楊某，男，51歲，2013年3月30日初診，時令：清明。

    主訴：耳鳴數年，加重2月?；颊叨Q如蟬，多因情志而發(fā)，發(fā)作常持續(xù)2小時左右，伴胸悶、心悸、憋氣、氣短；且胸悶發(fā)作時頭重、頭脹、發(fā)麻，有失重感。平素入眠困難，睡5小時后再難入眠。心電圖檢查正常，曾診為心臟神經官能癥；服抗焦慮藥加谷維素等治療，時有心煩焦慮。就診時感視物不清，時有口干、口苦，飲水較多，時感胃脘不舒、打嗝，脘脹。望其面色少澤，下眼瞼色暗，舌紅，苔薄白，診其脈弦滑動。

    辨證：肝氣郁結、肝脾（膽）不和，治以疏肝運脾，溫膽和胃。

    組方：五爪龍30克，西洋參10克(先煎)，紫蘇葉15克，姜半夏12克，厚樸12克，陳皮10克，炒杏仁10克，炒薏仁30克，茯苓30克，砂仁8克(后下)，黃連6克，竹茹15克，菖蒲12克，郁金10克，炒棗仁30克，遠志12克，廣木香10克(后下)，生龍骨30克(先煎)，生牡蠣30克(先煎)，生姜片2片為引。14劑，水煎服，日1劑。

    茶飲方：橘葉15克，素馨花10克，綠萼梅10克，神曲12克，生麥芽30克，小麥30克，百合20克，生白術12克，炒枳殼12克，紫石英30克（先煎），甘草3克，生谷芽30克。7劑代茶飲，2日1劑。

    二診：服藥后，患者耳鳴、胸悶、心悸、心煩、發(fā)憋、氣短、胃脘不舒、打嗝、脘脹均有所減輕。發(fā)作持續(xù)減為1小時左右，入睡時間增至6小時，口干、口苦感消失，飲水減少。望其面色有澤，惟下眼瞼色暗，舌紅，苔薄白，診其脈弦滑動。路志正認為藥證合拍，效不更方，守方再進14劑、茶飲方7劑。

    三診：患者述諸癥減輕。發(fā)作持續(xù)1小時左右，入睡時間增至6小時以上，胃脘不舒、打嗝、脘脹感消失；望其面色有澤，惟下眼瞼色暗，舌質淡紅，苔薄白，診其脈弦小滑。守方再進14劑、茶飲方7劑。

    四診：患者耳鳴、胸悶、心悸、心煩減輕。短暫發(fā)作，已正常入睡，發(fā)憋、氣短感消失；望其面色光華有澤，下眼瞼色暗，舌質淡紅，苔薄白，診其脈弦。路志正認為此時患者脾胃已調，惟肝郁不舒仍存，當以疏肝理氣、溫膽和胃為治，上方去炒杏仁、炒薏仁、砂仁，再進14劑、茶飲方7劑。

    后隨訪，告病愈。

    按：心臟神經官能癥，病位在肝，與心、脾、腎有關，多為肝氣郁結、肝膽不和所致，日久可耗傷心氣營血，以致心神不安，臟腑陰陽失調。

    初病多實、久病轉虛。肝氣郁結、氣滯不行則時感胸悶、心悸、發(fā)憋、氣短諸癥蜂起；肝膽不寧則心煩、難以入眠，故治以疏肝運脾，溫膽和胃之劑，以期肝脾（膽）和調，諸癥自消。

    這也是路志正“持中央、運四旁”治療大法在臨床治療中的具體運用。本案中對于心煩、失眠的治療，運用養(yǎng)心清心之品（黃連、小麥、百合、茯苓、炒棗仁、遠志）與鎮(zhèn)潛固攝之藥（生龍骨、生牡蠣、紫石英）并用收功，其法可效。

    曾定倫主任中醫(yī)師是重慶市名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。他針對脾胃病陰陽并病，寒熱錯雜的病機，采用寒熱并施，辛開苦降的治療大法，應用半夏瀉心湯為主方治療效果甚佳，體現了《素問·標本病傳論》“間者并行，甚者獨行”的宗旨。今舉典型病例如下。

