真武湯

《傷寒論》中真武湯證有兩條：

太陽病篇第82條云：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身喟動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之。”

少陰病篇第316條云：“少陰病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！?/p>

臨床用于治療脾腎陽虛而致小便不利、遍身水腫、四肢沉重、腹痛、自下利等癥。凡具有脾腎陽虛之水飲內(nèi)停者，臨床均可應(yīng)用本方加減。

1擴(kuò)張型心肌病

女56。擴(kuò)張型心肌病。心悸氣喘浮腫反復(fù)發(fā)作3年余。1周前勞累后病情加重，胸悶心悸，喘氣不得平臥，顏面及雙下肢浮腫，納差，腹脹，尿少。舌質(zhì)淡紅，苔白滑，脈微細(xì)數(shù)。擬真武湯加減：制附片12g，白術(shù)30g，茯苓、生姜皮、刺五加各20g，大腹皮、澤瀉各15g，桂枝、紅參各10g.水煎服，1劑/d.藥后病人每日尿量達(dá)3000ml.3天后浮腫大減，精神明顯好轉(zhuǎn)。上方去生姜皮、大腹皮、澤瀉，紅參減為5g，加麥冬12g，五味子6g，再進(jìn)7劑。病人癥狀消失。

按：本案病初為心氣不足、心陽不振，又兼脾肺氣傷。病程日久，漸致腎陽衰微。心腎陽氣衰弱，不能化氣行水，水氣凌心，則心悸而喘；壅塞三焦，則周身浮腫。真武湯為溫陽利水之劑，加桂枝以通陽，更增化氣行水之功；伍生姜皮、大腹皮、澤瀉利三焦之水；配人參、刺五加、麥冬、五味子補(bǔ)心益肺。諸藥合用，振奮心陽，溫腎益肺，利水消腫，故獲良效。

2病竇綜合征

男58，病竇綜合征。因胸悶心慌2月余，昏厥1次而診。脈搏40次/min，心律整齊，未聞雜音。雙下肢浮腫。舌質(zhì)紫暗，苔灰白而潤，脈虛緩。選真武湯加減：

制附片15g、干姜10g、炙甘草10g、紅參5g，白術(shù)15g，茯苓10g、炙麻黃18g，丹參10g，白芍15g、檀香5g、五味子3g.5劑藥后病人下肢浮腫消失，胸悶心悸好轉(zhuǎn)。效不更方，守原方續(xù)服半月，諸癥消失，脈搏升至56次/min.乃去麻黃，加五加皮、山藥、陳皮、山楂、麥冬，改湯為丸，鞏固治療半年。病情穩(wěn)定。

3腎結(jié)石

男49。反復(fù)腰痛10月，顏面眼瞼浮腫1月而就診。曾診斷為雙腎結(jié)石，左腎盂擴(kuò)張。伴胃冷，納呆，惡心嘔吐，尿頻數(shù)而短少。查體：血壓20/13.4kPa，雙側(cè)腰部叩擊痛明顯。血尿素氮 15.8mmol/L，肌酐365.7μmol/L.。舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，脈沉弱。

用真武湯加減：熟附片、桂枝、生姜各8g，茯苓、白術(shù)、白芍、車前子、杜仲、菟絲子各15g，雞內(nèi)金、川芎各10g，核桃仁30g.加水濃煎.服藥10劑后面部浮腫消退，腰痛明顯減輕，血壓降至18/12kPa.前方加山藥、熟地、續(xù)斷，改湯為丸，繼服3月后復(fù)查B超：雙腎未見異常。查血尿素氮、肌酐正常。

按：此病常見病機(jī)為腎陰虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝郁氣滯等。本例患者則是腎精虧損，陰損及陽，腎陽虛衰，氣化無力，濁陰不化，積結(jié)成石。真武湯配桂枝、車前子溫通陽氣、利水消腫，加核桃仁、菟絲子、熟地、山藥、杜仲、續(xù)斷、雞內(nèi)金補(bǔ)腎填精、化濁消石，佐川芎活血止痛。諸藥相伍，補(bǔ)腎溫陽、化氣消石，故獲佳效。

