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陳樹(shù)真系河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，為河北省首屆名中醫(yī)、河北省第三批中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)疑難病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，從事中醫(yī)臨床工作40余年，臨證擅用經(jīng)方、時(shí)方治療內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將其辨治不寐的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。 1 典型病例 1.1 痰熱內(nèi)擾案 案例1：患者，男，40歲，2012年1月6日初診?；颊呤?、頭暈時(shí)緩時(shí)劇1年余。曾就診于多家醫(yī)院，經(jīng)服西藥后，療效不佳?，F(xiàn)伴健忘，心煩不寧，食欲不振，口苦口干，痰多而黏，二便正常，舌淡白，苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)。辨證屬痰熱內(nèi)擾，兼氣陰兩虛。治宜清熱化痰、益氣養(yǎng)陰安神。處方：太子參15 g，酸棗仁12 g，遠(yuǎn)志6 g，五味子3 g，竹茹12 g，枳殼6 g，清半夏6 g，茯苓10 g，陳皮5 g，夜交藤12 g，北秫米（另包）10 g，炙甘草3 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g。4劑，水煎服，每日1劑。 2012年1月10日二診：失眠明顯改善，夜能寐，食量增加。上方去龍骨、牡蠣，加合歡皮12 g、雞子黃（沖服）1個(gè)。繼服4劑，以鞏固療效。 按：本案患者不寐已久，伴有神疲乏力、食欲不振、口干、脈細(xì)數(shù)，此系氣陰兩虛之象；又見(jiàn)痰多而黏、口苦、脈數(shù)、苔薄黃膩，乃痰熱內(nèi)蘊(yùn)之象。故辨 通訊作者：王志恒，E-mail：wangh0417@sina.com 證屬痰熱內(nèi)擾，兼氣陰兩虛。陳師運(yùn)用清熱化痰兼益氣養(yǎng)陰的十味溫膽湯加味治療而獲效。 1.2 氣陰兩虛案 案例2：患者，男，76歲，2012年4月20日初診?；颊卟∑鹩陬^暈、納減，四肢倦怠，繼而不寐。經(jīng)某醫(yī)院心電圖檢查診斷為心房纖顫?，F(xiàn)患者形容消瘦，面色無(wú)華，舌淡，無(wú)苔，脈兩寸沉細(xì)、兩關(guān)弦急。辨證屬心氣不足，心脾不調(diào)，陰虛。治宜益氣養(yǎng)陰、寧心安神為主，佐以調(diào)攝心脾。處方：太子參15 g，白術(shù)6 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，酸棗仁12 g，遠(yuǎn)志6 g，五味子3 g，珍珠母（先煎）15 g，麥門(mén)冬15 g，北沙參12 g，枸杞子10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，蓮子15 g。7劑，水煎服，每日1劑。 2012年4月30日二診：頭暈減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，仍納呆、倦怠。宜調(diào)中益氣為治，予五味異功散加減：明黨參12 g，白術(shù)6 g，茯苓12 g，炙甘草3 g，陳皮5 g，山藥15 g，白扁豆12克。繼服6劑痊愈。 按：陳師指出，本案雖見(jiàn)心氣心陰兩虛，但脾氣不振乃其根源，故在治心后，調(diào)中為其要?jiǎng)?wù)，藥后病瘥，此即李東垣“補(bǔ)土益火”之義。 1.3 心腎不交案 案例3：患者，男，65歲，2012年5月7日初診?；颊邘啄陙?lái)睡眠一直不佳，甚至徹夜難眠，頭暈，食少，精神疲倦，四肢乏力，多方診治無(wú)效。按其脈細(xì)數(shù)有力，舌質(zhì)絳，苔薄白。辨證屬心腎不交，肝脾不和。治宜寧心補(bǔ)腎、平肝益脾。處方：茯神12 g，白芍10 g，枸杞子12 g，珍珠母（先煎）30 g，法半夏6 g，山藥15 g，夜交藤10 g，鉤藤（后下）10 g，五味子3 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志5 g，柏子仁10 g。5劑，水煎服，每日1劑。 2012年5月11日二診：癥狀有所改善，仍按前方加減：鉤藤（后下）10 g，天麻12 g，清半夏6 g，山藥15 g，白術(shù)6 g，夜交藤10 g，合歡皮12 g，遠(yuǎn)志5 g，五味子3 g。繼服3劑。 2012年5月15日三診：頭暈、納食好轉(zhuǎn)，不寐仍未減輕，辨證為心脾受損、營(yíng)血不足所致。故以補(bǔ)益心脾、寧心安神為主。處方：黨參24 g，炙黃芪18 g，柏子仁10 g，當(dāng)歸身6 g，生地黃12 g，牡丹皮10 g，白芍10 g，枸杞子12 g，阿膠（烊沖）18 g、酸棗仁10 g，黃芩5 g，山藥12 g，炙甘草5 g，淮小麥24 g，紅棗8枚，夜交藤12 g，合歡皮10 g，琥珀6 g。繼服3劑。 2012年5月21日四診：睡眠有好轉(zhuǎn)。