硬化已經(jīng)形成，但尚無器官或組織受累的臨床表現(xiàn)。
2.缺血期 癥狀由于血管狹窄、器官缺血而產(chǎn)生。
3.壞死期 由于血管內(nèi)血栓形成或管腔閉塞而產(chǎn)生器官組織壞死的癥狀。
4.硬化期 長期缺血，器官組織硬化（纖維化）和萎縮而引起癥狀。
不少病人不經(jīng)過壞死期而進入硬化期，而在硬化期的病人也可重新發(fā)生缺血期的表現(xiàn)。
按受累動脈部位的不同，本病有下列類別：①主動脈及其主要分枝粥樣硬化；②冠狀動脈粥樣硬化；③腦動脈粥樣硬化；④腎動脈粥樣硬化；⑤腸系膜動脈粥樣硬化；⑥四肢動脈粥樣硬化等。
臨床表現(xiàn)主要是有關器官受累后出現(xiàn)的病象。
1.一般表現(xiàn) 腦力與體力衰退，觸診體表動脈如顳動脈、橈動脈、肱動脈等可發(fā)現(xiàn)變寬、變長、紆曲和變硬。
2.主動脈粥樣硬化 大多數(shù)無特異性癥狀。叩診時可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動脈濁音區(qū)增寬；主動脈瓣區(qū)第二心音亢進而帶金屬音調(diào)，并有收縮期雜音。收縮期血壓升高，脈壓增寬，橈動脈觸診可類似促脈。X線檢查可見主動脈結向左上方凸出，主動脈擴張與扭曲，有時可見片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影。
主動脈粥樣硬化還可形成主動脈瘤，以發(fā)生在腎動脈開口以下的腹主動脈處為最多見，其次是主動脈弓和降主動脈。腹主動脈瘤多因體檢時查見腹部有搏動性塊腫而發(fā)現(xiàn)，腹壁上相應部位可聽到雜音，股動脈搏動可減弱。胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹、氣管移位或阻塞、上腔靜脈和肺動脈受壓等表現(xiàn)。X線檢查可見主動脈的相應部位增大；主動脈造影可顯示出梭形或囊樣的動脈瘤。二維超聲顯像、電腦化X線斷層顯像、磁共振斷層顯像可顯示瘤樣主動脈擴張。主動脈瘤一旦破裂，可迅速致命。動脈粥樣硬化也可形成夾層動脈瘤，但較少見。
3.冠狀動脈粥樣硬化 可引起心絞痛、心肌梗塞以及心肌纖維化等，將在下節(jié)詳述。
4.腦動脈粥樣硬化 腦缺血可引起眩暈、頭痛與昏厥等癥狀。腦動脈血栓形成或破裂出血時引起腦血管意外，有頭痛、眩暈、嘔吐、意識突然喪失、肢體、癱瘓、偏盲或失語等表現(xiàn)。腦萎縮時引起癡呆，有精神變態(tài)，行動失常，智力及記憶力減退以至性格完全變化等癥狀。
5.腎動脈粥樣硬化 臨床上并不多見，可引起頑固性高血壓，年在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者，應考慮本病的可能。如有腎動脈血栓形成，可引起腎區(qū)疼痛、尿閉以及發(fā)熱等。
6.腸系膜動脈粥樣硬化 可能引起消化不良、腸道張力減低、便秘與腹痛等癥狀。血栓形成時，有劇烈腹痛、腹脹和發(fā)熱。腸壁壞死時，可引起便血、麻痹性腸梗阻以及休克等癥狀。
7.四肢動脈粥樣硬化 以下肢較為多見尤其是腿部動脈，由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行，即行走時發(fā)生腓腸肌麻木、疼痛以至痙攣，休息后消失，再走時又出現(xiàn)；嚴重者可有持續(xù)性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。動脈管腔如完全閉塞時可產(chǎn)生壞疽。
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鑒別診斷
