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編者按：《柳選四家醫(yī)案》是清代著名醫(yī)家柳寶詒的代表著作。柳寶詒（1842~1901年），字谷孫，號(hào)冠群，江蘇江陰（今江蘇省江陰市）人，清末著名醫(yī)家，中華老字號(hào)“致和堂”藥店的創(chuàng)始人。《柳選四家醫(yī)案》系柳氏選取清代四位著名醫(yī)家的醫(yī)案，包括尤在涇《靜香樓醫(yī)案》二卷、曹仁伯《繼志堂醫(yī)案》二卷、王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案》三卷、張仲華《愛廬醫(yī)案》二十四則等，分門別類，每案之后，加以評(píng)注，編撰而成。

此外，柳氏因不滿當(dāng)時(shí)政府的腐敗狀況棄儒從醫(yī)。一生著述頗多，有《素問說(shuō)意》、《溫?zé)岱暝础?、《柳選四家醫(yī)案》、《惜余醫(yī)案》、《惜余醫(yī)話》、《瘧痢逢源》等。

因柳氏選案嚴(yán)謹(jǐn)，評(píng)注恰當(dāng)，按病分類，便于查閱，故《柳選四家醫(yī)案》自光緒年間問梓刊行以來(lái)，頗受歡迎，亨譽(yù)醫(yī)林。所選醫(yī)案以內(nèi)傷雜病為主，兼顧外感、外瘍、婦人及小兒。書中理法方藥齊備，辨治思路井然，是一部不可多得的醫(yī)案佳作?；?/span>《柳選四家醫(yī)案》的自身特點(diǎn)，在學(xué)習(xí)與運(yùn)用該書時(shí)，尚需注意以下幾點(diǎn)。

1．醫(yī)家不同，視角各異

由于《柳選四家醫(yī)案》是在搜集多位醫(yī)家醫(yī)案的基礎(chǔ)上編撰而成，因此，在閱讀某一醫(yī)家的醫(yī)案時(shí)，只有對(duì)其學(xué)術(shù)思想有一個(gè)全面系統(tǒng)的了解，才能對(duì)其醫(yī)案的理法方藥進(jìn)行正確的認(rèn)識(shí)。否則，若對(duì)該醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想一無(wú)所知，僅憑一般的中醫(yī)知識(shí)去閱讀醫(yī)案，則難免會(huì)出現(xiàn)一定的偏差，或者不能把握醫(yī)案的要點(diǎn)，或者曲解醫(yī)案本身的辨治思路。因此，對(duì)于不同醫(yī)家的醫(yī)案，在閱讀時(shí)要善于轉(zhuǎn)換視角，根據(jù)每一位醫(yī)家的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，“身臨其境”地閱讀醫(yī)案。

比如，尤在涇師從于馬俶，而馬俶是明代溫補(bǔ)學(xué)派醫(yī)家李中梓的門人。因此，尤氏在雜病論治方面，頗重脾腎。同時(shí)，尤氏亦為治仲景學(xué)說(shuō)頗有成就的醫(yī)家，著有《金匱翼》《傷寒貫珠集》《金匱要略心典》等傳世之作，故爾，其治療外感疾病亦獨(dú)具特色。再如，曹仁伯是繼葉天士、薛生白之后，被譽(yù)為“德被吳中，名馳海外”的第一人。其治療濕熱陰虛等復(fù)雜病證，善于從清化胃府入手；治療發(fā)熱下利之證，采用小柴胡湯化裁，均可謂善學(xué)古人而又靈于變通者。王旭高從其舅父高錦亭學(xué)醫(yī)，初行外科，后治內(nèi)科。臨床擅長(zhǎng)治療肝病，著有《治肝三十法》一文傳世，將肝氣、肝火和肝風(fēng)作為辨治肝病的大綱，為后世肝病治療提供了借鑒。張仲華治病用藥往往獨(dú)開生面，發(fā)人所未發(fā)，言人所未言，頗有刻意爭(zhēng)奇之感。柳氏則評(píng)價(jià)其曰：“方藥之道，動(dòng)關(guān)性命，非如詞章曲藝，可以隨人好惡，各自成家，是必博稽精采，慎所從違，庶幾可法可師，不致貽誤來(lái)學(xué)”。如能對(duì)上述諸家的學(xué)術(shù)特點(diǎn)有一個(gè)大致的了解，則在學(xué)習(xí)與應(yīng)用《柳選四家醫(yī)案》時(shí)才能收到事半功倍的效果。

