作者：佚名 來源：重癥醫(yī)學
一、降鈣素原(PCT)
降鈣素原(PCT)是血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì),是由116個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì),在正常生理情況下,由甲狀腺C細胞分泌產(chǎn)生.健康人血液中的PCT濃度非常低,小于0.05ng/ml.在炎癥刺激特別是細菌感染或膿毒血癥狀態(tài)下,機體各個組織、多種細胞類型均可產(chǎn)生PCT并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng).
1、降鈣素原適應癥
①細菌感染與病毒感染的鑒別診斷
②幫助SIRS/膿毒癥的早期診斷,評估疾病的嚴重程度及預后③抗生素治療效果的評估,指導臨床抗生素使用
④手術和嚴重創(chuàng)傷患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測
⑤胰腺炎鑒別診斷
2、降鈣素原臨床意義
2.1細菌感染與病毒感染的鑒別診斷
病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高,一般不會超過1~2 ng,PCT鑒別病毒性疾病的敏感度和特異性均高于傳統(tǒng)標記物(如c反應蛋白、白細胞,紅細胞沉降率等).
2.2用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷
2012年9月發(fā)表的《降鈣素原PCT急診臨床應用的專家共識》(以下簡稱為'共識')指出:膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者.且PCT升高對細菌感染導致的膿毒癥特異性很高,可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴重細菌感染的生物標志物.同時,與單純的臨床檢測標準相比,PCT檢測可顯著提高SIRS/膿毒癥診斷的敏感性(97%)和特異性(78%).把PCT加入診斷標準后,診斷準確率從0.77提高到0.94.
《共識》指出:PCT在SIRS/膿毒癥、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克患者的質(zhì)量濃度依次增高,與病情的嚴重度呈正相關(見上圖),目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5ng/ml.PCT<0.05ng/ml的患者患高風險細菌性感染的可能性非常小,PCT濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時,嚴重細菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高,如果PCT值大于 2ng/ml甚至大于10ng/ml時,膿毒癥、嚴重膿毒癥或者膿毒癥休克的可能性非常大(超過90%),高水平PCT表明全身炎癥反應非常嚴重,死亡風險很高,應立即開始抗生素及針對性治療.
2.3抗生素治療效果的評估
監(jiān)測PCT的變化趨勢可以作為抗生素治療效果的評估手段,PCT持續(xù)升高或者不降是治療無效的表現(xiàn).例如在嚴重社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)以及呼吸機相關性肺炎(VAP)中,PCT水平與痰細菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴重程度呈正相關.初始PCT水平高并且在治療過程中持續(xù)升高或不降是預后不良的標志.
2.4大手術和嚴重創(chuàng)傷患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測
與細胞因子和其它炎性指標不同的是,在創(chuàng)傷和手術時血漿PCT濃度通常不升高或輕微的升高.沒有細菌污染或內(nèi)毒素釋放的輕度創(chuàng)傷和小手術病人血漿PCT多處于正常范圍之內(nèi),心胸外科手術出現(xiàn)輕微的升高,胃腸道手術及嚴重多發(fā)傷和燒傷病人血漿PCT通常在術后或傷后兩天內(nèi)出現(xiàn)暫時升高,但一般不超過2-3ug/L,推測這可能是腸道內(nèi)毒素移位所致.若不并發(fā)細菌感染、膿毒癥和MODS則很快下降.術后或傷后并發(fā)細菌感染,血漿PCT則一直保持高水平或持續(xù)升高,若感染和膿毒癥得到根除和控制則很快下降至正常水平.
2.5胰腺炎鑒別診斷
國外學者把50例急性胰腺炎患者按水腫性、無菌壞死性和感染壞死性胰腺炎分成三組,并檢測血漿PCT、IL-8和CRP濃度,結果發(fā)現(xiàn)感染壞死組平均PCT和IL-8明顯高于無菌壞死組,而CRP在兩組間無差別.水腫性胰腺炎組三種指標均最低.通過ROC曲線統(tǒng)計分析,預測感染性壞死胰腺炎的最佳分界值PCT為.8ug/L,IL-8為112ug/L,以此分界值為基準預測感染性壞死胰腺炎PCT的敏感性、特異性,準確度分別為94%、g1%、92%,IL-8的敏感性、特異性、準確度分別為72%、75%、74%.相比之下,PCT與感染壞死性胰腺炎發(fā)生最為相關.
3、降鈣素原參考值
健康人的血漿PCT質(zhì)量、濃度低于0.05ng/ml.老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05 rig/ml,最高可達0.1 ng/ml,但一般不超過0.3 ng/ml.膿毒癥患者PCT的診斷界值為超過0.5 ng/ml,嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者PCT質(zhì)量濃度波動在5~500 ng/ml之間.極少數(shù)嚴重感染患者血漿PCT水平超過1000 ng/ml.