主動脈粥樣硬化引起的主動脈變化和主動脈瘤，須與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤以及縱隔腫瘤相鑒別；冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗塞，須與其他冠狀動脈病變所引起者相鑒別；心肌纖維化須與其他心臟病特別是心肌病相鑒別；腦動脈粥樣硬化所引起的腦血管意外，需與其他原因引起的腦血管意外相鑒別；腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓，須與其他原因的高血壓相鑒別；腎動脈血栓形成須與腎結石相鑒別；四肢動脈粥樣硬化所產(chǎn)生的癥狀，須與其他病因的動脈病變所引起者相鑒別。
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預后
本病預后隨病變部位、程度、血管狹窄發(fā)展速度、受累器官受損情況和有無并發(fā)癥而不同。腦、心、腎的動脈病變而發(fā)生腦血管意外、心肌梗塞或腎功能衰竭者，預后不佳。
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治療措施
首先應積極預防動脈粥樣硬化的發(fā)生（一級預防）。如已發(fā)生，應積極治療，防止病變發(fā)展并爭取其逆轉（二級預防）。已發(fā)生并發(fā)癥者，及時治療，防止其惡化，延長病人壽命（三級預防）。
一般防治措施
1.發(fā)揮病人的主觀能動性配合治療 已有客觀證據(jù)表明：本病經(jīng)防治病情可以控制，病變可能部分消退，病人可維持一定的生活和工作能力，病變本身又可以促使動脈側枝循環(huán)的形成，使病情得到改善。因此說服病人耐心接受長期的防治措施至關重要。
2.合理的膳食
⑴膳食總熱量勿過高，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應預防發(fā)胖。正常體重的簡單計算法為：身高（cm數(shù)）減110=體重（kg數(shù)），可資參考。
⑵超過正常標準體重者，應減少每日進食的總熱量，食用低脂（脂肪攝入量不超過總熱量的30%，其中動物性脂肪不超過10%）、低膽固醇（每日不超過500mg）膳食，并限制蔗糖和含糖食物的攝入。
?、悄赀^40歲者即使血脂不增高，應避免經(jīng)常食用過多的動物性脂肪和含飽和脂肪酸的植物油，如：肥肉、豬油、骨髓、奶油及其制品、椰子油、可可油等；避免多食含膽固醇較高的食物，如：肝、腦、腎、肺等內(nèi)臟，魷魚，牡蠣，墨魚，魚子，蝦子，蟹黃，蛋黃等。若血脂持續(xù)增高，應食用低膽固醇、低動物性脂肪食物，如：各種瘦肉，雞、鴨、魚肉，蛋白，豆制品等。
?、纫汛_診有冠狀動脈粥樣硬化者，嚴禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗塞。合并有高血壓或心力衰竭者，應同時限制食鹽和含鈉食物。
?、商岢嬍城宓?，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類及其制品）的食物。在可能條件下，盡量以豆油、菜油、麻油、玉米油、茶油、米糠油等為食用油。
3.適當?shù)捏w力勞動和體育活動 參加一定的體力勞動和體育活動，對預防肥胖、鍛煉循環(huán)系統(tǒng)的功能和調(diào)整血脂代謝均有禆益，是預防本病的一項積極措施。體力活動應根據(jù)原來身體情況、原來體力活動習慣和心臟功能狀態(tài)來規(guī)定，以不過多增加心臟負擔和不引起不適感覺為原則。體育活動可循序漸進，不宜勉強作劇烈活動，對老年人提倡散步（每日1小時，分次進行），做保健體操，打太極拳等。