4.消渴（糖尿病腎?。?/p>

男60。糖尿病。口渴、水腫七年余。近一周口渴甚，大便干結(jié)，眼瞼、雙下肢皆腫，用承氣、麻仁丸、麻黃連翹赤小豆湯等無效?，F(xiàn)診：面色黧黑，眼瞼水腫，消瘦無神，口渴引飲，倦怠乏力，腰膝酸痛，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下至足水腫，按之凹陷，畏寒肢冷，尿頻，尿液混濁，間或有絮狀物，舌淡胖邊有齒痕，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：白細(xì)胞(+++)，尿蛋白(+++)，尿膽原(+)。證屬脾腎陽虛。方用真武湯和五苓散加減，藥物組成：附子(先煎)12 g，豬茯苓各12 g，生姜12g，白術(shù)30 g，白芍12g，桂枝12g。每日1劑，服5劑。

二診，患者雙下肢、眼瞼水腫明顯減輕，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，仍感乏力。效不更方，共服藥3周余，精神好轉(zhuǎn)，飲食增加，腿有力，眼瞼、雙下肢水腫基本消失，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白(+)。病情基本穩(wěn)定，以金匱腎氣丸久服，半年后隨訪，基本康復(fù)。

按語：

糖尿病腎病屬中醫(yī)學(xué)消渴、水腫等范疇，患者眼瞼水腫在上焦肺，消瘦無神在脾，下肢水腫畏寒肢冷在腎，故用附子益命火而暖脾土，消腫滿，除冷疾；生姜、白術(shù)、培補(bǔ)中氣，茯苓蠲飲利水；更有桂枝，上以宣肺，下暖于腎，上下呼應(yīng)，承啟水之源頭，以化濕濁水氣，溫脾益腎，達(dá)到三焦共治，患者服藥30余劑，諸癥改善滿意，腎功能基本正常。

5.眩暈（美尼爾氏綜合征）

女54。頭目眩暈1周余。今晨突發(fā)眩暈，自自感天旋地轉(zhuǎn)，閉目稍緩?，F(xiàn)：視物旋轉(zhuǎn)，睜眼暈甚，偶吐食物殘?jiān)?，只能平視，轉(zhuǎn)則暈甚，伴身體消瘦，語聲低微，氣短乏力，舌體胖大，舌苔水滑，脈象沉緊.擬用真武湯溫陽化水，降逆震眩。處方：附子15g、當(dāng)歸9g，白術(shù)、茯苓、白芍、生姜各30g，葛根30g。2劑。2日后來復(fù)診，諸癥已大緩，又予上方加減半月余痊愈。

按語：

本例眩暈為痰飲內(nèi)生，上擾清竅致眩。痰飲之生責(zé)之于脾腎，脾為生痰之源，人身之陽根于腎，元陽為一生陽氣之根本，陽氣虧虛則陰霾內(nèi)盛，上干清陽故眩暈、泛吐清水。真武湯溫陽利水，運(yùn)化脾濕，以消痰飲之源，令清升濁降，則眩暈自除。

.哮喘

女55?？却?，多痰，不能平臥3天。素哮喘，每逢感冒、過勞即發(fā)作。近因減衣取涼，即覺惡寒發(fā)熱，喘咳心悸，胸悶不舒，喉中如有痰上涌之狀，張口吸氣。夜咳較甚，痰多清稀，背寒肢冷，面色青黃，四肢欠溫，動(dòng)則頭眩暈，舌苔白稍膩，脈象沉微，此誤汗傷及脾腎陽氣，水寒之氣上逆所致。擬用真武湯合桂枝加附子湯治療，處方：熟附子15g，白芍10g，白術(shù)12g，茯苓l0g，桂枝9g，大棗5枚，生姜10g，炙甘草10g。五劑水煎服。服藥5劑后，咳喘、多痰各癥均緩解，效不更方，再以原方加減，后又以香砂六君子湯調(diào)理善后而愈。

