第一節(jié)    急性感染性腎小球腎炎             

診    斷：有鏈球菌感染病史，以水腫、高血壓、少尿、尿常規(guī)不同程度的出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、以及紅白細(xì)胞。

鑒別診斷：發(fā)熱性蛋白尿、其他病原菌所致的感染后腎炎、急性泌尿系感染、慢性腎小球腎炎、原發(fā)性急進(jìn)性腎炎、IgA腎病、膜增生性腎病、全身系統(tǒng)疾病損害。

中醫(yī)治療：疏風(fēng)散寒，宣肺利水；疏風(fēng)清熱，宣肺利水；清熱解毒，利濕消腫；溫腎健脾，通陽(yáng)利水；滋陰涼血，清熱利濕；

西醫(yī)治療：控制感染、利尿消腫，降壓。

一、  概述

    急性感染后腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎）是指一組以急性起病、血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及腎小球?yàn)V過(guò)濾降低為特點(diǎn)的腎小球疾病，常稱(chēng)為急性腎炎綜合征。其中大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，多在鏈球菌感染后1～4周發(fā)病，為免疫復(fù)合物型腎小球腎炎。本病屬于中醫(yī)“水腫、“腎風(fēng)”、“血尿”的范疇。

二、  診斷依據(jù)及診斷要點(diǎn)

（一） 癥狀

1． 血尿  血尿常為本病的主要癥狀，幾乎所有的病理人均有不同程度的表現(xiàn)，其中肉眼血尿出現(xiàn)率為40％，尿液為棕色或洗肉湯樣，其它為鏡下血尿，肉眼血尿一般7～14天消失，肉眼血尿隨著病情的變化逐漸減輕。重者可有排尿困難，排尿時(shí)尿道有不適感，但無(wú)典型的尿路感染癥狀。

2． 蛋白尿  幾乎所有的患者均有不同程度的蛋白尿，常為非選擇性蛋白尿，大多數(shù)蛋白在3.5g/24h以上，此時(shí)尿中纖維蛋白原降解物（FDP）均增高。

3．   水腫   70～90％的患者出現(xiàn)水腫癥狀，典型表現(xiàn)為晨起眼瞼浮腫，嚴(yán)重者可波及全身，甚則出現(xiàn)胸水、腹水及心包積液，體重比發(fā)病前增加5公斤以上。急性腎炎水腫指壓凹陷不明顯，約20％的病員可出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)。如果病人蛋白排出量≥3.5g/24h日久常會(huì)導(dǎo)致低蛋白血癥，即出現(xiàn)指凹性水腫，大部分病人2～4周內(nèi)自行利尿而消腫，如果水腫或腎病綜合征持續(xù)發(fā)展，提示本病預(yù)后不良。

4． 高血壓  大多數(shù)病人均有不同程度的高血壓出現(xiàn)，年齡越大高血壓的現(xiàn)象就越嚴(yán)重。常為一過(guò)性高血壓，大多數(shù)為輕度高血壓，偶見(jiàn)重度高血壓，不伴有眼底改變。當(dāng)血壓持續(xù)升高，控制不佳時(shí)，很快影響眼底變化導(dǎo)致眼底出血，視乳頭水腫等情況，嚴(yán)重者可導(dǎo)致高血壓性腦部。因此，蛋白尿、高血壓、水腫常同時(shí)存在，如果治療得當(dāng)，尿液能順利排出，以上癥狀可恢復(fù)到正常。如果血壓、蛋白尿、水腫控制不佳則很快引起腎功能惡化。

5． 腎功能不全  本病大多數(shù)病例常出現(xiàn)一過(guò)性氮質(zhì)血癥、血肌酐、尿素氮輕度升高。并不是腎功能不全的開(kāi)始。經(jīng)活血利尿降壓治療，氮質(zhì)血癥大多數(shù)可恢復(fù)到正常。若臨床控制不佳，血肌酐、尿素氮、超過(guò)正常人的3倍時(shí)要警惕出現(xiàn)急性腎衰。

6． 全身癥狀  大部分患者均有少尿、疲乏、厭食、惡心、嗜睡、頭暈、視力模糊腰痛等癥。

7． 不典型癥狀臨床表現(xiàn)  病人完全無(wú)水腫、高血壓及肉眼血尿。在鏈球菌感染后進(jìn)行尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，鏡下血尿和蛋白尿、管型尿。

（二） 體征

1． 水腫  水腫是急性腎炎的主要體征，輕者是眼瞼浮腫，又稱(chēng)“腎性水腫”繼而遍及全身。重者可以見(jiàn)胸腔、腹腔積液。

2． 眼底改變 急性腎炎的眼底改變是高血壓引起，可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，偶有火焰性出血及視神經(jīng)乳頭充血。