4.合理安排工作和生活 生活要有規(guī)律，保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動，注意勞逸結合，保證充分睡眠。
5.提倡不吸煙，不飲烈性酒或大量飲酒（少量飲低濃度酒則有提高血HDL的作用）。
6.積極治療與本病有關的疾病，如高血壓、脂肪癥、高脂血癥、痛風、糖尿病、肝病、腎病綜合征和有關的內(nèi)分泌病等。
有人認為，本病的預防措施應從兒童期開始，即兒童也不宜進食高膽固醇、高動脈性脂肪的飲食，亦宜避免飲食過量，防止發(fā)胖。
藥物治療
1.擴張血管藥物 解除血管運動障礙，可用血管擴張劑（參閱“心絞痛”和“閉塞性動脈硬化”）。
2.調(diào)整血脂藥物 血脂增高的病人，經(jīng)上述飲食調(diào)節(jié)和注意進行體力活動后，仍高于正常，總膽固醇＞5.2mmol/L (200mg/dL）、低密度脂蛋白膽固醇＞3.4mmol/L (130mg/dL)、甘油三酯＞1.24mmol/L 9110mg/dL)者，可根據(jù)情況選用下列降血脂藥物：
?、艃H降低血膽固醇的藥物
1）膽酸螯合樹脂（bile acid sequestering resin）：為陰離子交換樹脂，服后吸附腸內(nèi)膽酸，阻斷膽酸的腸肝循環(huán)，加速肝中膽固醇分解為膽酸，與腸內(nèi)膽酸一起排出體外而使血膽固醇下降?？捎每紒硐┌罚╟holestyramine）3次/d，每次4～5g；考來替泊（colestipol）3～4次/d，每次4～5g；降膽葡胺（sephadex,DEAE）3～4次/d，每次4g。易發(fā)生便秘等胃腸道反應，并影響脂溶性維生素的吸收，病人不易耐受。新制劑為微粒型，作用快而副作用少。
2）普羅布可（probucol）：阻礙肝臟中膽固醇乙酸酯生物合成階段，而降低血膽固醇和LDL，但也降低血HDL。2次/d，每次500mg。副作用有胃腸道反應、頭痛、眩暈等。
3）新霉素（neomycin）：口服可增進膽鹽從糞便排出，減少膽固醇的吸收，降低血膽固醇和LDL。2g/d睡前服。副作用有惡心、腹痛、腹瀉，可能損害聽力和腎功能。
⑵主要降低血膽固醇，也降低血甘油三酯的藥物
1）他汀（statin）類：為3羥3甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（HMG-GoA reductase inhibitor）能抑制膽固醇的合成，加速LDL的廓清，使血膽固醇和LDL下降，也可使血甘油三酯和VLDL下降，而HDL和載脂蛋白AⅡ增高，是一類新的制劑。可用洛伐他?。╨ovastatin）20mg 1～2次/d，普伐他?。╬ravastatin）20mg1～2次/d，辛伐他?。╯imvastatin）10～40mg 1～2次/d，氟伐他汀（fluvastatin）20～40mg 1次/d。副作用有肌痛、胃腸道癥狀、失眠、皮疹和轉氨酶增高等。
2）彈性酶（elastase）：為一種易溶解的彈性蛋白，能阻止膽固醇的合成和促進膽固醇轉化為膽酸，從而降低血膽固醇。3次/d，每次300u。作用較弱但副作用少。
⑶主要降低血甘油三酯，也降低血膽固醇的藥物。
1）貝特（fibrate）類：最早用氯貝特（clofibrate）3～4次/d，每次0.5g，其降血甘油三酯的作用強于降膽固醇，并使HDL增高，且有減少組織膽固醇沉積、降低血小板粘附性、增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度，從而有抑制血凝的作用；與抗凝劑合用時，要注意重新調(diào)整抗凝劑的劑量。少數(shù)病人有胃腸道反應、皮膚發(fā)癢和蕁麻疹，以及一時性血清轉氨酶增高和腎功能改變，宜定期檢查肝、腎功能。長期應用膽石癥發(fā)病率增高。現(xiàn)已為同類新制劑所取代，如非諾貝特（fenofibrate）3次d，每次100mg，益多酯（etofylline clofibrate）2～3次/d，每次250mg，吉非羅齊（gemfibrozil）2次/d，每次600mg，苯扎貝特（bezafibrate）3次/d，每次200mg。環(huán)丙貝特（ciprofibrate）一次/d，每次50～100mg等。
