水液阻滯水道

第13～17條　　論五臟水

第18條　　論水腫病治療原則

腰以下腫　　病屬里屬下（陰）　　腎、膀胱

當(dāng)利小便　　　　　　　　潔凈府

腰以上腫　　當(dāng)發(fā)汗乃愈

屬表屬上（陽）　　　　開鬼門

肺

第11條　　去苑陳莝

第23條　　論風(fēng)水證治

《越婢湯》：發(fā)越水氣，兼清郁熱

挾熱　　麻黃六兩　石膏半斤（八兩）

生姜

第22條　　風(fēng)水在表，表虛證

好，我們上課。

19條，這個部分，我覺得經(jīng)典的語言，在于說，“經(jīng)為血，血不利則為水”，這對于《水氣病》篇，是一個很重要的立論，對于我們現(xiàn)在，關(guān)于痰、瘀相關(guān)理論的研究，實際上就源于“血不利則為水”，水血互患，這在研究上很有啟發(fā)意義。為什么說，“血不利則為水”呢？就其原文的原義來講，他是要命名，什么叫“血分”，因為有一類的水腫病，是和婦女的月經(jīng)相關(guān)，請大家看20條：

“問曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治，先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其?jīng)自下。”（二類）

首先來說，作為月經(jīng)血，它為什么會影響到水腫??？“經(jīng)水前斷，后病水”這說明是由血病，而影響到水分，所以引起水腫，病機上，應(yīng)該理解成，是瘀血阻滯水道所致，也就是說，什么叫“血分”呢？他用原文來說，大家一定要記住，“經(jīng)水前斷”表示月經(jīng)先閉止，閉經(jīng)的表現(xiàn)，結(jié)果，“后病不”，《金匱》開始第一篇的時候，我們講，雜癥辨證要分先后，病有先后，治有緩急，現(xiàn)在，月經(jīng)病的閉止情況和水腫，誰先誰后呢？“經(jīng)水前斷，后病水”，這就叫“血分”，而且，概括成“此病難治”，為什么“難治”？首先來說，病因病機上，剛才我提示了一句，是因為它瘀血阻滯水道所致。那么，為什么會，造成瘀血阻滯水道了呢？這是因為陽氣不足，血寒而凝，造成的經(jīng)閉，陽氣不足。因為反復(fù)講肺、脾、腎、三焦、膀胱，少陰脈細(xì)，有血少的問題，有腎陽不足的問題，這一定要聯(lián)系19條原文，因為是少陰脈細(xì)，腎陽的不足血少，血少而經(jīng)閉，也有的注家認(rèn)為，血少、血寒而凝，兩個意思都有，所以，要把19條的后半部分，什么叫血分，和20條的什么叫血分、水分，聯(lián)系起來看，我首先點到了，之所以叫做經(jīng)典理論，“血不利則為水”，因為水血互患，相關(guān)的疑難雜證，從痰、瘀相關(guān)的理論理解，有很重要的啟發(fā)意義。

現(xiàn)在，具體來說什么叫血分，我們通過少陰脈細(xì)，來解釋它的病因、病機，是陽氣不足所致，哪的陽氣不足呢？腎的，在男子為小便不利，在女子就表現(xiàn)為經(jīng)水不通，或者說經(jīng)水不利、經(jīng)水的閉止，因此，除了血少以外，有血寒而凝這一個方面的因素，而導(dǎo)致經(jīng)閉，經(jīng)閉之后出現(xiàn)水腫，是因為瘀血阻滯了水道，此病為什么難治？我認(rèn)為，它之所以阻滯水道，一定得是伴發(fā)著水腫，因此，由月經(jīng)閉止而導(dǎo)致的水腫，叫血分。治療上，必須得解決，瘀血阻滯的問題，活血化瘀不象利水那么容易，你必須得祛除瘀血，使小便通利，水腫才能解決，因此，“此病難治”，是指治療需要一段過程，什么方？沒提，說難治，我們也得治，而且臨床常見這種病證，月經(jīng)不調(diào)，出現(xiàn)水腫，特別有經(jīng)前緊張癥表現(xiàn)的人，她首先，月經(jīng)前乳房脹、疼，心煩，眼瞼浮腫，非常明顯的，也有的表現(xiàn)為大便溏，或者是不爽，兼有濕證，所以，這屬于肝脾不調(diào)的性質(zhì)，血分不通，是因為有肝脾不調(diào)的原因，在《婦人三篇》里面，比方《當(dāng)歸芍藥散》，婦人妊娠腹痛和婦人雜病腹痛，婦人妊娠腹痛，《當(dāng)歸芍藥散》，232頁：