按語：

哮喘多因平素有痼疾，復(fù)以外感而成。本證是素體不及，過涼后感冒，本應(yīng)調(diào)和營衛(wèi)，化痰驅(qū)邪即可，但因誤治，用小青龍湯誤發(fā)其汗，使患者體質(zhì)更虛，陽不斂陰，出現(xiàn)背寒肢冷，四肢不溫，咳喘痰多的后果，故用真武湯溫陽健脾，運(yùn)化水飲，用桂枝加附子湯益氣解表，標(biāo)本兼治，所以效如浮鼓，最后以六君子湯健脾以杜絕后患，使脾運(yùn)健旺，諸證消失。

小結(jié)：

真武湯為溫補(bǔ)腎陽，利水消腫的名方，主治少陰陽虛、水氣內(nèi)停之四肢水腫、小便不利、咳喘、嘔吐、眩暈、心悸等諸癥。

一　真武湯證之形成

臨床所見，凡適合真武湯（雜病除外）者，大半以上非昏睡狀態(tài)即是體力沉衰、缺乏生氣。

一傳經(jīng)。少陰病雖是急性熱性傳染病的末期，但初期尚屬陰病的“表寒證”，所以有“少陰病，始得之，反發(fā)熱”之麻黃附子細(xì)辛證。

 “少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。 (少陰病篇)

此條記述少陰病所以形成真武湯證的經(jīng)過頗為簡約明了。文中所謂“二三日”、“四五日”，是指經(jīng)過時(shí)日深淺的略數(shù)，并非確數(shù)。

原文所謂“少陰病，二三日不已”，當(dāng)作“始得之，反發(fā)熱”之麻黃附子細(xì)辛湯證，或麻黃附子甘草湯證尚存解。“至四五日”云云則指示病邪已由表入里，而形成“腹痛”等真武湯的癥候群，也就是真武湯證形成原因之一。

二、即為“直中”，體質(zhì)的因素，病者平素體質(zhì)虛弱、生氣衰微，一罹病氣─尤其是流行感冒等之急性病─即可能直接呈現(xiàn)少陰病征乃至直接形成真武湯證。前述的傳經(jīng)，相當(dāng)于現(xiàn)代之續(xù)發(fā)性，而此處的“直中”，即為原發(fā)性。亦即“疾病素地”具備真武湯證的體質(zhì)─此種體質(zhì)一般都于雜病見之。

三、變證。由太陽病的桂枝湯證直接變?yōu)樯訇幉〉恼嫖錅C，是臨床醫(yī)家所常常遭遇的病例─尤其急性熱性病誤用發(fā)汗劑。此種誤汗變證，傷寒論有這樣的明訓(xùn)：

“傷寒、脈浮緩、身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無少陰證者，大青龍湯主之?！泵魇居么笄帻垥r(shí)應(yīng)注意其是否有少陰證，以防誤汗。

 “太陽中風(fēng)、脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱、汗惡風(fēng)者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也?！贝藯l雖沒有明示誤汗后所誘發(fā)的是真武湯證，但從原文“服之則厥逆，筋惕肉瞤”等后遺癥推究之，更參照上條少陰病篇，則此條末句所指者為真武湯癥無疑矣。

少陰病真武湯證的形成大概如上述三種，就中以誤汗者最多。

雖然，少陰病真武湯證可能從誤汗而續(xù)發(fā)。但誤汗不一定皆續(xù)發(fā)真武湯證，這在傷寒論隨處可以找到，例如：
“大汗出后，大煩渴不解，脈洪大”之白虎加人參湯證。
“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲作奔豚”之苓桂甘棗湯證。
“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急難以屈伸”之桂枝加附子湯證。

二、真武湯 “證”與其應(yīng)用范圍

少陰病—表寒

—里寒—真武湯—有水氣少陰水飲內(nèi)結(jié)—

水分代謝失?！雇?/p>

-    ——小便自利、四肢沉重疼痛、或不利、心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)