上方改夜交藤18 g、合歡皮6 g，繼服3劑。 2012年5月26日五診：睡眠顯著好轉(zhuǎn)，但仍感心煩。辨證屬痰火擾心，肝胃不和，治以瀉火寧心、安神和胃。以十味溫膽湯合酸棗仁湯、黃連阿膠雞子黃湯、半夏秫米湯加減：黨參24 g，竹茹12 g，枳殼6 g，茯神15 g，陳皮5 g，遠(yuǎn)志5 g，柏子仁12 g，知母10 g，酸棗仁12 g，五味子3 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，黃連6 g，阿膠（烊沖）18 g，琥珀6 g，清半夏6 g，北秫米（包）10 g，雞子黃（沖）1枚。繼服5劑后基本痊愈。 按：本案例為心腎不交、肝脾不和所致的不寐。肝脾不和則有頭暈食少；心腎不交則睡眠不佳，甚則徹夜難眠；營(yíng)血不足，心脾受損，胃中失和也可導(dǎo)致不寐，此即“胃不和則臥不安”。本案例為多年不寐，病因復(fù)雜，病機(jī)多端，故審證求因、審因論治尤為重要。陳師對(duì)此抓住“心腎不交，肝脾不和”的主要矛盾，終以十味溫膽湯、酸棗仁湯、黃連阿膠雞子黃湯、半夏秫米湯四方出入施治而收功。正如《素問(wèn)·異法方宜論篇》所說(shuō)：“雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。” 1.4 肝血不足案 案例4：患者，女，32歲，2012年6月6日初診?；颊呓肽陙?lái)經(jīng)常煩躁不寐，夜夢(mèng)較多。現(xiàn)精神疲倦，四肢倦怠，納食不香，伴有肢體浮腫，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細(xì)數(shù)。辨證屬肝血不足、肝脾不和，治宜養(yǎng)血安神、平肝和脾。以酸棗仁湯合半夏秫米湯加減：酸棗仁12 g，茯神12 g，五味子3 g，遠(yuǎn)志6 g，合歡皮15 g，知母10 g，甘草3 g，清半夏6 g，夜交藤15 g，珍珠母（先煎）30 g，北秫米（包）10 g。5劑，水煎服，每日1劑。 2012年6月13日二診：睡眠好轉(zhuǎn)，仍以前方出入。處方：酸棗仁15 g，朱茯神12 g，遠(yuǎn)志6 g，川芎5 g，夜交藤10 g，合歡皮12 g，五味子3 g。繼服5劑。方中佐以川芎調(diào)暢氣機(jī)、疏達(dá)肝氣，與君藥酸棗仁相配，酸收辛散并用，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。 2012年6月19日三診：不寐顯著改善，偶有心悸不安。改以十味溫膽湯加減治之。處方：黨參15 g，酸棗仁12 g，五味子3 g，柏子仁12 g，竹茹10 g，枳殼6 g，茯神15 g，陳皮5 g，清半夏6 g，夜交藤12 g，合歡皮10 g，甘草3 g，北秫米（包）10 g。繼服3劑后痊愈。 按：本案屬肝血不足、肝脾不和所致的不寐。肝藏血，血舍魂，肝血不足則魂不守舍，心失所養(yǎng)，出現(xiàn)虛煩不寐、心悸不安?！额?lèi)證治裁·不寐》曰：“思慮傷脾，脾血虧虛，經(jīng)年不寐?！惫手我运釛椚蕼珵橹髋浜习胂?、秫米，既養(yǎng)血安神，又清熱除煩，且能平肝和脾。又患者不寐日久，已現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之象，故以十味溫膽湯加減治之。 2 討論 不寐是指睡眠發(fā)生或維持出現(xiàn)障礙，睡眠質(zhì)量不能滿(mǎn)足人體生理需要，進(jìn)而影響生活及健康；輕者入睡困難，或睡眠表淺，或多夢(mèng)易醒，或醒后不能再寐，甚者徹夜難眠[1]。由于生活節(jié)奏加快，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作緊張，夜生活豐富，生活作息紊亂，飲食普遍太精，現(xiàn)代人經(jīng)常處于緊張亢奮的狀態(tài)中，所以不寐的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為，心主神明，晝?nèi)照枚鵀殄?，夜則藏而為寐，神主于心而藏于腎。神安于夜，夜主于腎。故夜寐而神安者，賴(lài)少陰腎之收藏；反之，腎不閉藏，則神難安舍，神不安舍則不寐。正如《景岳全書(shū)》所說(shuō)：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！标悗熣J(rèn)為，不寐主要病機(jī)是心肝脾腎陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)或心神被擾。故臨床治療應(yīng)著重于調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)，并在此基礎(chǔ)上安神定志。實(shí)證治宜疏肝解郁、降火滌痰、消導(dǎo)和中，虛證治宜益氣養(yǎng)血、健脾益腎，虛實(shí)夾雜者治宜攻補(bǔ)兼施。另外，在藥物治療同時(shí)還應(yīng)輔以心理治療，教導(dǎo)不寐患者要修心寡欲，以減少外界各種干擾。正如朱丹溪《格致余論》所說(shuō)：“人心聽(tīng)命乎道心，又能主之以靜，何賊之有？”如此綜合治療，整體調(diào)理，不寐自能痊愈。 |
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