【穎川華的回答(51票)】:

謝謝邀請(qǐng)。今天準(zhǔn)備犧牲中午的休息時(shí)間來和大家說說我的經(jīng)驗(yàn)。

首先，病歷既是法定文書，又是病情的真實(shí)反映，又是體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生診治水平的最好載體，同時(shí)是同行交流，醫(yī)療鑒定的實(shí)物。

寫好是需要反復(fù)斟酌、反復(fù)實(shí)踐的、不斷總結(jié)才能提高的，可以說只有更好，沒有最好。

先說住院病歷。必須首先要遵循住院病歷的格式和要求來書寫，衛(wèi)生部和各省都有自己的臨床病歷書寫規(guī)范，無論是住院病歷還是完整的大病歷，在這里，已經(jīng)非常科學(xué)和系統(tǒng)的規(guī)定了如何統(tǒng)一的格式和書寫的內(nèi)容，然后就是按照病人的情況和醫(yī)生的水平進(jìn)行具體的表現(xiàn)。

好的一份病歷，如果病人的情況具有典型特點(diǎn)的，來時(shí)能夠診斷清楚的，有時(shí)候僅僅主訴就可以告訴別人這個(gè)患者是什么病，多長(zhǎng)時(shí)間。如，反復(fù)咳痰、喘息15年，加重伴氣促2天。這就是主訴了，主訴，一定要經(jīng)過提煉，而且算上標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不能超過20個(gè)字?jǐn)?shù)，這點(diǎn)非?？简?yàn)一個(gè)醫(yī)生的歸納和總結(jié)，考驗(yàn)著書寫著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)具體病人的認(rèn)識(shí)，寫好了，非常能夠看出水平。

緊接著是現(xiàn)病史，7個(gè)內(nèi)容，即便是發(fā)病時(shí)間短短只有不足1小時(shí)的病人，也要完整的涵蓋現(xiàn)病史的7要素，這才是一個(gè)合格的現(xiàn)病史。臨床上不合格的比比皆是。尤其是外科病歷。其實(shí)，如果吃透這7要素，就寫得出來。好的現(xiàn)病史，是在詢問病人的基礎(chǔ)上經(jīng)過書寫著的思維重新組合，歸納，排序，以時(shí)間先后為線軸真實(shí)體現(xiàn)的，最大的失敗是不能準(zhǔn)確反映病人的情況。這里就需要醫(yī)生有非常扎實(shí)的診斷學(xué)辨證的基礎(chǔ)！因?yàn)椋罕热缁颊呖赡懿欢裁词歉篂a，他告訴你他拉肚子，那么醫(yī)生就需要通過詢問總結(jié)歸納到診斷學(xué)上，他是否真屬于腹瀉，還是比較多的血便？就需要進(jìn)一步詢問，次數(shù)、含水量、有無粘液、有無膿血，有無未消化食物、顏色等等。。。要繼續(xù)問有無腹痛、惡心、嘔吐？要問是如何發(fā)生的，有誘因么？如何發(fā)展的，可以自行緩解么？治療過么？伴有發(fā)燒么？頭暈么？等等。注意，詢問病人使用能夠和各式不同病人能夠理解的語言，而落實(shí)到書寫，必須是一定是同行之間交流的，書面語言和格式！！

真是判斷一個(gè)癥狀非常重要，判斷失誤，無論你寫的多么好的格式都是失敗的。我記得我剛從北方來到廣東做醫(yī)生，一天一個(gè)病人值班時(shí)不適叫我，他說，他心口疼，OK。折騰詢問了半天，包括最后讓病人用手指給我看那，我發(fā)現(xiàn)他的的確確就是劍突下疼痛，再進(jìn)一步伴隨癥狀、心電圖能夠明確病人是胃的問題，經(jīng)過胃藥驗(yàn)證驗(yàn)證他不是心臟的問題啊，但是：病人告訴你是心口疼，但是書寫到病歷上就是上腹痛。類似的情況很多，病人只會(huì)表達(dá)他的不適，不會(huì)告訴你問題和疾病這個(gè)要自己去找，這個(gè)過程就是后面龐大的診斷學(xué)知識(shí)，和各個(gè)專業(yè)、各個(gè)疾病特點(diǎn)的理論知識(shí)的支撐，沒有這個(gè)支撐是不可能寫出精彩的病歷的，因?yàn)樵诓v中如何都能看出一個(gè)醫(yī)生的思維！如果是初學(xué)者也不要被嚇住，你就實(shí)事求是的按照診斷學(xué)要求和你詢問得到的記錄也完全是一份合格的病歷了。

所以說，病歷書寫，只有更好，沒有最好，醫(yī)學(xué)知識(shí)無止境啊。。我悲催的同行們。

既往史個(gè)人史月經(jīng)婚育史等等都非常重要，包括系統(tǒng)的疾病回顧都可能會(huì)對(duì)疑難的病人提供最后確診的線索，所以，一定要真實(shí)準(zhǔn)確的判斷和書寫。

