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付某，男，18歲，農(nóng)，2005年4月29日初診。 深度黃疸，肝區(qū)疼痛一個(gè)月。 兩個(gè)月前開始腹瀉、腹鳴、腹痛、納差，于當(dāng)?shù)刂委煟Y略減而遇冷復(fù)作。如此反復(fù)不斷，遷延至一個(gè)月前出現(xiàn)黃疸，肝區(qū)疼痛，并逐漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中西醫(yī)治療不效，遂轉(zhuǎn)診于余。 肝功：總膽紅素350.7umol/L、直接膽紅素214.0umol/L、間接膽紅素136.7umol/L、球蛋白41.1g/L、白球蛋白比0.9、谷丙轉(zhuǎn)氨酶685.3U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶546.4U/L，B超：肝大，脾大，腹腔中量積液。 刻診：雙目及全身極重黃疸，面深黃無華，神疲懶語，肝區(qū)疼痛，腹時(shí)痛，腹脹，嘔，納呆，大便稀，溲深黃。 脈弦緩，舌苔薄黃。 辨證論治 學(xué)生甲：本病黃疸指數(shù)，轉(zhuǎn)氨酶等都高出正常值之10余倍，其面目深黃之可怕，令在場(chǎng)之所有患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)躲避。所幸者病僅一月，面不甚晦黯，應(yīng)當(dāng)屬陽黃范圍，或可救治。 老師：此黃之甚，確為我從醫(yī)數(shù)十年所罕見。而黃疸分類歷來繁雜，《諸病源候論》將之分為28候，《圣濟(jì)總錄》又分為九疸36黃，并都將黃疸之危重證候稱為“急黃”，而“急黃”每可“命在頃刻”，足見黃疸有時(shí)可威脅生命。 本例肝功損害明顯，并有腹水形成，雖非急黃，而其證重篤。然《素問·五臟生成篇》曰：“色見黃如枳實(shí)者死……黃如蟹腹者生?！彼业氖瞧潼S尚有生澤，而未見酶黯敗色，脈象亦未現(xiàn)危惡征象，當(dāng)屬可圖。 診為黃疸。 暫擬小柴胡湯合茵陳蒿湯，小陷胸湯二劑。 5月1日二診，癥狀同前，全身情況無任何改善。 改用血府逐瘀湯加味： 歸尾12g 生地15g 柴胡10g 川芎10g 川牛膝10g 桃仁10g 紅花10g 枳殼10g 赤芍12g 桔梗10g 水蛭10g 海金沙30g 雞內(nèi)金12g 茵陳15g 大黃10g 梔子10g 6劑，水煎，日服1劑。 仍配以清開靈，能量合劑靜脈滴注（此前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直在用）。 5月8日三診，黃疸大退，肝區(qū)及腹部疼痛全止，精神轉(zhuǎn)好，食欲增。上方去大黃，梔子，加炒白術(shù)12g、炙草10g。 停用清開靈及能量合劑。 5月23日，服完上方10劑，黃疸基本退凈，除神疲外已無不適。今日查總膽紅素55.1umol/L、直接膽紅素25.2umol/L、間接膽紅素29.9umol/L、轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常值，B超：肝稍大，脾大，腹水消失。 改用柴芍六君子湯加靈芝、虎杖、板蘭根。10劑，每日1劑，以作善后調(diào)理。 6月14日復(fù)查肝功，全部恢復(fù)正常，B超：脾大，余無陽性發(fā)現(xiàn)。續(xù)5月23日方7劑，以鞏固療效。 病名 主癥 辨證 治法 選方 黃疸 黃疸 腹痛 氣滯血瘀 濕熱蘊(yùn)毒 活血化瘀 利濕除毒 血府逐瘀湯加味 思辨解惑 學(xué)生乙：《金匱要略》云：“諸黃腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”說明柴胡湯可療黃疸。而病者又有嘔和腹痛癥狀，正合條文證治精神，因此用小柴胡湯配合公認(rèn)治陽黃的特效方茵陳蒿湯治療該證，應(yīng)該是既合于經(jīng)文，又符于理法的。而為何連用兩日竟了無寸效呢？ 老師：這正是我初診時(shí)的思路。而仔細(xì)觀察用藥兩天來的情況，發(fā)現(xiàn)有誤。這首先是因?yàn)椤安窈鷾莎燑S疸”的認(rèn)識(shí)是曲解了條文精神，因而是欠準(zhǔn)確的?！爸T黃”，指不同類型的黃疸，“腹痛而嘔”，乃言并見有少陽諸證，意即黃疸發(fā)病過程中如見少陽證候，當(dāng)使用柴胡湯，而非柴胡湯可療黃疸。這一點(diǎn)尤在涇在《金匱要略心典》中言之甚確。他說：“腹痛而嘔，病在少陽，脾胃病者木邪易張也。