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北京中醫(yī)藥大學 王慶國 教授 下面講十六個方證，這些方大部分是劉老的自組方，或者是加減方。 第一個證是濕熱傷肝。癥狀表現為口苦，心煩，胸脅滿悶，或者脹痛，食欲不振，惡聞葷腥，神疲乏力，小便黃赤而短，脈象弦細或者濡數，舌苔白膩，或者微黃。轉氨酶及膽紅素升高。由于濕熱之邪侵入肝臟，肝膽有熱就會出現口苦，膽熱擾心就會出現心煩，濕熱阻滯肝之氣機，肝氣不疏，就會出現胸脅滿悶或者疼痛，肝氣不疏克伐脾土就會出現食欲不振，濕性黏膩，故出現神疲乏力，濕熱內阻故小便黃赤而短，脈象弦細往往是肝陰不足及肝氣郁，濡數則往往提示濕熱較重，舌苔白膩、微黃，或者黃膩，都是濕熱在肝的象征。對于這種病人，劉老常用的方子是柴胡解毒湯，這是他自組的方子，因為濕邪在肝，所以要清熱利濕，因為有肝氣不疏，所以要疏肝，因為這是一種傳染性的毒邪，所以又要用解毒的方法，故治療法則是疏肝清熱，利濕解毒，柴胡解毒湯的組成是：柴胡10g，黃芩10g，茵陳30g，土茯苓12g，鳳尾草30g，蚤休6g，甘草6g。這個方子主要用于急性肝炎，或者慢性肝炎急性發(fā)作，表現為轉氨酶持續(xù)的升高，膽紅素升高，有時候病人有黃疸，用這個方子效果是很好的。前些時間我曾看過一個慢性肝纖維化的病人，是一個年輕的小伙子，一直在用干擾素和核苷類的抗病毒藥，本來控制得不錯，但是病毒發(fā)生變異，出現反跳，轉氨酶升高到八百多，舌苔非常黃，整個人沒有一點精神，于是用這個方子，大約用了半個月，轉氨酶就下降到了兩百多，所以此方對急性期的效果非常好。這個方子主要用柴胡疏肝解郁，又可以推陳致新，用黃芩清肝膽郁熱，這兩個藥是方中的主藥，茵陳是清熱利濕、利膽退黃，是中醫(yī)治療黃疸的一個圣藥，鳳尾草是一味民間的草藥，江南地區(qū)較多，對乙肝病毒有抑制作用，蚤休也叫草河車，南方用的比較多，主要是清熱涼血，甘草自然是調和諸藥。 第二個證是濕毒結滯。經過服柴胡解毒湯后沒有效果，或效果不是很好，或者轉氨酶降不下來，病人臉色黧黑，或者兼見油垢之色，或者是患了肝炎之后體重反而增加，肩背部時時感到酸脹，舌苔白膩而厚，或苔如積粉，脈弦緩。這是濕熱毒邪結滯，要用清熱利濕解毒的方法，所以在柴胡解毒湯的基礎上加味，變?yōu)椴窈舛緶?，加什么藥呢？加了滑石、寒水石、生石膏。滑石是清熱利尿的，“治濕不利其小便，非其治也”，濕熱之邪結滯，如油入面，須通過利小便將其分出。寒水石清熱解毒的作用比較強，利濕作用也很強，但因其性涼，有時候對胃有一些影響。生石膏清熱解毒的作用也很強。同時也可以加點淡竹葉利尿，以增強清熱利濕的作用。此外如果是熱重于濕的，還可以用柴胡三草解毒湯，三草就是白花蛇舌草、金錢草、垂盆草，這也是劉老常用的清利肝膽濕熱的方子。柴胡解毒湯、三石柴胡解毒湯、三草柴胡解毒湯是治療濕熱結滯、濕熱毒邪，以邪實為主的三個最重要的方子，有時候也會加入虎杖、半枝蓮等藥，主要是為了加強清熱解毒的功效，臨床時要根據濕、熱偏重的不同隨證化裁。