體格檢查一樣如此。。沒有一個(gè)很好的查體基本功很難寫出好的病歷啊。

有些還要加上診斷依據(jù)，鑒別診斷，這里都能夠看出一個(gè)醫(yī)生的水平！

門診病歷：在短時(shí)間內(nèi)書寫出水平，各有各的手段，因?yàn)榈湍曩Y醫(yī)生是不能出門診的，就不啰嗦了。

病程記錄、各種記錄：其實(shí)都考驗(yàn)著醫(yī)生的觀察和思維，用心寫，就寫的好，開始不熟悉疾病時(shí)不妨將專業(yè)書籍放于旁邊，一邊書寫，一邊對(duì)照病人的病情和診治過程、疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后防治來加深自己的理論知識(shí)。

只有理論實(shí)踐，實(shí)踐理論，理論再實(shí)踐才能寫出好病歷。

說說電子病歷。很多人抱著完成任務(wù)的心態(tài)來書寫病歷，電子病歷會(huì)徹底摧毀你做醫(yī)生的資本。雖然形式可以拷貝，但是思維、病人的個(gè)體化診治、觀察絕不可以拷貝，沒有2個(gè)完全一樣的病人，只有用心才能“寫”好病歷，通過寫病歷積累你的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高水平。

睡覺去了，共勉之。

【梁穎聰?shù)幕卮?7票)】:

寫病歷實(shí)在是臨床醫(yī)生的大事。除了繁重的寫作打字工作量外，更重要的——也是我到高年住院醫(yī)才明白的——病歷的寫作的確能實(shí)實(shí)在在地反映一個(gè)醫(yī)生的臨床思維水平，寫病歷是最好的臨床思維鍛煉這句話一點(diǎn)都不假。

題目超寬泛的，既然說是經(jīng)驗(yàn)，那病歷的重要性、標(biāo)準(zhǔn)寫法、基本要求也就不用贅述了，穎川華、黃銜老師所說的非常具體，而芮元祎博士所說的也是非常具體的外科醫(yī)生病歷要求，以下不再?gòu)?fù)述，集中還是說個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)吧，得益于之前屢屢改我病歷讓我回鍋重來的各位主治和副高以及屢屢被我批病歷然后嘗試打去回鍋重來的實(shí)習(xí)醫(yī)生們。

內(nèi)科病歷內(nèi)容主要分三種：流水賬或者有選擇性的流水賬式的，如入院記錄、每日病程的客觀部分；需要精練總結(jié)，著重描述自己的思路和上級(jí)醫(yī)師思路的，包括首程、查房意見；要是不他媽趕緊寫完就會(huì)被輪的，門急診病歷。下面按這三類的要點(diǎn)來講：

1、客觀病歷

客觀病歷內(nèi)容的最基本要求就是客觀，然后就要求具體、詳細(xì)，練習(xí)的目標(biāo)應(yīng)該是簡(jiǎn)明扼要?；蛘哒f，首先要不記錯(cuò)帳，然后學(xué)會(huì)記詳細(xì)流水賬，最后練到能直接吐出個(gè)財(cái)務(wù)報(bào)表來。

客觀，要求的就是描述的內(nèi)容需要是總結(jié)出來的客觀事實(shí)?；颊咚f的癥狀和所用的原始語言，一來并非標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)語言，二來即使使用了醫(yī)學(xué)用語描述也不代表患者明白該含義。最典型的情況就是所謂“暈厥查因”的病人，診斷思路的第一步永遠(yuǎn)都是明確是否暈厥，而這里癥狀的描述是需要寫病歷的醫(yī)生自己去客觀化的，頭暈、眩暈、暈厥的區(qū)別，不能指望病人去理解。另一方面，客觀意味著不能曲解事實(shí)。我承認(rèn)我偶爾還是會(huì)有曲解事實(shí)的情況，多數(shù)是熟人入院，針對(duì)治療指征、報(bào)銷要求等對(duì)事實(shí)進(jìn)行蓄意地“修飾”，但對(duì)于正常寫病歷的情況，這是應(yīng)該盡量避免的。無意出錯(cuò)時(shí)容易出現(xiàn)的情況就是低年資醫(yī)生問病史時(shí)病人回答了，想當(dāng)然地就認(rèn)為是自己理解的意思，而別的醫(yī)生（經(jīng)常是上級(jí)）去問則是另外一個(gè)結(jié)果，一個(gè)簡(jiǎn)單的方法就是病人描述完一段病史后，就簡(jiǎn)單復(fù)述一下是否沒有誤解。