    曹某，47歲，男性，2013年4月10日初診。

    患者反復胃脘疼痛1年余，2月前胃鏡檢查示：糜爛性胃炎及十二指腸潰瘍（A2期）；HP（2+）。服用制酸、保護胃黏膜、抗HP藥物治療1月癥狀緩解。3天前因食用火鍋、飲酒后加重就診。

    刻診：胃脘痞脹灼痛，痛引右側胸脅，疼痛無明顯規(guī)律，伴口苦反酸，口干喜飲卻飲水不多，嘈雜納呆，大便不成形，解便不爽，小便黃，舌紅苔黃膩，脈濡數。

    辨證：患者平素喜食辛辣厚味，且生活多無規(guī)律，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運化，濕濁內生；辛辣飲食損傷胃陰，燥熱內盛，濕與熱合，濕為陰邪，困阻氣機，陽熱耗氣傷津，脾胃升降失司，肝膽疏泄失常而成本病。

    治法：清熱化濕，和胃理氣止痛；以半夏瀉心湯加減。

    組方：法半夏12克，黃芩12克，黃連6克， 砂仁6克（后下），蒲公英15克，佩蘭12克，竹茹12克，陳皮12克，川楝子10克，郁金12克，延胡索15克，浙貝母15克，薏仁30克，厚撲6克，茯苓15克，煅瓦楞30克（先煎）。6劑，水煎服，每日1劑。

    4月16日二診：患者胃痛大減，反酸痞脹消失，胃納增加，大便仍溏，上方去金鈴子散、煅瓦楞、佩蘭，合參苓白術散加減調整1月，復查胃鏡示潰瘍愈合，HP（±）。

    仍清熱化濕，和胃健脾。以半夏瀉心湯合參苓白術散加減。

    方藥：法半夏12克，黃芩12克，黃連6克， 砂仁6克（后下），蒲公英15克，厚撲6克，竹茹12克，陳皮12克，黨參20克，白術20克，炒扁豆20克，浙貝母15克，薏仁30克，蓮子15克，茯苓15克，山藥30克。15劑，水煎服，每日1劑。病愈。

    按：“半夏瀉心湯”為仲景治療少陽誤下成痞所立，“但滿不痛為痞”，傷寒表邪未經表散而誤下，傷及中氣，加之邪氣由表入里而乘之，則脾不能升清，胃失于降濁，中焦痞塞不通而成痞滿。張秉成論該方：“所謂彼堅之處，必有伏陽，故以芩、連之苦以降之，寒以清之，且二味之性皆燥，凡濕熱為病者，皆可用之。但濕濁黏膩之氣，與外來之邪，既相混合，又非苦降直泄之藥所能去，故必以干姜之大辛大熱以開散之。一升一降，一苦一辛。而以半夏通陰陽行濕濁，散邪和胃，得建治痞之功。用甘草、人參、大棗者，病因里虛，又恐苦辛開泄之藥過當，故當助其正氣，協之使化耳。”

    曾定倫認為：非獨傷寒誤下，脾病則生濕，胃病則化燥，脾胃在消化、吸收過程中相輔相成，若受病則相互影響，導致濕濁、熱邪困阻中焦，出現脾胃升降功能失常的臨床表現，故該方廣泛應用于脾胃病的治療中，且療效顯著。

    在臨床運用中，他根據巴渝之地脾胃疾病濕熱尤多，寒濕相對較少，故在使用“半夏瀉心湯”治療脾胃病過程中，往往去大辛大熱之干姜，代之以辛散開瀉之砂仁、木香，既能辛散胃氣，開泄?jié)駶?，又無助熱之弊；同時喜加蒲公英、半枝蓮等清熱化濕解毒之品，配合芩、連苦寒清熱燥濕，和降胃氣。

    若中氣虛損不明顯者去參、棗、草，以免助濕，或加健脾運脾之山藥、白術、薏仁等物，并根據肝、脾相互影響，密切聯系的關系，加入疏肝理氣，行氣活血止痛的藥物如：川楝子、延胡索、木香、烏藥、郁金、白芍等，行氣止痛，柔肝緩急，臨床療效顯著。