（三） 實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查

1． 尿液檢查 

①   蛋白尿：常表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。尿常規(guī)檢查幾乎所有病例蛋白尿均為陽(yáng)性，定性試驗(yàn)常在＋～＋＋＋。

②  血尿：尿沉渣檢查尿中常有異型紅細(xì)胞，隨著病情的輕重而多少不一（血尿?yàn)樽钕瘸霈F(xiàn)，為鏡下血尿，經(jīng)過(guò)治療消失最晚）。

③  管型尿：尿沉渣常見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞管型、白細(xì)胞管型、紅細(xì)胞管型最有臨床意義，及透明管型和顆粒管型，有時(shí)出現(xiàn)臘樣管型。

④  24小時(shí)尿蛋白定量試驗(yàn)：多數(shù)患者24小時(shí)尿蛋白定量均>3.0g，尿蛋白為非選擇性蛋白尿。

2． 血常規(guī)檢查 可見(jiàn)紅細(xì)胞與血紅蛋白成比例減少，并有白細(xì)胞和血小板增加。

3．  血生化檢查  腎功能常正常，偶爾出現(xiàn)輕度的血肌酐、尿素氮升高，隨著疾病的控制在暫短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)到正常。血清蛋白有時(shí)降低，血清C₃補(bǔ)體降低，急性期腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降。

4． B超檢查 早期雙腎大小形態(tài)正常，有時(shí)稍大，常有雙腎彌漫性損害，回聲不均勻。腎活檢有助于探明發(fā)病原因，確立病理類(lèi)型。

（四） 常見(jiàn)并發(fā)癥

   1． 高血壓腦病 急性腎炎高度水腫，臨床控制不佳，血壓急劇增高，而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安，視力障礙；嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷、偏癱失語(yǔ)。眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣。視網(wǎng)膜滲出、出血、視神經(jīng)乳頭水腫。導(dǎo)致這一原因主要是水鈉潴溜引起高血壓腦病，導(dǎo)致腦內(nèi)小血管痙攣、腦缺氧、腦水腫而引起，一般兒童多見(jiàn)。

  2． 心力衰竭  急性心力衰竭多數(shù)是中年、老年患者，臨床表現(xiàn)輕重不等，以充血性心力衰竭為多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為，氣短、氣粗、肺底部有濕性羅音，肺水腫，肝大有壓痛，心率較快，甚者出現(xiàn)奔馬律等左右心衰的臨床表現(xiàn)，一般發(fā)生在腎炎病后的1～2周，應(yīng)用利尿劑和強(qiáng)心劑療效較好。

  3． 急性腎功能衰竭  急性腎炎有一部分患者可以出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥，很少出現(xiàn)急性腎功能衰竭。主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿，血肌酐和尿素氮明顯升高，并出現(xiàn)高血鉀、代謝性酸中毒，如果治療不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。從目前研究看，尚無(wú)有效的治療方法，血液透析可減少本病的病死率。

（五） 急性感染后腎小球腎炎的診斷要點(diǎn)