“婦人懷妊，腹中?痛，《當(dāng)歸芍藥散》主之”

這個字我念的是“［xiu］痛”，也有念“［jiao］痛”的，兩個含義不一樣，一個，是屬于腹中急痛的話，是念“［jiao］痛”，若是綿綿作痛，病勢緩的，就念“［xiu］痛”，是小痛的意思，我就念成“［xiu］痛”了。病因上，我們第5條原文［提要］說了，論述妊娠肝脾不和所造成的腹痛，我現(xiàn)在要告訴大家的就是，請看這個方的組成，有歸、芎、芍齊調(diào)肝血，我曾經(jīng)給大家講過這個問題，正好歸、芎、芍三味藥走血分，因為肝藏血，女子以肝為主，方中歸、芎、芍，三個入血分的藥都具備了，茯苓、白術(shù)、澤瀉，可以幫助健脾利濕，可以概括為，三個入水分的藥，因此，這六味藥組成的《當(dāng)歸芍藥散》，它就有調(diào)和肝脾的作用，因為有氣血瘀滯的問題，所以，本方也，有化瘀利水的作用，因此我認(rèn)為，張仲景提出化瘀利水法的代表方劑，特別是通過調(diào)和肝脾，來化瘀利水，對于我剛才講到的，婦人經(jīng)前緊張癥，伴有眼臉浮腫、浮房脹，心煩、易怒這樣的一系列癥有效，有的女患經(jīng)前期還出現(xiàn)小痘痘，即臉上痤瘡經(jīng)前期加重，這些都屬于肝脾不調(diào)所致，有肝郁而血滯，脾虛而濕盛這種情況，所以，要調(diào)和肝脾，用什么方？《當(dāng)歸芍藥散》，化瘀利水法的代表方劑，它就是通過調(diào)暢血分，使瘀血阻滯的問題得到緩解，月經(jīng)就隨之而來，所以，說難治，不是不治，而是要經(jīng)過一段時間，特別是這種月經(jīng)調(diào)整，有的時候需要看，三個月的周期情況，有的可能一方而愈，這就根據(jù)，她瘀血阻滯水道的程度來說。

再一個，更加常用的方，我覺得就是《逍遙散》方，《逍遙散》也有調(diào)和肝脾的作用，活血化瘀的作用不夠，加什么藥比較合適呢？益母草，即坤草這味藥，單味作用就是化瘀利水，既能夠行血，又能夠利水，為什么叫做“坤草”？女子專用，男子不是不能用，就是說，對女子的這種血分病有特效，能達到活血調(diào)經(jīng)，利水消腫的作用，這是關(guān)于血分。

從他（仲景）簡短的一句話，就說和月經(jīng)病是相關(guān)的，先月經(jīng)閉止，“前斷”，“而后病水”，發(fā)生水腫病，為什么難治？因為它在病因病機上，是瘀血阻滯水道，瘀血阻滯水道怎么來的？是通過19條說的“少陰脈細(xì)”，標(biāo)志著腎陽的不足，而且，有血少的血寒而凝的意思，因此，月經(jīng)不暢、月經(jīng)不利，不通才是經(jīng)閉，月經(jīng)閉止，這個病機還是側(cè)重在瘀血阻滯水道，它還伴有小便不利、水腫，首先得解決瘀血阻滯的問題，血行則水行通利，所以，得有活血調(diào)經(jīng)的藥物，活血調(diào)經(jīng)需要一段時曰。