另外很常見的一個(gè)不客觀的情況就是寫病歷時(shí)才發(fā)現(xiàn)病史漏問的，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被護(hù)士和上級(jí)覺得自己是菜鳥而捏造，尤其在描述陰性癥狀時(shí)總想自己不至于蒙錯(cuò)了吧。但其實(shí)這是最容易被認(rèn)真的上級(jí)醫(yī)師訓(xùn)的原因之一?；仡^去問吧，不可恥，我最菜的半年里這么問，病人反倒都覺得我有責(zé)任感，或者借噓寒問暖之便順便補(bǔ)問也是個(gè)保面子的好辦法。（題外話：結(jié)果就是一堆病人都說那個(gè)梁醫(yī)生啊整天都來看我……）

具體詳細(xì)，這影響到每一個(gè)環(huán)節(jié)。很多醫(yī)學(xué)生聽這個(gè)都聽膩了，我直接舉例子吧。

癥狀方面的，胸痛是心內(nèi)科的主要工作了，在心內(nèi)科病房里都是門診篩入院的冠心病，很多實(shí)習(xí)醫(yī)生在病房里問得不詳細(xì)還沒啥問題，寫的病歷不詳細(xì)自然也不覺得有啥不對(duì)，但一到急診就全都原形畢露了。對(duì)冠心病的診斷，可以完全依靠病史進(jìn)行診斷，問診就是基本功。疼痛的部位和性質(zhì)很多都寫，但是發(fā)作的規(guī)律、緩解的特征、癥狀的時(shí)間變化規(guī)律都影響到對(duì)病因的判斷，卻容易被遺漏，忘了這些，到門診自然遇到帶狀皰疹、胸肌勞損這些就紛紛誤診了。另外即使明確是冠心病，發(fā)作的頻率、持續(xù)的時(shí)間這些細(xì)節(jié)直接影響到最后的診斷以及危險(xiǎn)分層的。到了風(fēng)濕免疫科更甚，任何一個(gè)遺漏的伴隨癥狀都可能導(dǎo)致疾病診斷的修正。跟著課本的病歷模板問是保險(xiǎn)的，但不明白里面的道理、沒犯過錯(cuò)的話最終還會(huì)越來越懶，臨床知識(shí)扎實(shí)到知道所問所寫每一個(gè)細(xì)節(jié)的意義在哪才是做到具體詳細(xì)的保障。

用藥治療經(jīng)過也一樣，在北大醫(yī)院時(shí)本院的內(nèi)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生都寫得很細(xì)致，相關(guān)用藥只要能追溯到的一律寫清楚，長(zhǎng)期診治的病人的現(xiàn)病史甚至能兩頁長(zhǎng)，到新東家以后基本就見不到了。當(dāng)我還是實(shí)習(xí)醫(yī)生時(shí)經(jīng)常覺得這樣毫無必要，當(dāng)我還是低年住院醫(yī)時(shí)心里十萬個(gè)不情愿地去寫，到了成為高年住院醫(yī)學(xué)會(huì)從主治的角度去看病人時(shí)就毫不含糊地認(rèn)同為自己的基本工作了，現(xiàn)在對(duì)著一堆寫得語焉不詳?shù)?，每每讀著糟糕的病歷心里就一萬匹草泥馬在奔騰……首先，對(duì)治療藥物的反應(yīng)是對(duì)疾病診斷的重要依據(jù)，例如煩死人的結(jié)核；然后就是對(duì)這個(gè)病人的病情有判斷，尤其腎病綜合征和自身免疫病的病人，糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)、減量過程的事件以及對(duì)曾使用的免疫抑制劑的反應(yīng)對(duì)入院后用藥選擇至關(guān)重要。

以及，菜鳥剛?cè)氡O(jiān)護(hù)室的病程記錄曾經(jīng)因?yàn)閾?dān)驚受怕，所以常是流水賬式，跟護(hù)理記錄一樣詳細(xì)?；仡^想想雖然不是完全必要，但一來保險(xiǎn)，自己忘記交待的情況別人都還可以查病歷來了解，二來也養(yǎng)成了觀察病情的細(xì)致程度向護(hù)士靠攏的習(xí)慣。

最后，每個(gè)科都有電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)模板以外的內(nèi)容，需要每一個(gè)寫病歷的醫(yī)生去用心補(bǔ)充，才能保證在每個(gè)科學(xué)有所成。例如在內(nèi)分泌對(duì)DM的大小血管并發(fā)癥、外周神經(jīng)植物神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容，風(fēng)濕免疫科的各關(guān)節(jié)描述，對(duì)繼發(fā)性高血壓病人各相關(guān)癥狀的詢問等等。

簡(jiǎn)明扼要，不得不說，超難的。剛開始寫病歷以寫得巨細(xì)靡遺為榮，看到洋洋灑灑兩大頁病史覺得倍兒有成就感，到后來看別人的病歷來接班時(shí)才明白到太流水賬的病歷對(duì)后來閱讀者來說簡(jiǎn)直是折磨。