有一個張姓病人，32歲，患慢性肝炎，表現為脅痛，口苦，嘔惡，小便黃短，舌苔滑膩，脈弦，劉老辨其為肝經濕熱凝結，疏柴胡解毒湯而弗效，舌苔仍厚膩，自述肩膊酸楚，身重懶動，遂用柴胡三石解毒湯，服用幾劑之后，舌苔即退去，又服三劑而肩膊之酸楚解，胃納思食，身體輕松，又調之月余，而肝功能復常，這是劉老自己記的一個病案，一個應用柴胡三石解毒湯的驗案。 第三個是濕熱發(fā)黃。這種證候往往見于急性肝炎，也有的是慢性肝炎的急性發(fā)作期，主要癥狀是一身面目均黃，色明亮而有光澤，身熱心煩，口苦欲嘔，惡聞葷腥，神疲乏力，脅痛，不欲食，小便黃澀不利，大便難通不爽，口渴腹脹，舌苔黃膩，脈弦滑。這樣的病人不是太多見，主要是濕熱結滯比較重，阻遏肝膽，膽汁外泛，從而引起發(fā)黃，方用柴芩茵陳蒿湯，是兩個方子的合方。取小柴胡湯的兩味藥，即柴胡和黃芩，一個疏少陽之經，一個清少陽之腑。再合茵陳蒿湯，即茵陳蒿、梔子、大黃，這是中醫(yī)治療黃疸的第一方，在《傷寒論》中有明文記載，治療濕熱瘀阻黃疸，偏于有里實的，去黃的效果很好。此方中也可以加入鳳尾草，鳳尾草清利濕熱的作用很強，可以治療濕熱性的痢疾、腸炎，還有濕熱性的泌尿系感染，凡是內有濕熱的基本上都可以使用，其性平和，用量一定不能少，茵陳蒿和鳳尾草一定都要用到30g以上，用少了效果是不好的。 第四個也是發(fā)黃，但這個是濕重于熱的發(fā)黃。有一些阻塞性的黃疸，是最難治的，由于毛細膽管的一些慢性炎癥，引起阻塞性的黃疸，身體瘙癢，發(fā)黃，治療比較棘手。這種濕重于熱的發(fā)黃，雖然也是有黃疸，但不像濕熱發(fā)黃那么色澤鮮明，它的鮮明當中帶著一些暗滯的表現，這是濕邪偏重的反映，或者一身面目都黃，或者身黃不甚，但膽紅素增高，身體腫脹，自覺身體發(fā)沉，頭重如裹，納差，大便溏瀉，腹脹，舌苔黃白相間而膩，脈濡數，按之無力。此雖有濕熱，但是濕重于熱，濕邪偏重，劉老常用方是加減二金湯，組成有：雞內金、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、白通草、射干、茵陳、柴胡。雞內金利膽消食，海金沙利膽，厚樸溫中燥濕，大腹皮、豬苓、白通草使?jié)駨男”愣?，射干用以開閉，濕邪內阻，容易閉塞氣機，故用射干來開其閉，茵陳用量不需要特別大，10g或15g即可，如果黃重、肝區(qū)不適則可用到30g，柴胡用量小，6g即可。此方對于濕重于熱的發(fā)黃效果很好，慢性肝炎在用了大量的清熱解毒藥以后，膽紅素或轉氨酶仍然降不下來，則可以改用加減二金湯，效果很好。 第五個湯證是加味杏仁石膏湯證，用于熱重于濕的發(fā)黃。表現為一身面目皆黃，黃色鮮明如橘子色，多見于急性肝炎或者是慢性肝炎的急性發(fā)作期，出現身熱心煩，脘痞，嘔惡，大便秘結，小便黃赤，舌紅，苔根部黃膩，脈沉而數。這些都反映了濕熱內阻，熱重于濕，治以宣通三焦?jié)駸幔粢愿市梁鍩岬姆椒?，用加減杏仁石膏湯。