    夏日炎炎，天之熱氣下逼，地之濕氣上騰，此時人之腠理疏松，時令咳嗽增多，其大致仍為風邪所傷，但多夾雜暑濕之氣。如暑風襲肺，壯熱無汗咳嗽，可用新加香薷飲，合前胡、桔根、杏仁、桑葉。也可以豆豉易扁豆花，取其解表宣化之力，得汗熱退，殘余之熱留戀，癥見低熱咳嗽者，可以青蒿易香薷。平素濕盛，外邪入里，與內濕相結合，每多暑濕蘊阻，肺胃肅化失司，常見咳嗽多痰，痰色或黃或白，或黃白相兼，低熱倦怠，胃納少思，脘腹胞脹，宜于輕清疏肺之中，佐以清暑化濕之藿香、佩蘭、六一散、青蒿、荷梗等，芳香宣化之時令藥，使其外邪與暑濕各得分解，可以見效。前人經驗，夏月發(fā)表，以香薷代麻黃。總之，夏令咳嗽用藥，著眼于夾雜暑濕之氣，治當以解表，芳香化濕為宜。

    病案舉隅

    王某，57歲，2009年7月26日初診。

    患者自訴咳嗽半月有余，痰白量多，脘腹脹滿，口干大便溏薄。觀其面痿黃，舌紅苔黃，脈滑數，此乃暑風夾濕，熱壅阻于肺。治以輕清疏肺，清暑化濕。

    處方：桑葉9克，杏仁9克，前胡9克，蟬衣6克，云苓9克，桔梗6克，枳殼6克，生薏苡仁12克，佩蘭葉9克，半夏9克，竹茹6克，甘草5克，3劑水煎服，每日1劑。

    上方服后，咳嗽日漸減輕，服畢即咳止。本例患者也曾用止咳散、杏蘇飲等方劑治療，但藥后罔效。其癥在夏令，夾有暑濕，加以清暑化濕之品，頓獲顯效。故醫(yī)者應重視時令與時令夾雜之氣，靈活用藥，則可收事半功倍之效。

    心悸指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚至不能自主的一種病癥。陳寶貴認為，心悸發(fā)作者，一為心氣陰（血）不足，二為胸陽衰微，三為心脈瘀阻，三者為心悸之主因，其他病癥多在三者基礎上發(fā)展而成。故治療不離宣陽通痹、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰三法，陳寶貴治療心悸，重視以上三法，在三法的基礎方加減，可治療多種證型的心悸。

    如心氣陰不足者，多用炙甘草湯和生脈飲加減；胸陽衰微者，多用瓜蔞薤白類方出入；心脈瘀阻者，多用血府逐瘀湯合丹參飲化裁；水飲凌心者，亦為胸陽不振，水飲內生，多在瓜蔞薤白類方基礎上加化飲之品；又如陰虛火旺，為陰血不足，虛火旺盛，多在炙甘草湯合生脈飲方中加滋陰降火之藥。

    案1 宣痹通陽、益氣化瘀法 

    李某，男，65歲，教師，1998年3月11日診。

    主因心悸、胸悶痛2月余來診?；颊?月前出現心悸，胸悶痛不適，未予重視。3天前上述癥狀呈加重趨勢，難以忍受，遂來就診。患者現心悸不安，胸悶痛不適，左胸明顯，手腳發(fā)涼，舌淡暗，苔白，脈細弦?；颊呒韧谛牟〔∈?年，2年來未發(fā)作。查心電圖示：冠狀動脈供血不足。

    證屬：胸陽不振，氣虛血瘀。

    治以：宣痹通陽，益氣化瘀。

    處方：瓜蔞15克，薤白10克，丹參15克，郁金10克，元胡10克，黨參10克，當歸15克，赤芍10克，陳皮10克，檀香5克。7劑，每日1 劑，水煎450毫升，分早中晚3次飯后溫服。

    二診（3月18日）：心悸、胸悶痛大減，仍有手腳發(fā)涼。上方加桂枝10克，又取7劑。

    三診（3月26日）：偶有胸悶不適。上方又服7劑。

    四診（4月3日）：諸癥皆失。又取10劑鞏固療效。

    按 該患者胸陽不振、氣機痹阻故見胸悶痛不適；心血不足，故見心悸不安；陽氣不能溫振四末，故見手腳發(fā)涼；舌淡暗，苔白，脈細弦亦為胸陽不振、血運不暢之象。上方中以瓜蔞、薤白辛溫通陽；郁金、元胡、陳皮、檀香理氣解郁，其中郁金、元胡兼有化瘀之功；當歸、赤芍、丹參活血養(yǎng)血；黨參益氣補中。全方有宣痹通陽、益氣化瘀之功效。證對藥準，故一診而病減。二診患者手腳仍涼，故加桂枝增強溫振心陽之力。藥中病情，胸中陽氣得運，氣血得養(yǎng)，故疾病漸愈。