我覺得我做得還不是特別好，精簡(jiǎn)方面主要是下面一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

陰性癥狀，這是內(nèi)科總會(huì)寫的一長(zhǎng)串有助于鑒別診斷、而外科醫(yī)生看到都想以頭撞墻或者抓內(nèi)科醫(yī)生的頭撞墻的東西。剛開始寫陰性癥狀，一次不否認(rèn)個(gè)七八個(gè)，都不好意思拿出來見人，直到自己去讀別人的病歷才知道一個(gè)事實(shí)：當(dāng)這串東西長(zhǎng)于4個(gè)，基本只有打官司的時(shí)候才會(huì)有人真他媽去細(xì)看……綜合以上來看，其實(shí)陰性癥狀到底列哪些盯準(zhǔn)兩方面就可以了：鑒別診斷所需要的和不寫的話萬一打官司就會(huì)死翹的。像是冠心病的病歷里要鑒別反流性食管炎，反酸就得明確否認(rèn)；一個(gè)高度房室傳導(dǎo)阻滯的病人，可以但沒有急診裝臨時(shí)/永久起搏器，就得寫明沒有阿-斯綜合征的癥狀，否則真在放起搏器前出啥事就說不清了。

無關(guān)無用的癥狀，很多時(shí)候是能省則省，要不遇到啰嗦的病人篇幅會(huì)無法收拾，并且描述的癥狀尤其是主訴無關(guān)的過多，整個(gè)病歷會(huì)無比混亂不堪閱讀，具體取舍則是以臨床知識(shí)為基礎(chǔ)的。例如一個(gè)胸痛的病人說皮膚瘙癢，這很可能就是沒關(guān)系的；而放到黃疸的病人有皮膚瘙癢，就是不得不描述的內(nèi)容了。如何識(shí)別哪些是無用信息，這是以臨床水平為功底的，沒信心做到的話，剛開始工作的實(shí)習(xí)醫(yī)生和低年住院醫(yī)不妨交給上級(jí)修改。尤其風(fēng)濕免疫、腎內(nèi)、消化，需慎之又慎。

2、主觀內(nèi)容

真要說病歷鍛煉醫(yī)生鍛煉得最明顯的，就是這些寫主觀內(nèi)容的部分。高度總結(jié)高度提煉又不失原意，這是鍛煉的目標(biāo)。

譬如首程，里面每每都是有病例特點(diǎn)的，在我見過的很多人都喜歡從現(xiàn)病史復(fù)制粘貼，搞定，好一點(diǎn)的，則是對(duì)現(xiàn)病史進(jìn)行縮寫，復(fù)制粘貼后刪刪減減也能搞定。但是，無論是從鍛煉的效果、易讀性甚至?xí)r間花費(fèi)都不如另一個(gè)辦法。曾有個(gè)科室要求，病例特點(diǎn)的現(xiàn)病史不能超過三行，無論什么病，都是三行。剛開始覺得非常不習(xí)慣，總覺得三行根本不足以說清病情；但到熟練后就明白，根據(jù)自己的主要診斷來寫病例特點(diǎn)，三行經(jīng)常是足夠有余了，再?gòu)?fù)雜的什么癥狀待查，也不必超過五行。只要腦子清楚，不用復(fù)制粘貼，直接一句話說完，是最快又最鍛煉對(duì)病情快速掌握的方法。例如，SLE這樣的就抓住“多器官受累，出現(xiàn)了什么提示器官受累的癥狀”，氣促的抓住鑒別診斷的最主要特征，腎病綜合癥的抓住診斷標(biāo)準(zhǔn)和并發(fā)癥，肝硬化的抓住病因和并發(fā)癥。后來我嘗試這樣要求實(shí)習(xí)學(xué)生，的確能照著去練的進(jìn)步都比較快。

鑒別診斷當(dāng)中，對(duì)于低年資時(shí)有個(gè)很好的鍛煉方法是就對(duì)照著課本看，診斷明確的看內(nèi)科學(xué)，診斷不明確的看臨床診斷學(xué)，書上都有說有什么鑒別診斷，并且需要抓住上面提到的每一個(gè)細(xì)節(jié)去鑒別，最好把鑒別過的病的課本也同時(shí)看一遍。我有個(gè)同學(xué)堅(jiān)持這么做，每次的鑒別診斷都寫得相當(dāng)長(zhǎng)，幾乎從沒在天黑透前寫完病歷下班，但一路鍛煉下來，臨床功底異常扎實(shí)，對(duì)各個(gè)病的細(xì)節(jié)掌握都非常好。長(zhǎng)期堅(jiān)持，必有所獲。