故以小柴胡湯而散邪氣、止痛嘔，亦非小柴胡湯能治諸黃也?！?/span> 學(xué)生丙：本案從病程到癥狀看，均屬陽黃。而茵陳蒿湯系仲景為證屬陽黃之谷疸所設(shè)的一首名方，因其所針對(duì)的是初始于脾胃運(yùn)化失常，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，甚之于脾胃升降失調(diào)，濕熱交蒸之病機(jī)，而此病機(jī)即一般陽黃的病機(jī)，故為后世治陽黃所普遍采用。該患縱然用小柴胡 湯已偏離病所，而用本方則當(dāng)屬對(duì)證，為何仍無一分好轉(zhuǎn)呢？ 老師：這首先是陽黃的病機(jī)非止于“濕熱交蒸”一端，因而茵陳蒿湯不能通治。另外這種常規(guī)治法，患者在來診前一個(gè)月的治療過程中前醫(yī)必已屢加應(yīng)用，故望其單獨(dú)取效本來就是不可能的。而當(dāng)時(shí)寄希望于小柴胡湯，用茵陳蒿湯僅冀其起協(xié)同配合作用。小柴胡既已偏離病所，其無效則已是必然的了。 學(xué)生甲：三診時(shí)改用血府逐瘀湯加味，６劑即黃疸大退，嘔痛全止，僅歷20余日治療，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，腹水消失。足見疸之從瘀論治，真乃出奇制勝之法也。然王清任立血府逐瘀湯時(shí)，所開列的19項(xiàng)適用癥中并不包括黃疸，而即使專論黃疸治法之《金匱要略·黃疸病》篇，亦無從瘀論治之條文。后世如《傷寒全生集》等雖偶有“蓄血發(fā)黃”之稱，但僅指太陽病之蓄血證。因而欲求從瘀治黃之真諦，并進(jìn)一步將之作為治黃之一大法門加以確立，還需深究黃疸病成之一些“另類”機(jī)理。是這樣嗎？ 老師：是的。否則不成了法離乎經(jīng)典，方離乎原著的無根之舉嗎？ 人們常強(qiáng)調(diào)，學(xué)仲景著作要在“有字處效其用，無字處會(huì)其神”。此誠(chéng)千古不磨之論。而另一個(gè)淺而顯之的問題，卻似乎有些被忽視，那就是對(duì)個(gè)別關(guān)鍵字深刻內(nèi)涵的發(fā)掘，我想姑且將其稱之謂“解字時(shí)刨其根”。本例的成功辨治即得益于此。《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇開宗明義第一條，仲景對(duì)黃疸發(fā)病機(jī)制即作了這樣的概括：“寸口脈浮而緩，浮則為風(fēng)，緩則為痹，痹非中風(fēng)。四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行?！碧谱诤Ｗプ≌撝械囊粋€(gè)“瘀”字，認(rèn)識(shí)到黃疸的一個(gè)重要成因?yàn)椤梆觥?，故他在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中說：“瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見黃發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀?！睘檎f明黃因于瘀的道理，他特別舉“小便黃赤短澀而不發(fā)黃者多矣”，以證明縱然熱重而邪不犯血者則不發(fā)黃。在研究了仲景本條的一個(gè)“瘀”字后，他將黃疸的病機(jī)概括為“脾為大陰濕土，土統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕郁遏，乃發(fā)為黃。”而余據(jù)此認(rèn)識(shí)到，瘀為血病，黃因瘀發(fā)，因而黃之愈深則瘀必愈甚。而瘀甚之證，唯宜逐之。此先賢唐宗海讀經(jīng)典解一字而“刨”出的“根”，亦余研先賢之理復(fù)琢其用而得之一法也。 學(xué)生丙：“琢其用”大概就是在黃由瘀起理論認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，琢磨研究具體遣方用藥之謂吧。然而，活血化瘀為臨床治療之一大法，其藥甚多，其方甚眾，為何獨(dú)推血府逐瘀湯呢？ 老師：該方是王清任在其所著《醫(yī)林改錯(cuò)》中所出治瘀血諸方的代表方，也是其所列應(yīng)用范圍最廣的一個(gè)方。 雖然王清任將血府逐瘀湯的“血府”定位為膈膜以上，其所列該方主癥亦多為膈膜以上疾患。而我對(duì)本方卻有一些新的領(lǐng)悟。 首先是方名，所謂“血府”，《素問·脈要精微論》明確告知，“脈者，血至府也?！