2．點(diǎn)評(píng)精當(dāng)，各具來(lái)歷

《柳選四家醫(yī)案》是柳氏搜集整理多位醫(yī)家的醫(yī)案并加以評(píng)注編撰而成，因此，其所選醫(yī)案必然各具來(lái)歷：或者辨證精準(zhǔn)、用藥老道可為后世取法；或者處方用藥略顯不足，需要為之修飾；或者一語(yǔ)道破案中之玄機(jī)，或者直言不諱案中之缺憾，情況種種，不一而足。以下僅舉數(shù)則以作說(shuō)明。

如《評(píng)選靜香樓醫(yī)案·內(nèi)傷雜病門》原案云：“真陽(yáng)以腎為宅，以陰為妃。腎虛陰衰，則陽(yáng)無(wú)偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病，下走則膀胱二陰受傷。自春及秋，屢用滋養(yǎng)清利之劑。欲以養(yǎng)陰而適以傷陽(yáng)，不能治下而反以戕中?！秲?nèi)經(jīng)》所謂‘熱病未已，寒病復(fù)起’者是也。鄙意擬以腎氣丸，直走少陰，據(jù)其窟宅而招之，同聲相應(yīng)，同氣相求之道也。所慮者，病深氣極，藥入不能制病，而反為病所用，則有增劇耳。腎氣丸?！贝税钙饰霾C(jī)細(xì)致入微，理法方藥遙相呼應(yīng)，柳氏為之評(píng)按“立論透切，醫(yī)案中僅見之作”，一語(yǔ)道出了此案的學(xué)術(shù)價(jià)值。

又如，《評(píng)選繼志堂醫(yī)案·失血門》原案云：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。此乃飲歸于肺，失其通調(diào)之用，飲食之飲變而為痰飲之飲。痰飲之貯于肺也，已非一日。今當(dāng)火令，又值天符相火加臨，兩火相爍，金病更甚于前。然則痰之或帶血，或兼臭，鼻之或干無(wú)涕，口之或苦且燥，小水之不多，大便之血沫，何一非痰火為患乎？旋覆花、桑皮、川貝、橘紅、浮石、炙草、沙參、茯苓、麥冬、竹葉、絲瓜絡(luò)?！绷显u(píng)按之曰：“此證乃素有濁痰郁熱，壅結(jié)熏蒸于內(nèi)，再受時(shí)令火邪，熏灼肺胃所致。如此立論，似亦直捷了當(dāng)。何必用飲食入胃及天符相火，如許大議論耶?？蓞⒂萌斍o湯。”直截了當(dāng)發(fā)表個(gè)人見解，指出案中不足之處，使后學(xué)讀案更容易把握其要領(lǐng)，柳氏之苦心躍然紙上。

再如，《評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案·瘕癖門》原案云：“脈右關(guān)滑動(dòng)，舌苔黃白而膩，是痰積在中焦也。左關(guān)弦搏，肝木氣旺，故左肋斜至臍下，有梗一條，按之覺硬，乃肝氣入絡(luò)所致。尺寸脈俱微緩，泄痢一載，氣血兩虧，補(bǔ)之無(wú)益，攻之不可，而病根終莫能拔。病根者何？痰積、濕熱、肝氣也。夫濕熱痰積，須藉元?dú)庖赃\(yùn)之外出。潔古所謂養(yǎng)正積自除，脾胃健則濕熱自化，原指久病而言。此病不為不久，攻消克伐，何敢妄施。茲擇性味不猛而能通能化者用之。人參、茯苓、于術(shù)、青陳皮、炙草、澤瀉、枳殼、神曲、茅術(shù)、當(dāng)歸（土炒）、白芍（吳萸三分，煎汁炒）、黃芪、防風(fēng)根。”柳氏于此案后評(píng)按曰：“擬加金鈴、延胡、木瓜以疏肝，較為周到”。對(duì)原案方藥提出修飾意見，可以看出，即便是對(duì)王旭高這樣的治肝圣手，柳氏仍敢于對(duì)其所用方藥提出修飾意見，一方面，反映出柳氏“不讓于師”的治學(xué)精神；同時(shí)，也反映出柳氏在方藥運(yùn)用方面的嫻熟與老道。