杏仁宣水之上源，肺氣通，才能夠肅降，有利濕邪的排出；因為熱重于濕，所以用生石膏；梔子可以通利三焦，既能宣，又能降，可以開郁閉，既能利小便，又可通大便，其活血作用也很強，《本草綱目》就曾記載將梔子搗碎外敷可以治療跌打瘀傷；黃柏也是清熱解毒的；用生姜汁是在眾多清熱藥中應用辛溫之物，使整個方活動起來，也為反佐，與半夏相配還可和胃止嘔，同時也有祛濕的作用。 第六個是濕熱傷陰。濕邪與傷陰表面看似矛盾，其實不然，臨床上常有這樣的病人，既有濕邪，又有陰傷。膽胃濕熱久滯之后，少陰的陰分偏虛，癥見皮膚萎黃，發(fā)熱，心煩，口渴，胸滿，口燥，但頭汗出，齊頸而還，小便難，或吐血、衄血，或見牙齦浮腫，舌紅苔前凈而后膩，脈弦而細數。在《傷寒論》當中，有頭汗出癥狀的，大致有黃疸、濕濁、結胸、熱入血室、火毒發(fā)黃這么幾種病，其共同的病理是有熱邪和陰柔之質相合，如熱入血室是邪入于血，濕熱發(fā)黃是濕和熱相合，結胸是水熱互結。舌苔前凈反映了傷陰的一面，后半膩則說明有濕熱未清。方用甘露飲加減，以滋陰清熱，有人往往認為滋陰的時候容易助濕，其實劉老經常講，正之陰陽和邪之陰陽是兩回事，補陰的藥不會助濕，該清利就要清利，該補陰就要補陰，以附子瀉心湯為例，大黃、黃連、黃芩三味藥用開水泡，附子用開水煮，一個清心火，一個溫胃陽，各司其事，并不矛盾，那么養(yǎng)陰和利濕也是一樣的。甘露飲中用黃芩以清熱，用茵陳來清利濕熱、利膽，用天冬、麥冬、白芍、生地、石斛、沙參來養(yǎng)陰，以枇杷葉宣肺以利濕，枳殼以行氣，考慮到濕熱久積，容易入血，故用丹皮入血分涼血清熱，所以氣分和血分要兼顧，尤其是在病程較久的時候，一定要注重到這個問題。 第七個湯證是瘀血黃疸。多為阻塞性黃疸，類似陰黃，但其實并不是，它主要是由瘀血引起的，往往見于后期，或者是肝硬化的時候，癥見黃疸成黧黑色，色氣暗滯，面目青黑，少腹硬滿，大便黑而時溏，舌尖紅，苔黃膩，偏小，脈沉弦而澀。多見于慢性纖維性肝炎，肝硬化或者淤膽性肝炎，這些癥狀很像《金匱要略》所講的女勞疸、黑疸。眼睛發(fā)青是肝氣郁滯時間較久所導致，肝郁不疏、血氣內滯，故出現少腹?jié)M，肝郁脾虛則易出現大便黑而時溏。此時不可圖速效，須緩治，淤膽性肝炎尤其是，所以要用散服，方用硝石礬石散，用火硝10g，皂礬10g，都煅一下以便粉碎，加入虎杖以清熱解毒，加丹參30g，茜草15g，田三七12g，以活血祛瘀，藥物共研細末，早中晚各吃一次，每天吃4g左右，也可以配合湯藥吃，以求緩緩收效，對于病人也要做好解釋工作。 第八個是濕熱入血。濕熱之邪入于血分，往往見于慢性纖維性肝炎，或者是肝硬化的前期，主要的癥狀是經?？诳啵臒?，肝脾腫大，胸脅滿悶或者刺痛，肝區(qū)不適，有時候疼痛，刺痛或脹痛，固定不移，晝輕夜重，飲食不振，神疲乏力，或見齒齦出血，小便黃赤而短，脈象弦細而澀，舌質暗紅，或有瘀斑，舌苔白膩或微黃。多有轉氨酶和膽紅素的升高。胸脅滿悶刺痛晝輕夜重是瘀血之征，因為夜間陰氣主事，血液周流就更慢，故晝輕夜重。小便黃赤而短是濕熱不盡的反映。故用清利濕熱、活血通絡的方法，劉老常用的方子是柴胡活絡湯，此方是在柴胡解毒湯的基礎上，加入一些血分藥，根據血瘀程度的不同，可以選擇當歸、白芍、土鱉蟲、茜草等。