概括言之：他覺癥狀為骨骼薄弱、肌肉缺乏緊張力、顏面蒼白沉郁(熱時(shí)可能泛紅)，或現(xiàn)浮腫、精神疲乏，是為陰虛證的第一印象。更嚴(yán)重者有陷于嗜眠或昏睡狀態(tài)。此則傷寒論所謂“但欲寐”、“但欲臥”，或“惡寒而踡臥”。 “寐”、“臥”，并非正常的熟睡，而是一種衰弱疲乏之極坐起無力、倦眼常閉的形容詞。

全身或手足震顫也是真武湯證的固有癥狀。這是由于非生理的水分侵犯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，全身或手足之筋肉起纖維性間代性痙攣，以致運(yùn)動(dòng)失調(diào)筋肉搐搦。原典形容此類癥狀為：“身瞤動(dòng)。振振欲僻地”。但此種震顫搐搦癥狀亦見于苓桂術(shù)甘湯證，即“身為振振搖”是也。

觸診上以身體或手足寒冷為一般通則。

脈候：大多微細(xì)、沉細(xì)、沉細(xì)數(shù)、沉微。間有浮弱者。

腹候：腹皮大都菲薄，不論陷沒或膨滿，皆綿軟，按之無底力。膨滿者則充滿氣。偶而亦有腹鳴。胃部振水音則常遭遇。

舌候：一般多濕濡無苔，色赤如熟柿皮者為常見。

自覺癥狀是治病最重要的關(guān)鍵，所以金匱有“問不厭其詳”的名訓(xùn)。以下轉(zhuǎn)載日本漢方名家龍野一雄博士關(guān)于真武湯證的運(yùn)用一文。

應(yīng)用一 自覺癥狀：輕微的發(fā)熱癥狀

他覺雖然有高熱，但自覺沒有熱感，而且未因熱的比重而面赤。脈現(xiàn)浮弱數(shù)。這是普通感冒，或其他急性傳染性熱病屢屢遭遇的。

如肺結(jié)核、肺炎、肋膜炎等癥，胸部所見沒有著明的雜音者，而病勢(shì)又不見得有明顯的苦楚者，用此方的機(jī)會(huì)最多。

應(yīng)用二 虛寒證的心悸亢進(jìn)、眩暈，及運(yùn)動(dòng)失調(diào)

虛證狀態(tài)而寒證不甚顯然，脈沉或沉弱、心悸亢進(jìn)、眩暈者，或兩者兼有者。此種癥狀有由于熱病發(fā)汗后而起者，有不經(jīng)過發(fā)汗而起者，不論是無熱的胃性眩暈、貧血隨伴的眩暈、高血壓癥的眩暈，但見脈弱而眩暈者皆可應(yīng)用此方。但與苓桂術(shù)甘湯的鑒別是彼脈沉緊。

運(yùn)動(dòng)失調(diào)的處理法與眩暈同，眩暈而不可起立，或不可步行，起立即身體或手足振顫欲仆地者，則為此方的適應(yīng)癥。

應(yīng)用范圍為腦溢血后的口眼喎斜、搐搦、半身不遂、振顫麻痹、眼球震蕩癥、多發(fā)性硬化癥。

應(yīng)用三 虛證下痢

下痢，不論其為水狀便或泥狀便，便中含水多，尿量減少，時(shí)或腹部鈍痛。大多排便后有脫力感。此種多屬貧血性，故手足冷，雖然不一定腹鳴，但得證明腹部軟弱，胃部有振水音。

應(yīng)用四 浮腫或?qū)俦淼臐B出性濕性疾患

虛證浮腫，按之軟弱無彈力，陷沒之處浮復(fù)遲緩，皮膚蒼白，身體倦怠感，或小便不利，或心悸亢進(jìn)者最適合。以上諸癥狀，不論其發(fā)于心臟病或腎臟病，皆可應(yīng)用此方。

