中西醫(yī)結(jié)合治療兒童期先天性白內(nèi)障30例臨床觀察

先天性白內(nèi)障是先天因素所致晶狀體混濁。從而影響患兒視力的疾病。本病的發(fā)病率為0.4％，新生盲兒中約30％為白內(nèi)障致盲。隨著超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)的普及，使白內(nèi)障致盲率明顯下降，但術(shù)后視力如何提高仍然是我們目前急需解決的問題。我院采取白內(nèi)障抽吸聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù)，術(shù)后配合中西醫(yī)結(jié)合治療兒童期先天性白內(nèi)障，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《眼科學(xué)》制定：出生時(shí)或出生后第一年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁；晶狀體核呈致密的白色混濁，但皮質(zhì)完全透明為核性白內(nèi)障；混濁位于透明晶狀體核周圍的層間為板層白內(nèi)障；晶狀體全部或近于全部混濁的為全白內(nèi)障。

1.2一般資料

1999年10月至2003年1月共治療30例55只眼兒童期先天性白內(nèi)障。男14例，女16例，年齡3—7歲，平均4.8歲。所有病例均在排除眼部及全身禁忌癥的情況下手術(shù)，術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療，隨訪3年。術(shù)前視力光感-0.12，經(jīng)睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光、試鏡，矯正視力≤0.2。對(duì)于3歲兒童也用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量視力。其方法是先告訴患兒父母如何教兒童識(shí)別視力表，然后讓家長(zhǎng)在家細(xì)心教導(dǎo)1周左右，確定小孩真的能識(shí)別后再進(jìn)行視力測(cè)定。其中有10只眼有眼球震顫，光定位均準(zhǔn)確，紅綠色覺均正常，全白內(nèi)障9只眼，板層白內(nèi)障36只眼，核性白內(nèi)障10只眼。

2.治療方法

2.1設(shè)備和材料采用美國(guó)Allergan公司0PSYS超聲乳化儀，設(shè)定能量60％，負(fù)壓l40mmH9，流量28mUmin；(平均能量0％，時(shí)間34s—lmin27s)，植入美國(guó)產(chǎn)PMMA單片式后房行人工晶狀體，光學(xué)直徑5.5mm，襻長(zhǎng)12.5mm。

2.2手術(shù)方法

本組患者均由同一醫(yī)生完成手術(shù)。均采用白內(nèi)障抽吸術(shù)，在基礎(chǔ)麻醉下作上方的角鞏緣隧道切口，前房注入黏彈劑，行前囊的連續(xù)環(huán)形撕囊，在囊袋內(nèi)用抽吸清除皮質(zhì)，后囊膜混濁者l0例，行后囊的連續(xù)環(huán)形撕囊，所有患兒均在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。

2.3術(shù)后處理

(1)術(shù)后口服抗生素7—10d，眼部點(diǎn)用抗生素及激素類眼液30d；瞳孔細(xì)小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，丁道爾征陽(yáng)性者，酌情用0.5％托吡卡胺眼液擴(kuò)瞳；術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫(+++)，前房?jī)?nèi)有滲出者2只眼，用地塞米松5mg靜滴3—5d，前房?jī)?nèi)炎性滲出物吸收，1周內(nèi)角膜內(nèi)皮水腫消退；術(shù)后1年半內(nèi)后囊膜混濁者39只眼，其中36只眼明顯影響視力。行Nd：用YAG激光將后囊膜切開治療后視力恢復(fù)至術(shù)后最佳視力；所有病例均無(wú)其他手術(shù)并發(fā)癥。

(2)眼部炎癥消退術(shù)后1月。經(jīng)托吡卡胺眼液散瞳驗(yàn)光，配鏡(遠(yuǎn)近眼鏡各1副)，戴看近的眼鏡作家庭精細(xì)作業(yè)(描彩圖，紅線穿珠，穿針)；戴看遠(yuǎn)的眼鏡觀察3—5m遠(yuǎn)的較細(xì)物體，根據(jù)遠(yuǎn)視力的情況決定視遠(yuǎn)的距離；訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)視力情況而定；每隔2—3個(gè)月復(fù)查，必要時(shí)更換眼鏡；雙眼視力不平衡作常規(guī)遮蓋，交替遮蓋的比例據(jù)雙眼視力差距而定；旁中心注視者采用后像療法：

(3)另根據(jù)患者實(shí)際情況，分別或同時(shí)同視機(jī)光刷治療，光柵治療儀治療；

(4)待眼部炎癥消退后.中藥以益氣活血方內(nèi)服，方藥組成：黨參8g，黃芪10g，白術(shù)8g，當(dāng)歸8g，川芎8g，丹參6g，枸杞子15g，熟地8g，炙遠(yuǎn)志8g。每日1劑，水煎，分兩次服。30d為1療程，共3療程。