土鱉蟲是蟲類搜剔之品，可以入血分活血，價格不貴，藥性較為平和，用當歸以養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)肝陰、補肝血，茜草涼血活血。疼痛時可以加元胡，如果血瘀比較重，可以加澤蘭、丹參，海螵蛸可用于軟堅散結。紅花是一味活血化瘀的常用藥，劉老用得也比較多，但是有研究發(fā)現紅花有一定的肝臟毒性，所以我們現在不太常用紅花，而以桃仁代替。 第九個湯證是肝血瘀滯，肝脾不和。主要的癥狀表現是面色青黑不華，右脅作痛如針刺，尤以夜晚為甚，腹脹，體倦乏力，肝脾腫大，脈弦而澀，舌質偏絳，邊有瘀斑，苔白。此證最重要的特點是有肝脾不和，有脾虛，有肝瘀，還有濕熱未清。對于這種病人，劉老最常用的方是加味柴胡桂枝湯，柴胡桂枝湯也是《傷寒論》中的一個名方。大家都知道《傷寒論》當中加減法最多的小柴胡湯和桂枝湯，說明張仲景很重視這兩個方子，而他自己又將這兩個方子合作柴胡桂枝湯使用。柴胡桂枝湯既可以調和肝膽，又可以調和脾胃，既可以調和營衛(wèi)，又可以調理氣血，在臨床上用處非常廣，劉老對柴胡桂枝湯的應用積累了很多經驗，用以治療經前期綜合征、更年期綜合征屬肝脾不和的，治療嚴重的失眠障礙，效果都很好，在治療肝膽脾胃不和的時候，劉老也常用柴胡桂枝湯原方，不予加減，而加味柴胡桂枝湯是在原方的基礎上，加入了鱉甲、牡蠣、紅花、茜草等藥，鱉甲和牡蠣主要針對肝血瘀滯，紅花和茜草主要用以活血、涼血、行瘀，用以治療肝血瘀滯、肝脾不和之證，療效很好。 第十個是水瘀互結。此證往往出現于肝硬化腹水的時候，癥狀表現為面色黧黑，腹部青筋暴起，四肢反瘦，小便發(fā)黃而不利，舌質紫暗，脈沉弦。這種病人往往白蛋白減少，球蛋白增高。輕度的時候可以用消脹除濕湯，以消滿除濕、活血逐水。大家要充分理解血與水的關系，血水同源而互化，瘀血越重，水就越容易出來，破瘀和行水兩者之間要有所兼顧。方中用郁金活血利氣，郁金是氣中的血藥，既可以行氣又可以活血，對于肝纖維化時期的肝區(qū)疼痛，效果非常好。治療膽囊炎的疼痛效果也特別好，在治療膽囊炎的時候，止痛效果比元胡、川楝要好一些，但是用量要大，至少15g以上，甚至要用到30g，才能起到很好的止痛效果。用木瓜以利水消腫，用苡仁健脾利濕，用蜣螂活血利水，路路通通經活絡，絲瓜絡入絡活血去濕，佛手、香櫞皮、茯苓皮、冬瓜皮，都是利水之藥，用枳殼行氣，紫菀開提肺氣，啟水之上源，為提壺揭蓋之法。這個方子雖很平淡，但用于治療肝硬化腹水效果很好，但是起效慢，是使腹水緩緩消除，其中蜣螂和郁金是方中最重要的藥。 第十一個是陽虛血瘀水停。我們剛才說的那個方子是用于一般的血瘀水停，但是還有陽虛氣滯、血瘀水停的，肝硬化大致可以分為陰虛和陽虛兩型，當然還可以繼續(xù)細分為很多類型，陰虛的病情進展非?？欤绻麤]有及時很好的治療，很快就會發(fā)展為腹水、出血、肝昏迷，壽命很短，而陽虛的病人則愈后比較好，存活時間比較長，治療起來也相對容易一些，這個大家要有所認識。