以此種滲出性浮腫為目標(biāo)，此方得轉(zhuǎn)用于濕疹類之皮膚病。但此類濕性皮膚病之分泌物大多稀??；蒼面概為貧血性而肉芽生長不良。

按龍野博士此四例對(duì)于真武湯大都注重癥候群而略其病名。蓋病名是一種人造的，稱謂得因時(shí)因地而異，至于癥候群─“證”則為固定的、恒久的。所以，看著重“證”的研究，“證”已定，則任何病名都是可以應(yīng)用的。

三、治驗(yàn)

肝炎瀉下后之昏睡狀態(tài)

55。二年前患輕癥腦栓塞，治愈后體力已大不如前。感覺右季協(xié)緊張微痛，不眠，一晝夜連續(xù)瀉十余行，遂陷于昏睡狀態(tài)?；颊哳伱嫔n白，稍現(xiàn)浮腫，狀頗疲乏脫力，靜靜踡臥而不動(dòng)，兩眼緊閉，呼吸淺表而微弱。意識(shí)似頗蒙朧，所答病狀均不明了。手足微冷、脈微細(xì)。投真武湯以觀其后。自云藥前頭腦茫茫然如醉如夢(mèng)，但覺全身支持不住。嗣后連服三四劑健勝如常時(shí)。

胃下垂頭痛眩暈

女40，平素虛弱，體屬陽虛；身材高而瘦削，蒼白貧血，手足易寒冷，久患胃下垂癥。胃部常膨滿、鈍痛，動(dòng)輒下痢水狀便，口內(nèi)冷淡，嗜熱飲。頭重、眩暈、耳鳴。投以人參湯二劑，僅得小康，乃罷藥。不久復(fù)劇，再用原方依然小差。又罷藥。如是，反覆年余。

突然舊病增惡，此次除舊有宿疾之外更兼腹中雷鳴、下痢完谷、頭痛體疼(有沒有惡寒發(fā)熱忘記)，投以桂枝人參湯二劑，胃癥狀及下痢皆愈。翌日眩暈更甚。全身及手足皆顫抖不已，真武湯證具，與真武湯二劑。再來則眩暈盡除，此后續(xù)服十余劑，不僅眩暈不再發(fā)，則胃下垂亦痊愈。

小兒麻痹昏睡狀態(tài)

男4，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、自汗淋漓。急延某兒科專家醫(yī)治，謂系流行感冒。二三日熱雖退，但患兒已陷于昏睡狀態(tài)，自汗不止，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒的右足棉軟，失去知覺。身體、手足厥冷如冰、昏睡、時(shí)時(shí)眼球上竄而發(fā)輕微痙攣、自汗涔涔然不止、右足已失去知覺而棉軟、呼吸微弱。遂投以真武湯。僅服一劑，是夜恢復(fù)意識(shí)，手足稍溫，自汗、痙攣皆除。翌日轉(zhuǎn)用桂枝加苓術(shù)附湯二劑以治療麻痹為目標(biāo)。但自此則不復(fù)再來取藥，愈否不得而知。

腦炎昏睡狀態(tài)

男7.突然發(fā)熱至40度、惡寒，當(dāng)時(shí)頭痛欲裂、項(xiàng)背強(qiáng)直疼痛。旋即嘔吐、痙攣。住院斷為真性腦炎，治療五六日而陷于昏睡，現(xiàn)在全身厥冷、手足如冰、冷汗不止、項(xiàng)背強(qiáng)硬、顏面蒼白中稍現(xiàn)浮腫、呼吸微弱如欲絕、脈細(xì)而遲。三四日來不大便，尿量亦銳減。投以真武湯，囑其一夜盡二劑。翌日再來已能答復(fù)問診，據(jù)其父親云；昨夜至夜深二劑服盡，乃漸漸蘇醒，自行如廁。現(xiàn)頭痛、微渴、肢節(jié)疼。乃與原方再服四劑，諸癥霍然。后轉(zhuǎn)小柴胡湯三劑，遂停藥。