各種查房意見關(guān)鍵是思路清晰。剛開始可能被批得最多的可能是“為什么今天改了這個(gè)長(zhǎng)期醫(yī)囑這里卻沒有分析”，這關(guān)系到醫(yī)療訴訟，但只是最基本的要求。這種遺漏的避免，不是靠細(xì)心對(duì)著醫(yī)囑的更改當(dāng)流水賬一樣記下來然后一項(xiàng)一項(xiàng)地去寫，漏掉關(guān)鍵內(nèi)容的原因都是因?yàn)樗悸妨嗖磺?。首先要明白病人?b>主要矛盾在哪，然后就是全面評(píng)價(jià)病人后知道都有哪幾方面的問題，病程里的也一樣。先寫目前的主要問題是什么，治療效果如何，需要進(jìn)一步做什么措施（診斷及治療），然后再對(duì)患者其他每一個(gè)方面評(píng)價(jià)，再說明每一方面有否進(jìn)一步的診療決策。其實(shí)這算是最容易寫的東西了，按照這個(gè)方式基本上都能很快地寫完，即使有漏掉的也都是細(xì)枝末節(jié)。

3、門急診病歷

跟住院病歷不一樣，沒時(shí)間細(xì)想，沒時(shí)間去詳細(xì)描述，但偏偏門急診病歷對(duì)病人后續(xù)治療的參考意義跟每一份出院總結(jié)一樣重要。每一份寫的時(shí)間很短，但我覺得是尤其地難，而且自己難得能寫出自己也覺得滿意的。

復(fù)診取藥的那些就不說了，尤其是沒用藥調(diào)整的。

對(duì)于初診病人的門急診病歷，如何用最少的文字把最重要的事都說清楚，關(guān)鍵就是一點(diǎn)：主線清晰明確，一切內(nèi)容為主線服務(wù)。這個(gè)主線就是診斷。診斷患者心肌梗死，就直接按照診斷標(biāo)準(zhǔn)以及和心絞痛的鑒別把內(nèi)容寫上去，查體也主要是描述心梗及相關(guān)并發(fā)癥的；診斷急性胃腸炎，明確寫清相關(guān)誘因以及排除其他嚴(yán)重疾病的依據(jù)；發(fā)熱病人考慮某個(gè)感染灶的，明確寫清相關(guān)器官癥狀及否認(rèn)其他部位感染的癥狀；氣促的有COPD或者心臟疾病的，明確寫明發(fā)作誘因發(fā)病特點(diǎn)以及既往病史……

另外一個(gè)必寫的內(nèi)容還是避官司避糾紛。例如年輕女性的腹痛我都會(huì)細(xì)問月經(jīng)史和性生活，為了避免萬一因?yàn)椴∪穗[瞞或者不規(guī)律出血真誤診了個(gè)宮外孕啥的，病歷里我都不敢不寫。

最后一點(diǎn)是，寫字寫清楚一些，不一定非得一筆一劃，但最少不要搞到每個(gè)字都只有一筆……后來人看不懂，門急診病歷還有什么意義呢？（雖然防訴訟的效果方面，貌似……貌似能提供狡辯的空間）

曾經(jīng)讓一個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)生寫過兩個(gè)相對(duì)輕的急診搶救室病人病歷，全部病史都在一個(gè)逗號(hào)一個(gè)句號(hào)之后結(jié)束，查體也是隨便一句，這簡(jiǎn)單得實(shí)在有點(diǎn)過分了……反正是在那以后我再也沒讓實(shí)習(xí)的碰過門診病歷本。如果有實(shí)習(xí)學(xué)生看到這里，希望你們能明白到門急診病歷的重要性，真的跟路邊診所的隨手幾筆不一樣的。

最后，正如每個(gè)認(rèn)真對(duì)待病歷的醫(yī)生都明白的，好的病歷的基礎(chǔ)是清晰的臨床思路以及扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)，因?yàn)橐环莶v寫得爛而去批評(píng)一個(gè)醫(yī)學(xué)生/低年資醫(yī)生，真的不算冤，無論是從工作態(tài)度還是學(xué)習(xí)態(tài)度來看。臨床水平的提高的確能反映到病歷質(zhì)量上，而且更實(shí)際的是能反映到寫病歷的速度上。

并且，有句話以前我看不信，自己到這一步才真信了：到終于學(xué)會(huì)寫病歷的那一天，才發(fā)現(xiàn)再也不用寫病歷了。

知乎用戶的回答(51票):

這提問大了點(diǎn)，具體應(yīng)該怎樣寫病歷，我就不說了。診斷學(xué)寫了很清楚。

按規(guī)定，按要求，不要偷懶。

如今，病房大病歷都有模板，問診，體檢后，直接在電腦上

【修改】成文。門診病歷也是如此。

但實(shí)習(xí)同學(xué)，我建議，寫大病歷時(shí)還是要自己自寫幾例，如果你畢業(yè)后，不是三甲醫(yī)院，那非常有可能所有病歷都是自己寫。