那么陽虛的血瘀水停主要表現為腹脹滿，按之不堅，胸部滿悶，面色晦滯，畏寒肢冷，下肢浮腫，腹水，舌質紫淡，有齒痕，苔薄白，脈弦細，甚至有的嘔血。治以溫陽活血利水之法，用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯，這個方子是《金匱要略》中的方子，用桂枝12g，麻黃10g，生姜12g，甘草6g，大棗6枚，細辛6g，附子10g，丹參30g，郁李仁30g，丹參和郁李仁是后加的。桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯在《金匱要略》中的原文是：“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之?！标愋迗@言此方略略露出鼓脹的機倪，雖然方中除了麻黃有一些宣肺平喘利尿的作用，并沒有其他專門利水的藥，但是這個方利水作用卻非常強，尤其治療陽虛的病人，效果很好。其主要是通過溫陽的方法來利水，陳修園說：“大氣一轉，結氣乃散”，在肝硬化腹水和腎衰腹水中，都是可以用到的。加入丹參主要是針對肝硬化，郁李仁本身可以通便，也可以下水。此處借一則劉老驗案說明，一個43歲患者，脅痛三年，腹鼓脹，經檢查診斷為肝硬化腹水，屢用利水逐水法不效，腹大如鼓，短氣喘急，腸鳴漉漉，肢冷，便溏，小便清長，舌苔薄白，質淡有齒痕，脈沉細，診為陽虛氣滯、血瘀水停，擬以桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯加味，用桂枝、麻黃、生姜、甘草、大棗、細辛、附子，又加了丹參、白術和三棱，服藥三十多劑，腹水消退，諸癥減輕，后以丸法善后。因此對于肝硬變的病人，只要調理得當，是可以長期存活的。 第十二個是陰虛內熱、血瘀水停。此證往往表現為腹大脹滿，手足心熱，或者長期低熱不退，面色萎黃，消瘦乏力，兩顴泛紅，口干，口苦，齒衄，鼻衄，小便黃短，大便溏，或大便解而不暢，納差，胸部可見蜘蛛痣，舌質紅少津，脈弦細而數?？梢杂灭B(yǎng)陰活血利水湯，方用生地、生首烏、玉竹以滋補肝腎之陰，以赤芍、丹皮活血涼血，用龍膽草清利肝膽濕熱，雞內金軟堅散結，茅根以利水。這個方中也較少用利水藥，僅白茅根和赤芍有利水作用，在《神農本草經》和《名醫(yī)別錄》當中，都記載芍藥可以利膀胱大小腸。這里舉一個劉老的病例，是一個血吸蟲病肝硬化的病人，45歲，患血吸蟲病肝硬化多年，近兩個月腹?jié)u脹大，腹皮繃急而光亮，腹形如箕，欲便不得，納差，時泛惡，齒齦出血，體酸，口干口苦而黏，舌質紅絳，苔膩。診斷為陰虛血瘀成癥、水血互結，擬養(yǎng)陰活血利水湯，組成為：生地45g，何首烏20g，玉竹15g，赤芍12g，丹皮10g，丹參30g，雞內金6g，白茅根30g，益母草15g，郁李仁10g。益母草本身也有活血利水的作用，郁李仁可以通便利尿，患者服6劑而腹水明顯消退，腹脹減輕，加減服到30劑，舌仍然絳，但苔已薄，諸癥也見好轉，后改湯為丸，鞏固三個月，漸趨平穩(wěn)。 第十三個是陰虛內熱、氣血凝滯。