二、C-反應蛋白(CRP)
CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結合,由5個相同的亞單位(23KD)以非共價鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白,分子量為115 KD,半衰期為19h,多由白細胞介素-6(IL-6)等炎性分子刺激肝臟細胞合成.正常人血清中CRP含量極微.近年相繼采用膠乳增強的免疫比濁法等技術大大提高了分析的靈敏度(檢測低限為0.005-0.10mg/L不等),用這些方法所進行測定的CRP稱超敏或高敏CRP (英文縮寫為hs-CRP).
1、C-反應蛋白監(jiān)測適應癥
①鑒別細菌感染與病毒感染
②監(jiān)控感病情變化及術后感染
③預測心血管病危險
④用于疾病的隨訪和監(jiān)控療效
2、C-反應蛋白臨床意義
2.1 鑒別細菌感染與病毒感染
CRP是急性時相反應蛋白之一,在感染發(fā)生后6-8h開始升高,24-48h達到高峰.比正常值高幾百倍,升高幅度與感染的程度呈正相關.病毒感染時,CRP不增高(除了一些嚴重侵襲導致組織損傷的病毒如腺病毒、皰疹病毒等)2.2監(jiān)控病情變化及術后感染,并用于抗生素療效觀察CRP在血中升高的幅度與感染的程度正相關.有研究表明,術后6小時左右,CRP開始升高,如無并發(fā)癥應在術后三天下降直至正常,如術后出現(xiàn)感染,則CRP長時間不下降;術前CRP升高者,術后感染率也遠高于術前CRP不高者.對細菌感染作抗生素治療時,動態(tài)檢測CRP是必要的,它比臨床體征更早作出并發(fā)癥警報和治療效果的判定,在粒細胞缺乏癥或機體免疫狀態(tài)抑制時更有臨床意義.
2.3預測心血管病危險
持續(xù)的輕度CRP升高,說明有持續(xù)的炎癥存在,可用于預測動脈粥樣硬化的發(fā)生.有研究證實,與低水平CRP婦女相比,高水平CRP婦女患血管性疾病的危險度增加5倍,發(fā)生心?；蛑酗L的危險度增加8倍.急性心肌梗死時CRP升高,在無溶栓治療時與梗死范圍呈正相關,在與梗死有關的冠狀動脈完全堵塞時CRP更高.CRP可作為缺血性中風預后的獨立預報指標,CRP大于10mg/L比小于10mg/L者危險性大得多.如CRP與總膽固醇、總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值三者結合在一起更可預知發(fā)生心肌梗死的相對危險度.
2.4 用于疾病的隨訪和監(jiān)控療效
在疾病發(fā)作后的六小時CRP含量即迅速升高,持續(xù)的時間與病程相仿,一旦疾病恢復,CRP含量迅速下降,對臨床有一個先驅(qū)預報作用.若CRP持續(xù)升高或再度回升提示必須予以重視.為此,在病程中,作一系列CRP測定,對觀察有否病情加重,呈現(xiàn)并發(fā)癥和治療監(jiān)控等提供了有價值的信息.
3、C-反應蛋白參考值
感染性疾病: 兒童和成年人90%<3mg/L,99%<10mg/L,10-99mg/L提示局灶性或淺表性感染,≥100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴重感染.敏感性達 100%.
新生兒細菌性感染:一般新生兒血清CRP水平<2mg/L,大于此值即與細菌感染的嚴重程度有關.
用于心血管疾病危險性評估時: 一般認為,hs-CRP<1.0mg/L為低危險性;1.0~3.0mg/L為中度危險性;P>3mg/L為高度危險性.
三、感染類項目分析
據(jù)研究,PCT與CRP臨床符合性比較結果顯示:PCT靈敏度=85%;特異度= 86.7%;總符合率=85.7%.PCT與CRP靈敏度=9O%;特異度=67%;總符合率=8O%.數(shù)據(jù)顯示PCT和CRP在疾病靈敏度上差異不明顯,但在特異性上PCT的特異性明顯高于CRP.
CRP是一種急性反應蛋白,多種因素均可引起其升高,包括在心血管疾病中也會導致其升高,所以臨床單憑CRP一項標志物,大大限制了輔助診斷作用.臨床也需要更敏感、更特異的標志物來提高對重癥感染和敗血癥的診治.
PCT作為新的感染標志物,水平不受非感染因素影響.因此PCT對細菌感染的診斷價值明顯高于WBC計數(shù)及CRP,是一項靈敏度好,特異性高的具有鑒別診斷意義的新指標.鑒別細菌性感染和非細菌性感染的能力明顯的優(yōu)于CRP,而且PCT還可以輔助臨床診斷重癥感染和敗血癥的需求.
PCT對細菌感染發(fā)生的局部感染或全身感染在臨床指導上比CRP更具意義,CRP目前對全身感染有一定的敏感性,在針對局部細微感染其作用是受限制的.
PCT比CRP在抗生素治療效果上更具有的指導性,PCT可避免抗生素亂用.
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