為什么要強(qiáng)調(diào)不要偷懶！

臨床上，常?？煽匆娀颊咭筢t(yī)生開點(diǎn)什么藥，醫(yī)生大筆一揮，藥方給出，病歷不寫。沒事還好，一旦患者服藥出現(xiàn)問題，那就是醫(yī)療糾紛。做醫(yī)生的沒法解釋。所有錯(cuò)都是醫(yī)生的。

病人多，也不要偷懶，該寫的都要詳細(xì)記錄。問診時(shí)，患者說沒有任何慢性疾病，你要記錄下來?；颊卟煌饽闾岢龅闹委煼椒?，你要記錄患者拒絕。

門診病歷寫得盡量要讓其他醫(yī)生能看懂。龍飛鳳舞的草書，后期，自己都不知道寫了什么。忙是事實(shí)，是否學(xué)會(huì)把寫病歷當(dāng)作是一種休息。

謝邀。這只是寫給醫(yī)生們看?？梢杂懻?。

【芮元祎的回答(2票)】:

謝邀。

診斷學(xué)的第一堂大課和第一堂見習(xí)都是講的病歷書寫，可見寫出一份合乎要求的病歷對(duì)于合格的醫(yī)學(xué)生而言有著多么重要的地位。

依照病歷書寫的格式要求，可以寫出一份完整的病歷，但是完整并不代表著這是一份優(yōu)秀的病歷。@王十二 談到扎實(shí)的臨床功底是寫出優(yōu)秀病歷的保證，我很贊同，因?yàn)橹挥芯邆淞藞?jiān)實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)才能保證這份病歷是帶有思想、能夠體現(xiàn)出個(gè)人診斷思路的優(yōu)秀病歷：畢竟，病歷是為了診斷而存在。舉個(gè)我在實(shí)習(xí)過程中遇到的實(shí)例：一個(gè)以血小板異常升高入院的患者，既往曾因“脾大、脾功能亢進(jìn)”行“脾切除”手術(shù)，負(fù)責(zé)問診的口腔學(xué)院的同學(xué)寫出了一份得到科室教學(xué)副主任贊不絕口的病歷，因?yàn)樗麑ⅰ捌⒋蟆焙汀捌⒐δ堋笨哼M(jìn)一并寫入了主訴和現(xiàn)病史，并且明確寫出患者的血小板在發(fā)現(xiàn)“脾大”時(shí)就已有異常的升高；而最終的診斷也支持了這位同學(xué)的寫法，患者最終考慮為骨髓造血功能異常引起的血小板增多癥。這位同學(xué)在病歷寫作過程中，尤其注意了患者在既往發(fā)現(xiàn)“脾大”前后的血常規(guī)結(jié)果，通過比較血小板的變化情況，促使他采取了上述方式完成病歷；而一旦這位同學(xué)僅僅將“脾切除”作為單純的手術(shù)史記錄在既往史中，診斷思路將會(huì)圍繞在繼發(fā)性血小板增多癥，給患者的診治帶來一定的困擾。

上述事例說明了扎實(shí)基礎(chǔ)和良好的臨床思維的重要。對(duì)于尚缺乏系統(tǒng)的臨床思維和深厚的臨床知識(shí)做基礎(chǔ)的實(shí)習(xí)生，多問則是可以用來彌補(bǔ)上述不足的唯一辦法。多問患者的既往病史，多問患者發(fā)病有無其他癥狀，獲得的信息如果實(shí)在拿捏不準(zhǔn)，可以多問一線醫(yī)師甚至二線帶組老師再行取舍，切忌怕麻煩，患者說多少就記多少，不進(jìn)一步詢問或斟酌，這樣即使寫再多的病歷也是無法提高的。

@苗力 老師提到的更多是針對(duì)規(guī)避醫(yī)師在日常工作中的偷懶行為而造成不必要的醫(yī)患糾紛，受教了。

以上。

【黃銜的回答(1票)】:

謝邀。怎么寫病歷，俺就不提了，自己看診斷書去。病歷的現(xiàn)實(shí)意義，俺也不提了，請(qǐng)看各位知友的回答。

有些感悟可以分享一下的。我?guī)У膶W(xué)生，第一天我教的就是這個(gè)：寫病歷不單單是寫病歷。

你不要當(dāng)病歷是工作、任務(wù)，你得學(xué)會(huì)從寫病歷這件事情中學(xué)到東西。

寫病歷對(duì)于醫(yī)師就等于拉筋對(duì)于舞者、扎馬步練套路對(duì)于武者、吊嗓子對(duì)于歌者。

你得學(xué)會(huì)從這件事情中練出來。

現(xiàn)在許多醫(yī)院已經(jīng)實(shí)施電子病歷，很好，解放了勞動(dòng)力、節(jié)約了時(shí)間。但對(duì)于初學(xué)者、實(shí)習(xí)生，這并不是好事。