發(fā)汗后心臟衰弱手足震顫

女40，夜發(fā)熱惡寒自汗。由西醫(yī)注射、投藥。然熱雖退而汗不止，熱退后而嗜眠、頭眩、外界回轉(zhuǎn)、眼花閃發(fā)、心胸痞寒、咽頭貼肉、耳鳴、心悸亢進(jìn)、尿盡閉。身體、手足振振然動(dòng)搖無停時(shí)。急再請(qǐng)醫(yī)生則謂為急性心臟衰弱，須注射強(qiáng)心劑。然汪射液灌未盡則氣欲絕，面呈紫紺色。筆者至則患者已蘇醒，但上述癥狀仍在，答復(fù)問診時(shí)言語猶斷續(xù)不甚明。乃根據(jù)誤汗變少陰證之原則投以真武湯，是晚服一劑，深夜再服一劑(當(dāng)時(shí)分量；茯苓五錢、白術(shù)三錢、白芍二錢半、附子錢半、生姜二錢)，旋吐水，陸續(xù)吐水約一唾壺，于是霍然如大夢(mèng)初醒。翌日往診則已自起進(jìn)稀粥。自云今日唯覺溫溫欲吐，投以原方，兼用理中丸。二日后要往中部勸募，乃再以理中丸贈(zèng)之。

加味真武湯 - 藥物組成

制附子10克，炒白芍12克，生白術(shù)10克， 茯苓12克，

生姜10克，熟地12克（砂仁2克拌炒），當(dāng)歸10克，

天仙藤12克，黨參10克。

加味真武湯 - 適用證

（1）風(fēng)濕性心臟病，心衰，證見咳喘，水腫，心悸，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

（2）慢性腎炎，證見浮腫，畏寒肢冷，脈沉無力者。

（3）腎虛喘咳，證見痰白清衡動(dòng)則喘劇，形寒肢冷。

加味真武湯 - 點(diǎn)評(píng)

真武湯扶心腎陽氣化寒水，加入熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，養(yǎng)陰以戀陽；加入黨參益氣，助陽氣之振奮；天仙藤活血通經(jīng)，化濕消腫，去脈絡(luò)中停滯水。 “心衰”以喘、腫、悸為主癥，基本病機(jī)多為心腎陽衰，寒水上凌心肺，并且多兼有瘀血表現(xiàn)，所以用本方有較好的效果。慢性腎炎屬脾腎陽虛的患者，腰以下腫得較重，畏寒肢冷，小便短少，可用本方扶陽利水。并且黨參、白術(shù)、附子均能大補(bǔ)脾陽，故也有良效。腎虛咳喘，多為肺腎兩虛，腎陽不足，痰飲郁肺，而本方能助腎陽納氣，濃痰飲肅肺，所以也可應(yīng)用。

加味真武湯 - 使用本方應(yīng)具備

①心、腎、脾陽氣虛衰表現(xiàn)；

②水飲上凌癥狀；

③可兼有血虛、血瘀見證。

加味真武湯 - 臨床應(yīng)用

臨床應(yīng)用時(shí)，尿少或有嚴(yán)重的腫癥時(shí)可用五苓散；

腎虛痰喘者加沉香、磁石；

唇舌紫紺者合當(dāng)歸四逆湯。

本方陰虛內(nèi)熱和陽盛實(shí)熱證忌服。應(yīng)吃低鹽食物。

傷寒論在太陽病中有：發(fā)汗不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動(dòng)，振振欲僻地的者，真武湯主之，此因?yàn)楹苟鴤霸栔畾?，仍發(fā)熱者，此元陽之氣未虛衰是也，論中又曰：病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛，而復(fù)吐利，此乃是陰寒過陽而直入少陰，那么少陰病呢？四肢沉重疼痛，小便不利，此為有水氣者，此乃陰寒內(nèi)盛，坎虛呈實(shí)是也。臨床凡遇元陽衰弱，脈沉或微或弱，舌或胖或水滑，或白厚苔膩者，必先考慮此方的臨床運(yùn)用。首先三陰為病的陰寒為實(shí)，在于太陰者，濕濁為重，必加以芳香以醒開之馨，在于一陰的厥陰呢？必加于溫養(yǎng)扶助之味，在于二陰呢？大多坎水呈實(shí)，先開導(dǎo)其二便之閉，在暢陽之氣勢(shì)。