(5)配合針刺、耳穴治療；

(6)視力上升至0.5以上者，同視機(jī)作雙眼視功能訓(xùn)練，斜視者合并手術(shù)治療。90d為1療程，最短者8療程，最長(zhǎng)者3年。隨訪時(shí)間3年。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSSl2.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料治療前后比較為配對(duì)t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

3.治療結(jié)果

視力增進(jìn)3行者(按對(duì)數(shù)視力表計(jì)，視力在0.1以下者，每增進(jìn)o.o2算1行)24只眼(占43.64％)，增進(jìn)1—2行者26只眼(占47.27％)。維持原狀5只眼(9.09％)，無(wú)l只眼出現(xiàn)下降，總有效率為90.91％。中西醫(yī)結(jié)合治療后分別與治療前比較，治療后13月、25，9視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.o01)。

4.討論

對(duì)于先天性白內(nèi)障患者，如果向內(nèi)障嚴(yán)重影響視力，目前主張盡早手術(shù)治療，兩歲以上患兒做一期人工晶狀體植入。主張患兒2個(gè)月以前做白內(nèi)障手術(shù)，對(duì)于3歲以上選擇手術(shù)，因已形成形覺剝奪性弱視，認(rèn)為術(shù)后視功能恢復(fù)的希望渺茫。有文獻(xiàn)報(bào)道，4—5歲視覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性是很強(qiáng)的，這一階段是弱視治療的關(guān)鍵時(shí)期，及時(shí)治療可獲得滿意療效。我們用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童期先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視，總有效率達(dá)90.91％，進(jìn)一步說(shuō)明兒童期先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視的治療是可行的，不應(yīng)輕易放棄。單眼弱視，傳統(tǒng)遮蓋療法尤為重要。中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單一療法，治療中定期復(fù)診，根據(jù)視力變化及時(shí)調(diào)整遮蓋方法。并佩戴遠(yuǎn)近兩副眼鏡，進(jìn)行必要的形覺、色覺訓(xùn)練，因?yàn)槿斯ぞ铙w沒有調(diào)節(jié)功能，患兒通過戴遠(yuǎn)近不同度數(shù)的眼鏡幫助眼球的調(diào)節(jié)，可促進(jìn)視功能的發(fā)育。

中醫(yī)認(rèn)為先天性白內(nèi)障為先天稟賦不足，腎氣虧虛，精血不足。晶珠失養(yǎng)混濁，神光發(fā)越受阻，再加后天脾胃失養(yǎng)、失治或誤治等，導(dǎo)致視覺細(xì)胞發(fā)育受阻形成弱視。故用中藥健脾益氣，活血通絡(luò)為主治療，其中黨參、黃芪為君藥，以補(bǔ)氣升清，補(bǔ)氣生血；白術(shù)補(bǔ)脾升清，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，活血通脈，川芎行氣活血，能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，丹參活血化瘀，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，共為臣藥；又由于“肝開竅于目”，肝主經(jīng)脈上聯(lián)目系，肝腎同源。故加枸杞子補(bǔ)益肝腎，熟地滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)血養(yǎng)血，為佐藥；炙遠(yuǎn)志寧心開竅，緩解視疲勞，為使藥，并配合針刺、耳穴治療，促進(jìn)視覺細(xì)胞發(fā)育而提高視力。

治療必須堅(jiān)持不懈，重視復(fù)查，每2～3月復(fù)診1次，半年托吡卡胺眼液擴(kuò)瞳驗(yàn)光，必要時(shí)可每3個(gè)月托吡卡胺眼液擴(kuò)瞳驗(yàn)光。因?yàn)檠矍虻陌l(fā)育在7歲時(shí)才發(fā)育完全，但目前無(wú)任何文獻(xiàn)報(bào)道眼球發(fā)育的具體規(guī)律，因此我們只能做到每3月至半年進(jìn)行驗(yàn)光檢查，以了解視力變化及屈光度的變化，及時(shí)更換眼鏡及治療方法，否則可影響治療效果；再則人工晶體術(shù)后患者不能用阿托品眼液擴(kuò)瞳，否則可能出現(xiàn)人工晶體夾持。

白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁的發(fā)生率兒童幾乎達(dá)100％，嚴(yán)重影響患兒視力，因此要求定期做裂隙燈檢查。發(fā)現(xiàn)后囊膜明顯混濁，影響視力，需用YAG激光將后囊膜切開。

我們認(rèn)為治療中必須重視：第一是患兒及家長(zhǎng)要有較好的依從性；一定要進(jìn)行遠(yuǎn)近視功能的訓(xùn)練，不要認(rèn)為小孩小，不會(huì)識(shí)字，從而忽視近距離的視功能的訓(xùn)練；第二是一定不能用睫狀體麻痹擴(kuò)瞳劑擴(kuò)瞳，需用托吡卡胺眼液擴(kuò)瞳驗(yàn)光，配鏡；第三是一定要定期做裂隙燈檢查，觀察后囊膜變化情況；必要時(shí)行YAG激光將后囊膜切開；第四不要過早地摘除眼鏡，可逐漸減少遮蓋和訓(xùn)練的時(shí)間。