寫病歷其實(shí)就是在文字上重復(fù)你接診患者的過程。

我們現(xiàn)實(shí)上診斷一個(gè)疾病需要：癥狀、病史、體征及輔助檢查。

而字面上的病歷：主訴（癥狀）、現(xiàn)病史（主要癥狀、特點(diǎn)、陽性伴隨癥狀、陰性癥狀等等）、既往史（病史）、婚育史月經(jīng)史個(gè)人史（病史）加上體征、輔助檢查。最后診斷。

對(duì)于高年資住院醫(yī)師：寫病歷的過程中如果能夠做到規(guī)范、準(zhǔn)確的話，能夠強(qiáng)迫你去回憶查看病人所得到的所有相關(guān)信息，加以綜合，以驗(yàn)證你的診斷思路。也是在查缺補(bǔ)漏，當(dāng)年俺就常常在寫病歷的時(shí)候發(fā)現(xiàn)漏問了一些，跑回去補(bǔ)問。（初次病程記錄里還有鑒別診斷）

對(duì)于實(shí)習(xí)生、低年資住院醫(yī)師：隨師傅看完病人，寫病歷就是在循著老師的思路去學(xué)習(xí)診斷的過程，鞏固如何問診、檢查一個(gè)類型的患者。寫多了，就會(huì)問了，就會(huì)查了，就懂了。

另外：如果能有機(jī)會(huì)寫大病歷（平均9頁），其實(shí)會(huì)把整個(gè)體格檢查規(guī)律的過一次，增強(qiáng)自己查體的完整性、規(guī)范性。

知乎用戶的回答(51票):

第一次被邀請(qǐng)，謝邀。

作為一個(gè)資深實(shí)習(xí)醫(yī)生，寫的病歷有限，愿我粗淺的經(jīng)驗(yàn)對(duì)你有所幫助。

首先，我覺得有必要知道的是病歷為什么會(huì)存在，以及為什么會(huì)以這樣的形式存在。我認(rèn)為是這樣的，病歷是一種工具，一種可以清楚呈現(xiàn)患者病情，便于交流、學(xué)習(xí)、診斷、治療的文書。而目前的病歷樣式是跟隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為了順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要而呈現(xiàn)出現(xiàn)在的面貌。

然后是病歷可以反映出哪些東西。學(xué)醫(yī)的都知道一份好的病歷可以反映出這位患者整個(gè)的疾病發(fā)病過程以及目前的身體狀態(tài)。在整份病歷里，現(xiàn)病史當(dāng)然是最重要的。你的描述不僅可以體現(xiàn)患者的病情，而且可以看出你的診斷思路。患者有一個(gè)主訴，它伴隨了哪些癥狀，陰性癥狀是什么。我認(rèn)為寫好一份病歷，特別是現(xiàn)病史，需要很強(qiáng)的臨床功底，而不僅僅是把患者告訴你的敘述清楚。你需要對(duì)患者所患疾病有清楚的認(rèn)識(shí)和理解，然后對(duì)這個(gè)系統(tǒng)甚至全身的疾病很熟悉，你才能在問診查體寫病歷的過程中想到這些問題，繼而從患者那里得到答案。就像很多事情一樣，我覺得我們不能為了病歷而病歷。病歷的書寫是有一些小技巧，但是這些技巧跟你的臨床功底想比，是微不足道的。我覺得很多人有這個(gè)誤解。就我個(gè)人意見來說，臨床功底是寫好病歷的關(guān)鍵所在。

至于其他的東西，我覺得我的水平真的很有限，還是請(qǐng)工作多年的成熟醫(yī)生來解答吧

【高超的回答(0票)】:

根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，寫病歷時(shí)要抱著一個(gè)念頭：不只是個(gè)任務(wù)，或者是給別人看的，而是如果3年后，自己要做病歷總結(jié)，如今寫的這份病歷是否有價(jià)值，我能否將來看得懂，知道當(dāng)時(shí)是如何處理的，有什么特征。

【胡素的回答(0票)】:

瀉藥。

我明天就要起身去上海實(shí)習(xí)了，等我寫完幾個(gè)月的病歷再來好好回答這個(gè)問題。

見習(xí)的時(shí)候?qū)戇^一些簡(jiǎn)單的病歷，但沒有完整的寫過一份完整的大病例，故現(xiàn)在也沒啥經(jīng)驗(yàn)可談，不過我覺得首先還是要細(xì)心，及時(shí)完成。比如首次病程記錄，規(guī)定8小時(shí)內(nèi)完成那就必須8小時(shí)內(nèi)完成，千萬不要養(yǎng)成拖著事后補(bǔ)的壞習(xí)慣，要不然萬一出事就完了。再比如現(xiàn)在寫病歷都有模版，男病人千萬記得把月經(jīng)史刪掉。等等。