三陰病多從虛致實(shí)，虛是真象，實(shí)是假象，當(dāng)呈實(shí)而咳嗽喘息腫脹時(shí)，則有大小青龍湯，木防已湯，已椒藶黃丸，麻黃半夏散，牡蠣澤瀉散等方癥，虛有真武湯，附子湯，黃芪防已湯，苓桂術(shù)甘湯，腎氣丸方癥等等，呈實(shí)者，先得汗尿以暢流，因于虛者，先以培本以潔源。
真武湯法實(shí)可溫化三陰中的任何一陰。因?yàn)樯c附子，形成一個(gè)離火之局，白術(shù)茯苓芳香淡滲醒竅，燥化三陰中的太陰之氣，濕氣化津，與姜附形成先后天之勢(shì)，白芍引藥深入，一合厥陰之?dāng)?，二化有形之滯，三可載陽藥以入至陰，四又可以化陽熱為陰柔之溫，五也滋陰液之源使津血之氣有本可賴，也是正合內(nèi)經(jīng)所謂的：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”之理。同時(shí)我們知道陰與陽者，是合一分三的，當(dāng)我們溫補(bǔ)元陽時(shí)，那么三陰中皆充恣著正陽之氣的，正陽之悍的峰勢(shì)比值是足以扶正而驅(qū)邪的，同時(shí)病水者無由不病血者，因?yàn)樗炊愒矗松炙幹φ羌丛谒苍谘?，是精與血有同源異流之妙。男 37腎病綜合征。脈沉滑，舌干燥，苔白厚，中有裂紋?，F(xiàn)癥：頭暈，全身乏力，大便秘澀多年，下肢浮腫，口時(shí)干苦，夜甚，尿頻夜間尤甚，心悸，頭暈眩，四肢時(shí)出紫癜，易外感，四肢逆冷，心中煩躁，病久引發(fā)失眠多夢(mèng)，陽痿早泄，性冷淡，腰背重困痛，面色暗黃，中醫(yī)辨證為少陰為病，水氣不化，津液為濕，陰血失養(yǎng)。處方以真武湯法加減：烏附片45克（先煎），焦白術(shù)45克，生大黃6克（后下），杭白芍25克，云茯苓25克，鮮生姜45克，火麻仁25克（打）。以上共煎七劑量。每天一劑量。
二診服藥后，精神為之大振，食香，疲憊去，二便暢，寐佳，效未更方，仍按真武湯法，鞏固治療三月余，西醫(yī)查諸值標(biāo)已達(dá)正常，化驗(yàn)與臨床體征標(biāo)志全愈。