此證用柴胡鱉甲湯，這是劉老常用的方子，治療陰虛內熱、氣血凝滯的肝硬化或慢性肝炎，癥狀多見有肝脾腫大疼痛，夜晚尤為明顯，腹脹，口咽發(fā)干，面黑，或五心煩熱，或低熱不退，舌紅少苔，邊有瘀斑，脈弦而細。病機為濕熱久羈傷陰，氣滯血瘀入絡，導致肝脾腫大，方中沙參、麥冬、生地、白芍以養(yǎng)肝陰、補肝血，鱉甲、牡蠣軟堅散結，丹皮、白芍、土鱉蟲、紅花、茜草以活血涼血，柴胡用6g，因為其有陰虛。我曾以此方進行動物實驗，確有抑制肝纖維化的作用，同時發(fā)現肝纖維化是可以逆轉的，服藥時間長的話，肝臟中成纖維細胞會減少，纖維可以崩解。 第十四個是濕熱傷肝，血瘀成癥。此證常出現在肝硬化后期，需要用丸劑治療，癥狀表現為脅下痞塊，堅硬不移，脅肋脹痛，腹脹，納差，四肢浮腫，低蛋白血癥，小便短赤，便溏，舌淡暗，苔白膩，脈弦細或濡數。治以辛開苦降，佐以活血消癥，用加味痞氣丸，組成為川厚樸、黃連、干姜、茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉、黨參、蒼術、丹參、砂仁、黃芪、三棱、蒼術、鱉甲、青礬、卷柏、青陳皮、神曲，共同研末，做成水丸，每日早中晚各服9g，方中用黨參、黃芪、茯苓、白術、蒼術以健脾燥濕，用茵陳、茯苓以澤瀉利水，用黃連、干姜辛開苦降，用青陳皮、砂仁、厚樸、神曲以理氣導滯，用鱉甲入絡搜邪，青礬以燥濕，用卷柏和丹參涼血化瘀，三棱、莪術消積化瘀，此方藥性平和，辛開苦降，能夠助脾胃升降，調和寒熱，對于肝硬化的病人，可以用此丸劑常服，慢慢收效。 第十五個是寒熱錯雜傷肝、瘀血成癥。癥狀表現為左脅下的板滯，納食不舒，食后腹脹，苔白膩，舌質淡，脈濡或澀。方用鱉甲煎丸，是出自于《金匱要略》，做成蜜丸服用，這個證的特點是有寒熱錯雜之邪，有瘀血，與前述加味痞氣丸在證候上略有不同，但都是丸劑，皆圖緩效。 最后一個是肝熱脾寒，即肝膽當中有熱，脾胃當中有寒，其最主要的癥狀是腹脹，以晚飯后最為嚴重，同時常見有口苦，心煩，脅痛連及背后，有時手指發(fā)麻，口渴，小便不利，大便不成形，偏溏，每日2~3次，舌苔或黃。其中最重要的癥狀就是腹脹滿，尤以下午為甚，最多見的就是晚飯后腹脹。此證上有熱下有寒，若清上熱，則脾胃不能承受，溫下寒，則又助肝膽之熱。方用柴胡桂枝干姜湯，此方是治療少陽病兼三焦氣化不利的，而劉老認為，此方治療少陽兼太陰脾虛之證最為合適。此方不僅對于慢性肝炎，而且對慢性胃腸炎、潰瘍性結腸炎，都可以用這個方子，只要抓住食后腹脹，下午為重，大便溏瀉的特點，就可以放膽使用，效果很好。方中用柴胡、黃芩來疏利肝膽，清少陽之熱，用炙甘草、桂枝、干姜三味藥溫補脾陽，用花粉生津止渴，牡蠣用以軟堅散結。事實上這也是小柴胡湯的一個加減法，小柴胡湯證，在脅下痞硬的時候，去大棗加牡蠣。我在臨床上也經常使用這個方子，對于肝熱脾寒證，可以說是效如桴鼓。 今天占用了大家的一點時間，講了一下劉老辨治乙肝的經驗，有不成熟的地方，請大家見諒，謝謝！ |
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