在記錄病程，查體，查房這方面，我現(xiàn)在還不熟捏，等馬上開始實(shí)習(xí)后在老師的指導(dǎo)下完成若干份大病歷后，我再來詳細(xì)回答。

另外大家可以交流下別的方面的經(jīng)驗(yàn)啊

知乎用戶的回答(51票):

不管收了幾個(gè)病人，先處理醫(yī)囑，找大段的空閑時(shí)間寫首程，下班后下大病歷，因?yàn)槭侨?！手！寫?。。?/p>

【南宮思陽的回答(0票)】:

謝謝，在臨床上我也是個(gè)菜鳥，工作了大半年就又出來讀書了，沒有太多心得，說兩個(gè)自己經(jīng)歷的被投訴的吧，其實(shí)有點(diǎn)相像。

1，在口外工作，來了個(gè)下頜阻生牙拔除的，照理應(yīng)該是下頜阻滯麻醉，我們醫(yī)院是160RMB，那人是個(gè)老爺爺，沒醫(yī)保，牙位也不難，有松動(dòng)，我看挺可憐，就給他開了局部麻醉乘以2，40RMB，并且給他做了說明，其實(shí)打的是阻滯，病歷上寫的是：在局麻下拔除。爺爺拔完回家第二天把我投訴了，說病歷上寫只打了一針，收費(fèi)單子上收了2針的錢??

2，同樣的，下頜阻生牙，麻醉收的是160RMB，病歷上寫的處理方法：局部麻醉下拔除。出門就給我投訴了，說收費(fèi)表上局麻是20塊，收了他160??

總之注意再注意吧??

【楊銘晟的回答(0票)】:

被邀請(qǐng)來真是誠(chéng)惶誠(chéng)恐啊。個(gè)人暫時(shí)離開臨床多時(shí)，原來也就是個(gè)小醫(yī)生，實(shí)在沒有什么真知灼見。

見上面幾位大拿已經(jīng)將寫病志的事情寫的夠詳細(xì)夠認(rèn)真，在下也無所補(bǔ)充，然在臨床工作一段時(shí)間，也有所感悟：竊以為一份大病志，以主訴和現(xiàn)病史最見功夫。然而這都是診斷學(xué)上里教不來的，主要還是靠自己在臨床上一個(gè)病例一個(gè)病例總結(jié)出來的。時(shí)而患者并無明確主訴，這時(shí)候完全看住院醫(yī)師提煉出精到的主訴。而這一點(diǎn)，各個(gè)專科教材都有詳細(xì)敘述，在此也不宜贅述。

在這里主要談一談對(duì)國(guó)內(nèi)病志質(zhì)量評(píng)價(jià)的見解吧：住院醫(yī)師向來以辛苦著稱，然而國(guó)內(nèi)由于種種原因，把對(duì)病歷的重視提到了一種相當(dāng)形式主義的地步。在臨床工作中，臨床管理部門往往并不在乎主訴現(xiàn)病史如何，全部的精力放在如何在形式上做出一份不能被患者挑出錯(cuò)的病歷。臨床工作繁重，病志一點(diǎn)不出錯(cuò)幾乎不可能——而如果此時(shí)上級(jí)醫(yī)師不作為把所有的文書全部推給住院醫(yī)師，那么結(jié)果如何就可想而知了。

而要在病志里少犯錯(cuò)，唯細(xì)心二字，別無他法。想來太多教訓(xùn)令人心酸。至于為什么中國(guó)醫(yī)院病志書寫重形式輕內(nèi)容，說句大不敬的話，眼下幾乎是無解的。點(diǎn)到為止，大家共勉吧。

【劉欽的回答(0票)】:

謝邀！

病史是反映患者病情變化的文書，患者出院了或者DIE了，病史就是這個(gè)人存在過的證明。

上面各位大牛們從格式、內(nèi)容、乃至技巧都講了，我就不班門弄斧了。

但是一份好的病史，能夠從病史中就提煉回憶出這個(gè)人在醫(yī)院里的病情發(fā)展過程，等到出院之時(shí)，反過來看能夠回憶起平時(shí)臨床的一點(diǎn)一滴，這樣才是一份好的、完整的病史。從書寫病史中可以看到疾病的診斷思路，鑒別診斷，處理方法和疾病轉(zhuǎn)歸，需要觀察的注意事項(xiàng)，等到熟悉了病史的書寫，其實(shí)離會(huì)看病也就不遠(yuǎn)了，都是程式化、套路化的東西。

當(dāng)然，現(xiàn)在的病史都搞得和八股文似得，這樣就要求我們絕對(duì)不能夠偷懶，復(fù)制黏貼減輕工作量，但是千萬不要自相矛盾，此乃病史書寫中的大忌……

原文地址:知乎