    另，檀香一藥，有行氣溫中，開胃止痛之功，善治胸中及脘腹血瘀之證，且止痛效果很好。陳寶貴常用其治療胸中氣滯血瘀之證兼疼痛者，頗有療效。

    案2 健脾化痰、養(yǎng)心定悸法

    田某，男，61歲，2009年11月12日診。

    患者訴心悸氣短多日，現多夢少寐，胸悶，納差，口淡無味，舌淡，苔白，脈滑而無力。既往冠心病多年，未引起重視及系統(tǒng)治療。

    證屬：心脾兩虛。

    治以：健脾化痰，養(yǎng)心定悸。

    處方：黨參15克，白術10克，茯苓15克，半夏10克，沉香5克，菖蒲15克，遠志10克，佛手10克，香櫞10克，砂仁10克，合歡皮15克，甘草10克。7劑，每日1 劑，水煎450毫升，分早中晚3次飯后溫服。

    二診（11月19日）：心悸，胸悶氣短減輕，納差改善。又取7劑。

    三診：（11月26日）：諸癥皆除，脈轉有力。又取7劑，鞏固療效。

    按 該患者心氣不足，心失所養(yǎng)，故見心悸氣短，多夢少寐；脾胃運化無力故見納差、口淡無味；心脾氣虛，氣血推動無力，氣滯心胸故見胸悶；舌脈表現亦為心脾兩虛之征象。故方中以四君子湯健脾養(yǎng)心；半夏、菖蒲、遠志化痰，其中遠志又可安神治失眠；香櫞、佛手疏肝和胃；沉香、合歡皮理氣以除胸悶；砂仁醒脾和胃。全方緊扣心脾兩虛，脾胃運化無力之病機，從健脾養(yǎng)心、和胃化痰入手來治療心悸，方與證合，患者共服20余劑而病愈。

    案3 健脾補心、溫陽化飲法

    楊某，女，70歲，2008年11月15日診。

    主因心悸伴下肢水腫半月來診。患者素有胸悶氣短、畏寒病史，服藥物尚可維持日常生活。半月前患者心悸發(fā)作，伴有下肢水腫，當時未予重視。半月來心悸及下肢水腫越發(fā)嚴重，遂來診治?；颊攥F心悸，胸悶氣短，活動后喘促，下肢水腫，畏寒，便溏，納呆，舌淡，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：冠心病，心功能不全：心功能Ⅲ級。

    證屬：心腎陽虛，水飲凌心。

    治以：健脾補心，溫陽化飲。

    處方：黨參15克，桂枝10克，茯苓30克，澤瀉15克，黑附子10克，白術15克，薤白10克，枳實6克，炙甘草15克，炒車前子15克，麥冬15克，五味子5克。每日1 劑，水煎450毫升，分早中晚3次飯后溫服。

    二診（11月22日）：心悸氣短明顯減輕，水腫亦減，便溏改善。上方又取7劑。

    三診（11月29日）：諸癥皆無，脈轉有力。上方去黑附子、炒車前子，又取10劑善后調理。后隨訪患者半年未復發(fā)。

    按 《素問·經脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”可見人體水液代謝運行轉輸主要與肺、脾、腎三臟密切相關。本案為心腎陽虛，水濕不化，水飲凌心而見心悸、胸悶等癥，故應溫振心腎之陽，健脾制水為主。又《金匱》云：“病痰飲者，當以溫藥和之?！?/span>

    上方中以黨參、桂枝、麥冬、五味子、炙甘草益心氣，溫心陽；薤白辛溫通陽；附子溫振腎陽，配桂枝可增強溫振心腎之陽之力；白術、茯苓健脾利水，配伍澤瀉、炒車前子可增強利水之力；枳實少量應用，可調節(jié)氣機升降，臨床證實可提高補氣藥的作用。三診時患者癥狀改善，考慮附子辛燥，長期應用有傷陰之弊，故去之。因水腫已退，故減利水之藥車前子。全方緊扣心腎陽虛病機，從健脾補心、溫陽化飲入手，標本兼治，患者共服20余劑而愈。