除上述幾種評(píng)按情況之外，柳氏還經(jīng)常一語(yǔ)道破案中之玄機(jī)，為后學(xué)理解和運(yùn)用醫(yī)案中的理法方藥指引捷徑。如《評(píng)選繼志堂醫(yī)案·脘腹痛門》原案云：“瘀血腹痛，法宜消化。然為日已久，脾營(yíng)暗傷，又當(dāng)兼補(bǔ)脾陰為妥。歸脾湯去芪、術(shù)，加丹參、延胡。”柳氏案后評(píng)按：“此病用補(bǔ)，是專在痛久上著眼。”揭示了本案采用溫補(bǔ)法治療瘀血腹痛的辨證關(guān)鍵。再如，《評(píng)選環(huán)溪草堂醫(yī)案·蟲病門》有案云：“喜食生米，積聚生蟲。腹痛面黃，口流涎沫，蟲之見證無(wú)疑。先擬健脾化蟲。茅術(shù)（米泔水浸）、青皮、鶴虱、榧子（炒打）、蕪荑、檳榔、陳米（炒黃）。”柳氏為之評(píng)按：“此治蟲病初起，最輕之方。痛時(shí)口流清水，是蟲病的據(jù)。”諸如此類的評(píng)按，在書中還有很多。借助柳氏的點(diǎn)撥，使后學(xué)更容易把握醫(yī)案的要領(lǐng)，理解醫(yī)案的真諦。

3．對(duì)比分析，鑒別異同

同病異治和異病同治是中醫(yī)治療學(xué)的基本指導(dǎo)思想?！读x四家醫(yī)案》采用按病類案的方法進(jìn)行編撰，將疾病劃歸為內(nèi)傷雜病、類中、痿痹、內(nèi)風(fēng)、神志、痰火、痰飲、咳喘、失血等40大類，每類疾病下附數(shù)則醫(yī)案進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。通過(guò)這種同病異治的研究方法，便于掌握各類疾病的辨治規(guī)律和診療特征。同時(shí)，在《柳選四家醫(yī)案》中，還存在很多異病同治的內(nèi)容。如“陰虧于下，陽(yáng)浮于上”用腎氣丸減附子；“腎虛陰衰，則陽(yáng)無(wú)偶而蕩矣。由是上炎則頭耳口鼻為病，下走則膀胱二陰受傷”亦用腎氣丸；“真陽(yáng)氣弱，不榮于筋則陰縮，不固于里則精出，不衛(wèi)于表則汗泄”用的還是八味丸；“氣喘足冷至膝，唇口干，鼻塞，脈虛小”同樣使用腎氣丸……說(shuō)明不管病情如何變化，病證多么復(fù)雜，只要把握住下焦腎氣虛弱的病理特點(diǎn)，就可以使用腎氣丸治療?？梢?，通過(guò)對(duì)比分析，便于總結(jié)《柳選四家醫(yī)案》中的同病異治和異病同治規(guī)律，達(dá)到從“縱”、“橫”兩個(gè)方面學(xué)習(xí)醫(yī)案的目的。