2）煙酸（nicotinic acid）類：抑制肝臟合成VLDL而降低血甘油三酯、膽固醇和LDL并增高HDL，還擴張周圍血管。飯后服，每次劑量由0.1g逐漸增到最大1.0g。副作用有皮膚潮紅、發(fā)癢、胃部不適等，長期應用要注意肝功能。副作用較少的煙酸衍化物常用的有煙酸肌醇酯（inosital hexanicotinate），3次/d，每次0.4～0.6g；煙酸生育酚酯（dl-α-tocopherol nicotinate），3次/d，每次100～300mg；阿西英司（acipimox），3次/d，每次0.25g等。
3）不飽和脂肪酸（unsaturated fatty acid）：魚油含有大量的n-3不飽和脂肪酸；廿二碳六稀酸（docosahexaenoic acid,DHA）；植物油含有較多n-6不飽和脂肪酸：亞油酸（linoleic acid）。它們可抑制脂質(zhì)在小腸的吸收和膽汁酸的再吸收，可能抑制肝臟脂質(zhì)和脂蛋白合成，促進膽固醇從糞便中排出。有降低血甘油三酯、VLDL、膽固醇、LDL和增高HDL的作用，尚可抑制血小板功能、減少血栓形成?？捎煤ｔ~油制劑2次/d，每次5～10g；多烯康丸3次/d，每次1.8g；亞油酸丸，3次/d，每次300mg。其他尚有月見草油、橡膠種子油等。然而不飽和脂肪酸極易氧化形成致動脈粥樣硬化物質(zhì)，并有胃腸道反應，因此宜慎用。
4）泛硫乙胺（pantethine）：為輔酶A分子的組成部分，能促進血脂的正常代謝，降低血甘油三酯、膽固醇和升高HDL。3次/d，每次200mg。副作用少但作用也較弱。
⑷其他藥物：右旋糖酐硫酸酯（dextran sulfate）、谷固醇（β-sitosterol）、藻酸雙酯鈉、維生素C、維生素B6等也曾作為調(diào)整血脂藥物應用。
⑸中草藥：澤瀉、首烏、大麥須根、茶樹根、水飛薊、山楂、麥芽、桑寄生、虎杖、參三七、葛根、黃精、決明子、靈芝、玉竹、蒲黃、大蒜、冬蟲夏草、絞股蘭等，均曾報告有降血脂作用。
調(diào)整血脂藥物多需長期服用，應注意掌握好用藥劑量和副作用。正是由于其不良的副作用，使以入學用的降血脂藥物雌激素和右旋甲狀腺素被淘汰。
3.抗血小板藥物 抗血小板聚集和粘附和藥物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病變和病情的發(fā)展，可用于心肌梗塞后預防復發(fā)和預防腦動脈血栓栓塞：①阿司匹林0.3g/d或用更小的劑量50mg/d，通過抑制TXA2的生成而較少影響PGI2的產(chǎn)生而起作用。②雙嘧達莫（dipyridamole,persantin）50mg3次/d，可使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增高，延長血小板的壽命，可減半量與阿司匹林合用。③苯磺唑酮（sulfinpyrazone）0.2g 3次/d，作用與阿司匹林類似，有報告認為可能防止冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死。④噻氯匹啶（ticlopidine）250mg，2次/d，作用與潘生丁相同，同時也有類似氯貝特能穩(wěn)定血小板膜的作用。⑤芬氟咪唑（fenflumizole）為咪唑類衍生物，TXA2合成酶抑制劑，50mg 2次/d。