1．發(fā)病之前1～4周，有急性咽炎、扁桃體炎或皮膚病等鏈球菌感染病史。

2．臨床特點(diǎn)，輕重不一，輕者可無(wú)臨床癥狀。多數(shù)預(yù)后良好，病程一般在1年以?xún)?nèi)。

3．有蛋白尿（1～3g/d）、血尿（鏡下血尿或肉眼血尿）、管型尿，常有水腫、高血壓，B 超檢查腎臟無(wú)縮小。

4．  腎功能檢查，腎小管濾過(guò)濾功能減退，血清肌酐和尿素氮濃度輕度或重度升高，短期內(nèi)恢復(fù)。

5．   血清總補(bǔ)體及C3降低。

6． B型超聲顯象腎體稍增大或正常。

7．    腎活檢，病理診斷為急性系膜內(nèi)皮增殖性腎小球腎炎。

     判定：1～3、5項(xiàng)即可診斷，兼有第7項(xiàng)可以確診；具有4～6項(xiàng)可作為輔助診斷。

三、 臨床醫(yī)囑及注解                            表：61

四、 急性感染后腎小球腎炎辯證施治表               表：62

五、        急性感染后腎小球腎炎的補(bǔ)充臨床醫(yī)囑

1．急性腎炎因病變多由邪實(shí)所致，在疾病的發(fā)展過(guò)程中應(yīng)把握邪實(shí)的性質(zhì)，分清寒、熱、濕毒，在治療過(guò)程中針對(duì)不同的情況給予用藥，另外邪實(shí)癥存在病程的始終，即使在后期陰陽(yáng)虧損的情況下，邪實(shí)仍然存在，因而在溫陽(yáng)、滋陰的治療中，不能單獨(dú)以補(bǔ)虛為主要加入祛邪之品，以防止閉門(mén)留寇。血尿明顯不能一味的給予止血藥，因本病多因兼有瘀血所致，故應(yīng)該注意活血藥的應(yīng)用，使瘀血去而新血生。常用藥物如丹參、益母草、丹皮、茜草、仙鶴草、三七等。

2．急性腎炎在恢復(fù)期，患者一般多是正氣不足，體虛易于經(jīng)常感冒，臨床常用玉屏風(fēng)散加入清熱利濕活血之品，一方面使疾病恢復(fù)，另一方面防治其發(fā)展，鞏固療效，常用藥物生黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、雙花、連翹、半邊蓮、益母草、土茯苓、白花舌蛇草、白茅根、蓮房炭等。

3．臨床在治療腎炎的同時(shí)，除醫(yī)囑中應(yīng)用降壓藥物之外，應(yīng)注意腦水腫的發(fā)生，為了防治腦水腫可應(yīng)用脫水劑，常用10％果糖或β－七葉皂甙鈉。

4．高血鉀癥的防治   急性腎炎少尿時(shí)，血鉀排出的減少，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，酸中毒亦可導(dǎo)致血鉀升高。因而治療高血鉀首先是限制高鉀食物的攝入。如果血鉀>6.5mmol/L，出現(xiàn)心電圖高血鉀表現(xiàn)，甚至肌無(wú)力，必須緊急處理。首先用10％葡萄糖酸鈣20ml，稀釋后緩慢靜脈注射；繼之用5％碳酸氫鈉100ml靜脈推注，5分鐘注射完畢；然后用50％葡萄糖100ml加普通胰島素12U靜脈點(diǎn)滴，促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。若上述治療效果不明顯時(shí)，應(yīng)行緊急腹膜透析或血液透析。

5．心力衰竭的處理   心力衰竭的直接誘因是水鈉潴溜，高血容量所致心肌負(fù)荷過(guò)重，因而應(yīng)利尿，降低血壓，如酚妥拉明甚至硝普鈉靜點(diǎn)，降低心臟前后負(fù)荷，緩解心衰。若不能控制則可行腹膜透析或血液透析治療，因本心衰非心肌收縮力不足，所以不主張應(yīng)用正性肌張力藥物洋地黃制劑。

6．一般腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑在治療本病的過(guò)程中不主張應(yīng)用，若病程延長(zhǎng)，伴有大量蛋白尿時(shí)可考慮應(yīng)用。

7．為防治和緩解腎臟的病理?yè)p害，減輕免疫復(fù)合物引起的炎癥反應(yīng)，應(yīng)給予活血通絡(luò)，增加腎血流量?？山o予丹參注射液20～30ml或黃芪注射液加入5%葡萄糖溶液250ml中，靜脈點(diǎn)滴，1日1次，10～14天為一個(gè)療程。

六、   急性感染后腎小球腎炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)

【治愈標(biāo)準(zhǔn)】(參考《最新疾病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》一書(shū))

1．    急性腎炎綜合征的臨床癥狀消失，合并癥完全恢復(fù)，尿化驗(yàn)接近正常，尿蛋白（＋）以下，尿中紅細(xì)胞5個(gè)/高倍視野以下，紅細(xì)胞管型消失。

2．急性腎炎綜合征癥狀消失，血清補(bǔ)體及C₃上升至正常，腎功能正常，尿化驗(yàn)接近正常。

【好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)】

1． 水腫癥狀好轉(zhuǎn)，血壓正常，尿化驗(yàn)有10個(gè)左右紅細(xì)胞/高倍視野，0～1個(gè)顆粒管型/高倍視野，尿蛋白（＋）～（±），腎功能檢查明顯好轉(zhuǎn)。

【未愈標(biāo)準(zhǔn)】

 未達(dá)到治愈及好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。

七、 急性感染后腎小球腎炎的護(hù)理

1．   常規(guī)護(hù)理

（1） 休息：給病人提供舒適的環(huán)境，絕對(duì)臥床休息，直至臨床癥狀消失，尿常規(guī)檢驗(yàn)結(jié)果正常，方可起床活動(dòng)。如尿中蛋白或紅細(xì)胞有增加趨勢(shì)，需繼續(xù)臥床休息。

