作者/劉渡舟 ⊙ 編輯/王超

導讀：劉渡舟老本文介紹了治療“血熱互結于下”的三張方子，分別是桃核承氣湯、抵當湯和抵當丸，比較了它們方義和適應癥的不同，并選取了不同前輩的醫(yī)案作為參考，臨床上如遇血熱互結的經閉，子宮肌瘤，產后惡露不下，瘀血癲狂等癥可以酌情選用。

抵當湯類概述

抵當湯類，包括了桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸三方。此證為太陽之邪隨經入腑，血熱互結于下，而成“太陽病蓄血證” 。

其證輕者，則見少腹急結，其人如狂等證，治用桃核承氣湯；若蓄血重者，則少腹硬滿，其人發(fā)狂，小便自利，或周身發(fā)黃，治療用抵當湯；若其人熱與血瘀均輕，但少腹脹滿而不硬痛，亦不見發(fā)狂等證者，則用抵當丸治療。

一、桃核承氣湯

【藥物組成】

桃仁(去皮尖)五十個 大黃四兩 桂枝(去皮)二兩 甘草(炙)二兩 芒硝二

兩

【煎服法】

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸下火。先食溫服五合，日三服，當微利。

【適應證】

太陽病蓄血證，而少腹急結，其人如狂，小便自利，或大便色黑者。

【原文】第106條。

【方義】

本方即調胃承氣湯加桃仁、桂枝而成。桃仁滑利而潤，善能活血化瘀；大黃、芒硝則能瀉熱破堅，軟堅化結；活血者必先理氣，故用桂枝通陽行氣；甘草則和諸藥而安中。

【選注】

章虛谷曰：“此即調胃承氣湯加桂枝、桃仁，引入血脈以破瘀結也。硝黃咸苦下降，佐桂枝、桃仁通絡而破血；大黃、芒硝下瘀而泄熱；甘草保其中氣也?！?

【按語】

《本經》謂大黃有“下瘀熱”的功效。它不僅長于瀉氣分之實熱，而又有瀉血分瘀熱的作用，故與桃仁配伍，而增強破瘀活血之功。用桂枝之義，在于辛溫通陽行氣，氣行則血行，氣利則血活，與桃仁有相輔相成之用。

本方對血熱互結的經閉，子宮肌瘤，產后惡露不下，以及跌打損傷而形成的瘀血各證都有較好的療效。

此證因蓄血在于下，故應以空腹服藥為好。

【方歌】

桃核承氣硝黃草，桃仁桂枝五藥討；

太陽蓄血腹痛急，其人如狂功效好。

【醫(yī)案選錄】

李某，年二十余。先患外感，諸醫(yī)雜治，證屢變，醫(yī)者卻走。其人不遠數(shù)十里踵門求診。審視面色微黃，少腹?jié)M脹，身無寒熱，坐片刻即怒目注人，手拳緊握，

伸張如欲擊人狀，有頃即止，嗣復如初。脈沉澀，舌苔黃暗，底面露鮮紅色。診畢，主人促疏方，并詢病因，答曰：病已入血，前醫(yī)但知用氣分藥，宜其不效。《內經》言：“血在上善忘，血在下如狂。”此證即《傷寒論》“熱結膀胱，其人如狂也?！碑斢锰液顺袣鉁词璺绞谥?。一劑知，二劑已。嗣以逍遙散加丹、梔、生地調理而安。

(摘《遯園醫(yī)案》)

二、抵當湯

【藥物組成】

水蛭(熬) 虻蟲(去足翅熬)各三十個 桃仁(去皮尖)二十個 大黃(酒洗)三兩

【煎服法】

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下更服。

【適應證】

太陽病蓄血重證，少腹硬，小便自利，其人發(fā)狂或發(fā)黃，舌質紫或有瘀斑，脈沉澀或沉結。

【原文】第124條、125條、237條、257條。

【方義】

水蛭、虻蟲均為蟲類，善能破血逐瘀，消癥化積；益以大黃、桃仁，用以蕩滌血熱之結。

【選注】

尤在涇：“抵當湯中，水蛭、虻蟲食血去瘀之力倍于芒硝，而又無桂枝之甘辛、甘草之甘緩，視桃仁承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動，故宜緩劑，以去未盡之邪；瘀熱在里者，其血難動，故須峻藥，以破固結之勢也?！?/p>

【按語】

《本經》謂水蛭“治惡血、瘀血，破血瘕積聚”，虻蟲“逐瘀血、破血積、堅痞癥瘕。”二藥直入血分破其堅結，更配泄熱逐瘀的大黃與潤利活血的桃仁，則攻逐之力更比桃仁承氣湯為峻猛。

本方治婦女血瘀經閉，瘀血癲癇，跌打損傷，瘀血凝聚等證，其效果也很理想。

【方歌】

抵當湯中用大黃，虻蟲桃蛭力最強；

少腹硬滿小便利，攻瘀逐熱治發(fā)狂。

【醫(yī)案選錄】

張意田治冉口焦姓人，七月間患壯熱舌赤，少腹悶滿，小便自利，目赤發(fā)狂已三十余日。初服解散，繼則攻下，但得微汗，而病終不解。診之脈至沉微，重按疾急。夫表證仍在，脈反沉微者，邪陷于陰也。重按疾急者，陰不勝真陽，則脈流薄疾，并乃狂矣。此隨經瘀血結于少腹也，宜服抵當湯。乃自制虻蟲、水蛭，加桃仁、大黃煎服。服后下血無算，隨用熟地一味搗爛煎汁，時時飲之，以救陰液。

(摘《續(xù)名醫(yī)類案》)

三、抵當丸

【藥物組成】

水蛭(熬)二十個 虻蟲(熬，去翅足)二十個 桃仁(去皮尖)二十五個 大黃三

兩

【煎服法】

上四味，搗分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之。晬時當下血，若不下者，更服。

【適應證】

用于下焦蓄血，少腹脹滿而不堅硬，病情較抵當湯為輕。

【原文】第126條。

【方義】同抵當湯。

【選注】

方有執(zhí)：“名雖丸也，猶煮湯焉。夫湯蕩也，丸緩也。變湯為丸，而猶不離乎湯，其取欲緩不緩，不蕩而蕩之意歟?！?/p>

【按語】

抵當丸不是蜜丸，而是水丸。藥量只有抵當湯四分之一，然連渣吞服，其效力較湯為持久，故用于瘀血而病勢較緩者為宜。

【方歌】

抵當丸即抵當湯，搗藥成丸煮水漿；

連渣服之只一顆，緩攻瘀血正不傷。

【醫(yī)案選錄】

常熟鹿苑錢欽伯之妻，經停九月，腹中有塊攻痛，自知非孕。醫(yī)予三棱、莪術多劑未應，當延陳保厚先生診。先生曰：三棱、莪術僅能治血結之初起者，及其已結，則力不勝矣。吾有藥能治之，顧藥有反響，受者幸勿罵我也。主人諾。當予抵當丸三錢，開水送下。入夜，病者在床上反復爬行，腹痛不堪，果大罵醫(yī)者不已。

天將旦，隨大便下污物甚多，其色黃白紅夾雜不一，痛乃大除。次日復診，陳先生詰曰：昨夜罵我否？主人不能隱，具以情告，乃予加味四物湯調理而瘥。

(摘《經方實驗錄》第84頁)