長期患病及年老體弱，心。腎俱虛，水氣內(nèi)停者，凡符合真武湯證，效果奇佳。水氣內(nèi)停的應(yīng)用要點(diǎn)有三個(gè)方面：(1)臨床發(fā)現(xiàn)水氣內(nèi)停者，多沒有口渴癥狀，然而若見水飲內(nèi)停而見口渴者，當(dāng)是少陰陽虛口渴，即是“渴者屬少陰”。(2)身瞞而動(dòng)，是指水氣人絡(luò)，陽虛不能濡養(yǎng)筋脈，故見身晌動(dòng)，越用力越抖動(dòng)加重，?？砂橛屑∧w輕微晌動(dòng)，與抽搐痙攣不同。(3)少陰脈多沉，但本病可以由誤汗傷陽等因素造成，因此初期可不見沉脈。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中治療充血性心力衰竭，利尿劑是最重要的藥物之一，它通過排鈉排水對(duì)緩解瘀血癥狀，減輕水腫有十分顯著的效果。多中心的試驗(yàn)已表明利尿劑在心力衰竭治療中不可缺少，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)與任何其他治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)得到消散。(2)利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。(3)合理使用利尿劑是治療成功的關(guān)鍵。然而，利尿劑在實(shí)際應(yīng)用中存在一些問題：(1)電解質(zhì)紊亂是長期使用利尿劑最容易出現(xiàn)的副作用，特別是高血鉀或低血鉀引起的嚴(yán)重副作用。(2)利尿劑的拮抗作用。因此辨證論治合理使用溫陽利水的真武湯，配合使用西藥，中西醫(yī)結(jié)合治療充血性心力衰竭在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。充血性心力衰竭臨床多見心悸、喘促，進(jìn)而下肢浮腫甚則全身腫、肝臟腫痛、頸靜脈怒張等，其病機(jī)是心。腎陽氣虛衰，肺氣壅滯，血瘀不暢，水不化氣，多用真武湯強(qiáng)心扶陽宣痹利水，還可以根據(jù)病情酌加益氣活血之品。方中配伍赤芍優(yōu)于白芍，生姜似有觸媒樣作用，能增強(qiáng)附子的強(qiáng)心效力，又可相對(duì)減低附子的毒副作用，附子是該方強(qiáng)心的主要藥物，附子與茯苓的交互作用明顯優(yōu)于單味藥附子的效用，而單味藥茯苓并無強(qiáng)心之效，可能與其有利尿作用，減輕前負(fù)荷有關(guān)，顯示出古方配伍的合理性，臨床已得到證實(shí)，真武湯治療充血性心力衰竭上具有重要價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】  臨證應(yīng)用

真武湯（《傷寒論》）：茯苓三兩（9g），芍藥三兩 (9g)，白術(shù)三兩(6g)，生姜三兩(9g，炮附子三兩(9g) 用法：以水八升，煮取三升，日三服。功效：溫陽利水。主治：心脾腎陽虛，水飲內(nèi)停。

方意：附子辛熱，主入心腎，能溫壯腎陽， 君藥。茯苓淡滲利水，生姜散寒行水，協(xié)君藥化氣行水，為臣藥。白術(shù)苦甘而溫，健脾燥濕，白芍酸而微寒，斂陰緩急利小便，制附子之溫燥，為佐藥。五藥相合，共奏溫陽利水之功，使陽復(fù)陰化水行。

現(xiàn)代運(yùn)用：常用于慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥、心力衰竭、心律失常等屬陽虛水飲內(nèi)停者。

臨床主要用于各 原因所致慢性心力衰竭屬陽虛者，表現(xiàn)為喘促心悸，顏面肢體水腫，尿少，紫紺，舌淡胖或紫暗，苔白，脈沉細(xì) 。伴血瘀者加丹參、紅花、桃仁、川芎以活血化瘀。久患心疾，心肺脾腎陽虛，陽虛飲停，上凌心肺致喘促心悸；水飲泛溢則肢體浮腫；氣化失司則尿少；心陽不振，血脈瘀阻則面、唇、舌、爪青紫，總屬陽虛水停血瘀，本虛標(biāo)實(shí)之證。對(duì)于重癥病例，真武湯中炮附子最 用量達(dá)120g，尤其適用于長期大量服用地高辛心衰糾正不理想或不能耐受地高辛易發(fā)生地高辛中毒者。

典型病例：患者，女，73歲。風(fēng)濕性心臟病40年，喘促，心悸，顏面及下肢水腫，腹脹滿，不能平臥，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉結(jié)代。長期服用強(qiáng)心、利尿、抗凝、改善心肌重塑之劑，效果不佳。證屬陽虛水停血瘀，給予真武湯化裁：茯苓12g，赤藥15g，白術(shù)9g，生姜9g，炮附子（先煎）25g，丹參20g，紅花10，桃仁10g，澤瀉15g，肉桂10g，牛膝10g。7劑水煎服，原口服藥未變。7日后患者水腫消退大半，可平臥，喘促明顯減輕，舌質(zhì)暗淡，苔白，脈結(jié)代。繼服15劑后，無水腫。去牛膝、桃仁，做散劑，每日10g，早晚分服，后病情平穩(wěn)地高辛減為每日0.0625mg，利尿劑每周服3天，持續(xù)3年未加重。