（2） 記錄出入量：詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量，為診斷、治療及控制水分提供依據(jù)。如每日尿量少于400毫升，提示尿量減少，嚴(yán)防腎功能衰竭。

（3） 限制攝入量：限制飲水量，飲水量應(yīng)是前一日尿量加500ml；鈉：每日不超過(guò)3g；鉀：尿少時(shí)限制鉀的攝入，監(jiān)測(cè)體重，每日2次。

（4） 除密切觀察體溫、血壓變化：特別注意病人有無(wú)劇烈的頭痛、意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、驚厥、昏迷、呼吸困難紫紺，無(wú)尿或少尿等表現(xiàn)，為高血壓腦病所引起。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并備好搶救物品。如血壓低，要預(yù)防血容量不足，防止體位性低血壓。

（5） 預(yù)防感染：急性腎炎容易發(fā)生各種感染，尤其發(fā)生在用糖皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒性藥物治療期間，注意病室內(nèi)空氣新鮮，定期消毒，預(yù)防呼吸道感染，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱、腰痛的患者及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師，及時(shí)預(yù)防腎功能惡化。同時(shí)要注意保暖，防止上呼吸道感染。

（6） 密切觀察血尿：如有血尿時(shí)應(yīng)分清是初始血尿、全程血尿還是終末血尿，以協(xié)助診斷，同時(shí)觀察血尿的量和顏色。大量血尿時(shí)，應(yīng)臥床休息，并注意觀察血壓和血紅蛋白的變化，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

2．   皮膚護(hù)理

（1）  上肢浮腫嚴(yán)重時(shí)，防止肢體彎曲影響血液回流。

（2）  下肢浮腫時(shí)，減少站立，穿比較寬松的布鞋，可適當(dāng)抬高肢體。

（3）  會(huì)陰部水腫嚴(yán)重時(shí)可用紗布?jí)|托，以防止局部摩擦導(dǎo)致皮膚損傷、糜爛；指導(dǎo)病人穿寬松舒適的全棉內(nèi)衣。

（4）  由于體內(nèi)蛋白的丟失、長(zhǎng)期浮腫和循環(huán)障礙，皮膚抵抗力和愈合力降低、彈性漸喪失，容易受損傷，應(yīng)經(jīng)常擦洗和翻身，并保持被褥干燥平整，每日用50℃的溫水擦背及骨突處，以免發(fā)生褥瘡。

3．   口腔護(hù)理

（1）由于患者消化不良、舌苔厚、口中無(wú)味，腎功能排泄機(jī)能失調(diào)者，血中的尿素從唾液腺、口腔粘膜排出，口中常有尿的味道，加上口腔內(nèi)的細(xì)菌，使尿素中的氨得到分解，故患者口中常有氨的氣味，能刺激口腔粘膜，引起口腔炎。故飯前、飯后應(yīng)漱口，白天最好10-15分鐘含漱一次，睡時(shí)暫停。

4．   飲食護(hù)理

（1） 提供優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食，如牛奶、雞蛋。

（2）  保證膳食中糖的攝入，提供足夠的熱量以減少自體蛋白質(zhì)的分解。

（3） 提供可口的飲食及合理的就餐環(huán)境。

（4） 限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應(yīng)低于3g，少尿時(shí)應(yīng)控制鉀的攝入，保證全面營(yíng)養(yǎng)。

（5） 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

5．   心理護(hù)理

（1）  向病人解釋本病的發(fā)病機(jī)理及過(guò)程，講解臥床休息及定期復(fù)查的重要性，一般70％以上的病人能恢復(fù)，少數(shù)病人可能出現(xiàn)持續(xù)性血尿和尿素氮或肌酐超過(guò)正常值而轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I小球腎炎。

（2）  講解注意休息，避免過(guò)度勞累的重要性；合理安排飲食，控制出入量的平衡，御寒保暖，高燒病人因寒冷可使腎血流量減少能導(dǎo)致腎功能不全。

（3）  對(duì)已婚婦女要解釋本病對(duì)妊娠的不利，在本病沒(méi)有控制或治愈之前避免妊娠，否則導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。

（4）  指導(dǎo)病人掌握放松技巧，如聽(tīng)輕音樂(lè)、練氣功，緩慢深呼吸，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕焦慮。

（5）  指導(dǎo)病人有規(guī)律的生活，保證睡眠質(zhì)量，勿勞累；向病人提供有關(guān)腎臟病的保健書(shū)籍，使病人了解疾病治療過(guò)程及轉(zhuǎn)歸。