泵}既為血之府，而人體臟腑、四肢、皮毛、骨肉，無處不有脈之循行，則“血府”病涉非止于某部。因而，該方也必可治療人體由于某種因素致瘀，復(fù)由瘀而導(dǎo)致的多種疾病。 第二，王氏以“逐瘀”冠名的近十首方劑中，唯此方配伍特別。即由調(diào)氣之代表方四逆散和活血之代表方桃紅四物湯兩方為基礎(chǔ)構(gòu)建(其余諸方均于活血化瘀藥中對(duì)癥配以溫通、宣散等藥)，該方既從氣血根本著手，則其立方主旨即非囿限于局部，而可通治全身因瘀而致的（包括重癥黃疸）的多種疾病。 學(xué)生乙：那么，王清任何不將本方直接命名為“膈上”逐瘀湯呢？ 老師：這其實(shí)正是我要說的第三點(diǎn)領(lǐng)悟。王氏是一個(gè)重形質(zhì)的醫(yī)家，他在力求弄請(qǐng)臟腑器官形質(zhì)的基礎(chǔ)上，將人體粗略從頭面、膈上、膈下、少腹、身軀等分段論治。分別設(shè)通竅活血湯、血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯、少腹逐瘀湯和身痛逐瘀湯以治。而諸方皆以部位命名，唯將本該以“膈上”逐瘀湯命名的一個(gè)方劑，改作了血府逐瘀湯。這個(gè)特殊的命名，反映了王清任的潛意：該方同只作用于某特定部位的其他諸方是有區(qū)別的。 在對(duì)重癥黃疸病機(jī)前述認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，我對(duì)血府逐瘀湯作了這種解讀，進(jìn)而對(duì)所有活血化瘀方劑進(jìn)行研究后認(rèn)為，數(shù)該方對(duì)氣機(jī)被遏，邪陷血分，瘀阻脈道為病機(jī)的重癥黃疸最具針對(duì)性。 學(xué)生丙：“這例病人的治驗(yàn)，體現(xiàn)了老師上述辨治思想。但重癥黃疸之病因非止一端。本例的成功也還難以排除偶然性。該方臨床使用時(shí)，其療效總體水平究竟怎樣呢？ 老師：有兩點(diǎn)是可以肯定的：該方對(duì)重癥黃疸的黃疸消退率是很高的；對(duì)不同疾病所致的重癥黃疸均是有效的。關(guān)于這點(diǎn)，我在漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐中有大量驗(yàn)案可以證明。 1984年一肖姓男子，患乙肝重度黃疸住某醫(yī)院２月余，黃勢(shì)不減，邀余會(huì)診。查病歷已遍用茵陳蒿湯，茵陳五苓散，大柴胡湯、犀角散等方，暗思諸方已對(duì)應(yīng)多種病機(jī)，既無效，則必有病機(jī)辨析差誤，而誤在何處呢？正苦無良策之時(shí)，猛想起該病既關(guān)乎血，而血府逐瘀湯為治瘀血證應(yīng)用范圍最廣之方，何不一試。乃原方投用，不料服完３劑，黃即大退。守方服用30余劑，黃疸退凈，臨床癥狀完全消失。1994年2月24日，一羅姓男子被人架扶來診室。云一年前于某三乙綜合醫(yī)院行肝腸吻合術(shù)。半月前突然高燒寒顫，黃疸，復(fù)入該院。診為肝腸吻合術(shù)后逆行感染，慢性胰腺炎，膽管炎（慢性急發(fā)），經(jīng)治燒退而黃不僅不退，更漸加深。來診時(shí)皮膚及雙目深黃，腹脹，尿少，口不知味，不斷口吐涎痰，倦極懶言。脈濡，舌質(zhì)黯，舌底烏黑，苔黃厚少津。因有肖案等多例治療經(jīng)驗(yàn)，故徑投該方加味。一周后黃疸大退，納谷香，行動(dòng)敏捷而自行來診，故血府逐瘀湯治重癥黃疸的用法余在歷經(jīng)多年臨床實(shí)踐后得以確立。此后又以本方治療多例已被確診的胰頭癌、膽管癌、肝癌等黃疸深重者，亦均獲顯著退黃效果。 學(xué)生乙：這樣看來，似乎可以將血府逐瘀湯作為退黃第一方推出，以為重癥黃疸治療提供一件重型武器。 老師：“推出”這個(gè)提法好，因?yàn)樗^“推出”，即在于要人注意和重視。從這個(gè)意義上講，說它是退黃第一方或許是可以的。但正如任何其他方一樣，都有自己的適應(yīng)范圍，斷不可因其退瘀黃的特效性而以之取代其他退黃諸方。該方所適用的是黃疸深重者。只要黃疸特深，無論病程久暫，亦不論系肝炎、肝硬化、肝癌、胰頭癌、膽管癌或肝腸吻合術(shù)后感染等，均可以它為主，酌情配合其他方藥應(yīng)用。 故余不計(jì)毀譽(yù)評(píng)說，放膽倡言：重癥黃疸，當(dāng)從瘀治，而治瘀黃之特效方乃血府逐瘀湯。 至于一般輕中度黃疸，則不可使用，用之有“藥過病所”之弊。病輕藥重，非僅不能奏效，且有害正之虞，所謂過猶不及也。 |
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