關(guān)于水分，“先病水，后經(jīng)水?dāng)唷?，這叫“水分”，此病易治。說它好治，是相對而言，這么一說，它的病因病機就好解釋了，是由水病而影響到血分，水液阻滯血道，水病就淺，所以，當(dāng)通利水道以后，月經(jīng)自下，因此在治法上，我覺得，確實比較容易一些，比方我們反復(fù)講，《五苓散》，其中桂枝既能化氣，又能解表，而且桂枝也能夠通陽、通血分，所以，用《五苓散》，先通利水道，然后，月經(jīng)隨之而下，這就是特指月經(jīng)病出現(xiàn)的水腫，也包括象經(jīng)前緊張癥這一類疾病，或者說，有不明原因的水腫，有的時候你通過調(diào)經(jīng)，也可以達到消腫的目的，有這樣的一個調(diào)治作用，《五苓散》、《當(dāng)歸芍藥散》，或者《四苓湯》均可用于此病，如果說這浮腫，尤其是臨床表現(xiàn)，不僅是眼瞼腫，下肢也腫，而且月經(jīng)前表現(xiàn)明顯的患者，你甚至可以給她加一點大毛，就是大腹皮，消腫作用很好，就是我提示用益母草，應(yīng)該對癥，不管是“經(jīng)水前斷，后病水”的“血分”，還是“先病水，后經(jīng)水?dāng)唷钡乃?，效果均好，?dāng)然，在底方上有區(qū)別，“水分”以《五苓散》打底兒，其中桂枝，有通陽、通血道的作用，那么，你加上益母草，或者是再加上大毛，有利于水道的通利，而且達到調(diào)經(jīng)的作用。

這是關(guān)于19條和20條，提出的和婦女月經(jīng)相關(guān)的，一種水腫病，這確實有臨床意義，水濕和血瘀的關(guān)系，久病入絡(luò)，都是可以考慮的，我們《講義》上，還特別引出月經(jīng)病和沖脈的關(guān)系，請大家看167頁，第1行，因為女子的月經(jīng)和沖脈相關(guān)，而沖脈又和腎有聯(lián)系，《靈樞·動腧篇》說，“沖脈者，十二經(jīng)之海也，與少陰之大絡(luò)，起于腎下”，因此，講“少陰脈細(xì)”，是陽氣的不足，血寒而凝，故在婦女則月經(jīng)閉止，月經(jīng)的來源是血，經(jīng)閉后發(fā)生水氣病，顯然是和血有關(guān)，因此叫做“血分”，這就是把19條的后段，和20條聯(lián)合起來，就是讓你回答，什么叫“血分”，什么叫“水分”，這可以作為概念題，也可以作為鑒別題，兩者（“血分”、“水分”），有什么區(qū)別??？為什么“血分”難治，而“水分”易治？就在于我剛才分析的，病因病機，它臨床表現(xiàn)的先、后病，怎么治，病在血分，以活血調(diào)經(jīng)為主，而水分病，就應(yīng)該通利水道，兼以調(diào)經(jīng)，好了，這是20條，講完了。

下面，就請大家看一下，有關(guān)四水之外，他又提到了五臟水的問題，這就算一般了解，是13條心水、14條肝水……在165頁，13條～17條，五臟水，這可以說是張仲景在他當(dāng)時，對于一些醫(yī)家對水氣病，水在五臟脈證的一個總結(jié)，他兼收并蓄，放在本篇里面，可以說是幫助我們，便于在臨床上，按照臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，給予提示，看心水13條：

“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫；”（三類）

14條：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通；”（三類）

15條：“肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏；”（三類）

16條：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難；”（三類）

17條：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦?！保ㄈ悾?/FONT>