4．以按補(bǔ)案，加深理解

由于《柳選四家醫(yī)案》中的原案多為醫(yī)者當(dāng)時(shí)的診治實(shí)錄，為醫(yī)者根據(jù)當(dāng)時(shí)所聞所想隨筆記錄而成。因此，無(wú)暇對(duì)脈、癥、方、治進(jìn)行全面完整的書寫。加之某些醫(yī)家個(gè)人的寫作風(fēng)格，在寫案時(shí)習(xí)慣提綱挈領(lǐng)、言簡(jiǎn)意賅，這些都導(dǎo)致后學(xué)無(wú)法窺見原始醫(yī)案的全貌，為學(xué)習(xí)與運(yùn)用《柳選四家醫(yī)案》帶來(lái)一定的困難。因此，通過(guò)揣摩柳氏案后的按語(yǔ)，可以彌補(bǔ)原案的不足，加深對(duì)原案的理解。茲舉二例以作說(shuō)明。

如《評(píng)選靜香樓醫(yī)案·內(nèi)傷雜病門》中有一則醫(yī)案：“肝陽(yáng)盛，肝陰虛，吸引及腎，腎亦傷矣。益肝體，損肝用，滋養(yǎng)腎陰，俾水木相榮，病當(dāng)自愈。生地、白芍、小薊、赤芍、當(dāng)歸、血余、丹皮、阿膠、甘草、茅根?！贝税赣胁C(jī)，有治法，有方藥，缺少脈癥。柳氏在按語(yǔ)中云：“此必因肝火而見血者，故方藥如此”。指出該病當(dāng)以出血為主要癥狀，因?yàn)榉街兴幬锞鶠轲B(yǎng)血、涼血、止血之品。這種推斷，緊扣醫(yī)理，言之有據(jù)，非常有利于加深對(duì)原案的理解。

再如，《評(píng)選靜香樓醫(yī)案·汗病門》有案云：“汗出偏沮，脈來(lái)不柔，時(shí)自歇止。知肝陽(yáng)有余而胃陰不足，于是稠痰濁火，擾動(dòng)于中，壅滯于外。目前雖尚安和，然古人治未病，不治已病。知者見微知著，須加意調(diào)攝為當(dāng)。人參、川石斛、麥冬、南棗、制半夏、丹皮、茯苓、炙草、小麥?！贝税鸽m然有癥狀，有病機(jī)，有方藥，但缺少治法，癥狀描述亦顯單薄。柳氏案后為之評(píng)按：“此想系左半有汗，右半無(wú)汗之證。細(xì)繹案語(yǔ)，是防其將患偏痱之意?！痹掚m簡(jiǎn)短，但對(duì)理解本案很有幫助?！端貑枴ご探摗吩疲骸案紊谧?，肺藏于右”，由于肝主血而肺主氣，故爾，中醫(yī)有“左血右氣”之說(shuō)法。從本案方藥來(lái)看，處以《金匱要略》麥門冬湯加味，在平補(bǔ)氣陰的同時(shí)，少佐瀉肝之品，可知血分有余而氣分不足，陰血有余而陰津不足，從而柳氏得出“左半有汗，右半無(wú)汗”的結(jié)論。右半何以無(wú)汗？氣陰不足，無(wú)以作汗也。何以將患偏痱？氣陰不足，失于濡養(yǎng)也。柳氏按語(yǔ)起到了恰如其分的畫龍點(diǎn)睛作用。

當(dāng)然，除上面提及的幾點(diǎn)之外，在學(xué)習(xí)與運(yùn)用《柳選四家醫(yī)案》時(shí)，尚需注意，全書大部分醫(yī)案均缺少藥物劑量及診治結(jié)果，對(duì)于患者的姓名、性別、年齡等也未曾記錄。這些，都為學(xué)習(xí)與應(yīng)用該書帶來(lái)一定的困難。但畢竟瑕不掩玉，清代四位著名醫(yī)家的醫(yī)案經(jīng)過(guò)柳氏的精心篩選和評(píng)注，其理論研究和臨床應(yīng)用價(jià)值不言而喻?？傊鳛榍宕t(yī)案的代表性著作，《柳選四家醫(yī)案》是中醫(yī)醫(yī)案學(xué)研究領(lǐng)域不可多得的一部佳作，值得很好地進(jìn)行研究。

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