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筆者按：痙攣性斜頸患者，李老師行醫(yī)數(shù)十年，亦是首次遇到，患者可供辯證的癥狀少，辯證困難。頸部偏斜影響患者正常生活，李老師根據(jù)患者服藥后的反饋，試探性用藥，連處三方，患者癥狀改善不明顯。筆者才疏學淺，無法對此患者進行辯證分析，謹以方測證，力求展現(xiàn)李老師對本病辯證論治的思路。

2013年5月8日初診，患者李某，女，43歲。訴頸部肌肉抽搐，不自主轉至左側1年，
詳細病史：2012年5月發(fā)病，工作時頭部無誘因之下不自覺向左擺動，曾針灸三次癥狀改善，但6月份癥狀加重，求求診于陸總醫(yī)院診斷為痙攣性斜頸，服藥后癥狀未解，8月份注射肉毒素，癥狀緩解1個月后復發(fā)，10月份往中山醫(yī)附院求診至今，10月份曾再次注射肉毒素，癥狀緩解不久再次復發(fā)。
查體見向右轉頸時痙攣，抽動明顯，面頰部見散在紅色丘疹，自覺瘙癢。無發(fā)熱惡寒，夏天汗多，口干，胃納減，眠差易醒，小便調(diào)，大便偏干，lmp2013-4-14，自因本病求醫(yī)治療之始，月經(jīng)后期一周，經(jīng)期3天，色暗紅，量減少，無血塊，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細偏弦。
處方：
桂枝20g 白芍45g 黑棗15g
炙甘草20g  粉葛90g 蜜麻黃10g
燀桃仁10g  紅花10g 當歸15g
川芎10g 生地黃20g  附片6g
干姜6g    生石膏20g  酒萸肉20g
生姜10g
李老師所開之方，大抵分為四個部分，其一是葛根湯，其二是桃紅四物湯，其三是干姜附子湯，其四是佐使之藥。
患者頸部肌肉痙攣，其證在表，按六經(jīng)辨證當屬太陽病。太陽病證見經(jīng)輸不利，用葛根湯加減，《傷寒》之用葛根湯系外感風寒，邪氣阻絡，經(jīng)輸不利，故見頸項屈伸不利。本患者的經(jīng)輸不利是否由于外感風寒引起的，已不可考證，雖辯為太陽病，但現(xiàn)在無表證，則當按《金匱》痙病論治。
仲景論痙，有剛痙治以大承氣湯，有欲作剛痙治以葛根湯、有柔痙治以瓜蔞桂枝湯。辯患者之痙，非角弓反張之剛痙，故不用大承氣。瓜蔞桂枝湯主柔痙，證見脈遲沉，原文脈象之前有一“反”字是指瓜蔞桂枝湯證當有表證，則當見浮脈，而事實上證見脈沉遲，故曰“反”。沉遲脈者，是邪阻經(jīng)脈營衛(wèi)運行不利及津液不足筋脈失養(yǎng)而見沉遲，當沉而有力或兼有弦緊。（《金匱要略講義》·人衛(wèi)版）。綜上所述，用瓜蔞桂枝湯必須有表證和沉遲脈，與本患者癥狀不符，究其方義，是瓜蔞桂枝湯主痙之燥徒有風寒者，津液受損不重。本患者見口干、大便偏干，是津液已傷，又見舌苔黃膩，故為內(nèi)有痰熱。葛根湯為無汗而小便反少，欲作剛痙之主方，究其之方義：其所主陰液耗傷，肌肉失于濡養(yǎng)，屈伸不利之痙。雖患者所見之證與條文不符，但病機一致，故仍用之。
仲景所論痙者，總由肌肉溫煦濡養(yǎng)不足所致，病理其一為溫煦不足，其二為濡養(yǎng)不足，二者可單獨出現(xiàn)，亦可并見。
《傷寒論·太陽病篇》下之后，復發(fā)汗，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。究其病機，是先下后汗，損傷陽氣，晝夜煩躁而不嘔，是無少陽證，不渴是無陽明證，兼之無表征，三陽無邪可見，又見微沉脈者，是沉主里病，微為陽衰。本患者無發(fā)熱惡寒，口干不苦，不嘔，眠差易醒，大便偏干，前面已經(jīng)說過，本患者是內(nèi)有痰熱，故水液輸布不利，則可見口渴之證，又患者仍有大便，故此渴非陽明腑實之渴。本患者無三陽證，又見脈沉細，故用干姜附子湯，由此可知患者的痙病是肌肉溫煦濡養(yǎng)不足所致，當治以溫陽解痙。所以用桃紅四物者，是見月經(jīng)色暗，有血塊與舌暗而知內(nèi)有淤血。至于是淤血壑滯導致陽氣不能上行，還是陽虛無力溫煦氣血以至于血寒淤血，雖說久病多淤，但本患者卻是起病甚急，陽虛與血瘀孰為因果，已不可考。
佐使之藥，一為生石膏，一為酒萸肉，生石膏是反佐之藥，干姜附子湯原擬為陽氣外浮，陰不斂陽，將成關格之證，本方中又有桂枝助陽，恐其溫燥太過，更傷陰血或助體內(nèi)痰熱，故以大寒之藥制之，又以炙甘草緩之。酒萸肉性溫，味酸、色，入肝腎，在陰能使陰潛而陽不僭，在陽能使陽密而陰平。少少用之，以和陰陽。所以不同重鎮(zhèn)斂陽之藥者，是其陽不亢，未見其往上走之象，或是陽氣已虛，無力升騰。
綜上所述，李老師認為這個病人是陽氣不足，內(nèi)有淤血，樞機不利，內(nèi)生痰熱，耗傷津液，陰陽錯雜，肌肉不能溫煦柔潤而致痙。所以整個方的基調(diào)是溫的，治之以通絡緩急，活血化瘀，滋陰生津。

PS：患者尚在門診治療，待此患者結束治療后，筆者會對整個醫(yī)案進行綜合分析。

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李賽美老師治療痙攣性斜頸患者診治病案半則 [復制鏈接] 精華 觀察者 電梯直達跳轉到指定樓層 樓主 發(fā)表于 2013-7-2 15:27:08 | 只看該作者 回帖獎勵 筆者按：痙攣性斜頸

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