4.其他尚有一些蛋白多糖制劑如硫酸軟骨素A和C（1.5g 3次/d）、冠心舒（20mg 3次/d）等，通過調(diào)整動脈壁的蛋白多糖結構而起治療作用。
手術治療
包括對狹窄或閉塞血管，特別是冠狀動脈、主動脈、腎動脈和四肢動脈施行再通、重建或旁路移植等外科手術，也可用帶氣囊心導管進行的經(jīng)腔血管改形術、經(jīng)腔激光再通、經(jīng)腔粥樣硬化斑塊旋切或旋磨、經(jīng)腔血管改形術后放置支架等介入性治療。此外，對藥物治療無效的高膽固醇血癥，國外有施行回腸旁路手術或血漿交換法治療，但費用昂貴或兼有后遺癥。
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防治
應從青少年時期開始，針對與發(fā)病有關的風險因子，一方面積極預防其發(fā)生；另一方面對已發(fā)生粥樣硬化者，力爭逆轉或阻止病變進展。
1.合理的膳食。除家族性高脂血癥外，合理的膳食對預防或降低血脂均有療效。膳食的總熱量勿過高，熱量過高，超過機體需要，則可導致肥胖。一般來說，要避免過多食用動物性脂肪及含膽固醇或熱量高的食品，如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃、奶油、無鱗的魚類、巧克力等，而且要限制碳水化合物入量，包括米、面、糖類制品、淀粉等。攝入過多，在體內(nèi)可轉變成脂肪而存積于組織內(nèi)，或造成高脂血癥。應提倡經(jīng)常食用蔬菜、瓜果、豆類食品。食油應選用豆油、菜子油、玉米油、麻油等含大量不飽和脂肪酸的植物油，這樣可促進膽固醇代謝，降低血膽固醇含量。
2.戒煙是防治動脈粥樣硬化的重要措施。還要防止過量飲酒，特別是烈性酒類。經(jīng)常飲用淡茶對預防動脈粥樣硬化有幫助。
3.避免過度精神緊張，經(jīng)常保持精神愉快。特別是中老年患者應妥善安排工作。
4.堅持有規(guī)律的體育鍛煉。體力活動有助于降低血壓，降血脂，增強纖維蛋白溶解，增進血液循環(huán)，減少血栓形成，對肥胖者尚可減輕體重，但已有冠心病者，其體力活動應量力而行。
5.治療高血壓、糖尿病、甲狀腺功能低下、腎病綜合征等易致動脈粥樣硬化的疾病。
6.降血脂藥物。降低已增高的血脂和減少脂質(zhì)產(chǎn)生。目前尚無理想的降血脂藥物，常用的有煙酸和煙酸肌醇酯可降低VLDL和LDL濃度，提高HDL水平，但因有副作用而不能大劑量應用，從而影響療效。安妥明（冠心平）能顯著降低VLDL及甘油三酯含量，還可抑制血小板聚集。由于副作用較嚴重，長期服用不易耐受。消膽胺是陰離子交換樹脂，在腸道不被吸收，并可與膽酸絡合，膽酸重吸收隨之減少，促使膽固醇轉變?yōu)槟懰?，從而可降低血漿膽固醇含量。亞油酸丸、脈通、益壽寧系不飽和脂肪酸，可促進膽固醇代謝，因而可降低膽固醇含量。二甲苯氧戊酸（又名諾衡）是一有效降血脂藥，可降低膽固醇及甘油三酯，升高 HDL。其作用機制尚不太清楚。副作用少。其余降血脂藥物的應用。
7.抑制血小板聚集的藥物。阿司匹林單用或和潘生丁合用，可防止血小板聚集，預防血栓形成。
8.介入性治療及外科治療。動脈搭橋術和動脈成形術已被廣泛用來治療動脈粥樣硬化病變，適用于四肢動脈、腎動脈、冠狀動脈嚴重狹窄的患者，經(jīng)手術治療，患者臟器缺血的癥狀可明顯緩解。
激光血管成形術也為介入性治療的一種，為近年來用激光蒸化動脈粥樣硬化斑塊的一項新技術。將特制的光導纖維導管送入動脈粥樣斑塊處，然后將激光能量輸入病變處，短時間內(nèi)粥樣斑塊即被蒸化，而使狹窄的管腔再通。由于激光可損傷動脈壁，動脈穿孔率還較高，故目前該項技術仍在不斷改進。
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