方中白術(shù)入脾，有健脾燥濕的功能，所以苓桂術(shù)甘湯治脾虛水停；生姜，就是我們廚房里使用的調(diào)味品，性溫?zé)?，主入胃?jīng)，有和胃、暖胃、開胃、解表的效果，古人把它稱為“止嘔之圣藥”，通過(guò)自身的溫?zé)岚l(fā)散效應(yīng)，可以很好地溫化、發(fā)散胃中的水飲。茯苓甘草湯里用量最大的就是生姜，所以這個(gè)方子治水停在胃。

　　剛才說(shuō)的這個(gè)病例就是水飲在胃的典型表現(xiàn)。我就開了茯苓甘草湯，重用生姜到24克，并加藿香、佩蘭等芳香化濕的藥物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一個(gè)月后，癥狀全部消除，飲水、吃飯均正常，檢查幽門螺旋桿菌也為陰性。

　　苓桂棗甘湯治奔豚病

　　另外一個(gè)治水飲的方子也很好，叫茯桂棗甘湯，是治療奔豚病的良方。

　　我的導(dǎo)師劉渡舟先生有一則醫(yī)案：張某某，男，54歲。主訴臍下跳動(dòng)不安，小便困難，有氣從小腹上沖，至胸則心慌氣悶，呼吸不利而精神恐懼。每日發(fā)作四五次，上午輕而下午重。切其脈沉弦略滑，舌質(zhì)淡，苔白而水滑。辨證為水停下焦的苓桂棗甘湯證，《傷寒論》稱之為奔豚病。疏方：茯苓30克，桂枝10克，肉桂6克，炙甘草6克，大棗15枚。僅服3劑，則小便暢通而病愈。

　　奔，是跑的意思，豚指小豬，這里用奔跑的小豬來(lái)形容疾病的發(fā)作情形。這是一種功能失調(diào)性疾病，呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)自覺(jué)有一股寒氣像小豬一樣從小腹部往上奔跑，這股氣沖到哪里，哪里就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如沖到腹部就會(huì)腹脹如鼓，吃不下飯；沖動(dòng)心胸，就會(huì)心慌、胸悶、氣短，并有恐怖感；沖到咽喉，就會(huì)有咽喉部哽噎不利，像被人掐住脖子一樣；如果沖動(dòng)頭部，就會(huì)眩暈，甚至昏倒。發(fā)作一會(huì)兒后可自行緩解，到醫(yī)院用儀器檢查，往往找不到任何陽(yáng)性體征。大多數(shù)病人發(fā)作時(shí)有恐懼感，有些病人形容就像世界末日來(lái)臨般的恐慌。

　　中醫(yī)治療這類疾病有獨(dú)特療效，《傷寒論》里有兩個(gè)方子用于奔豚病的治療，一個(gè)是本方，即苓桂棗甘湯，一個(gè)是桂枝加桂湯。另外在《金匱要略》里還有一個(gè)奔豚湯。

　　奔豚病的發(fā)生是心腎不交所致

　　苓桂棗甘湯治療寒水上沖的即將發(fā)作的“奔豚”，表現(xiàn)為經(jīng)常在肚臍以下有跳動(dòng)的感覺(jué)，小便排出不暢。引起這個(gè)病癥的原因是因?yàn)樾呐K陽(yáng)氣的不足。中醫(yī)講“心腎相交”，心在上屬火，腎在下屬水，根據(jù)水火陰陽(yáng)的升降規(guī)律，心火要下行溫腎水，以防腎水太寒；同時(shí)，腎水要上行濟(jì)心火，以防心火的上亢。如果心臟的陽(yáng)氣不足，心火少了，就不能去很好地溫腎水，久之，腎水就會(huì)寒而不化，水不能化成氣了，就會(huì)在下面越聚越多，當(dāng)達(dá)到一定量的時(shí)候，由于心臟陽(yáng)氣的不足，就會(huì)上沖侵犯心臟，這叫做“水氣凌心”，是一種水克火的現(xiàn)象，這種情況往往發(fā)生于火虛水寒的時(shí)候。如上篇的苓桂術(shù)甘湯所治，也有水氣凌心，只不過(guò)是水從中焦上沖，而本方所治是水從下焦上沖。當(dāng)下面寒水即將蠢蠢欲動(dòng)上沖時(shí)，往往就會(huì)在肚臍下出現(xiàn)跳動(dòng)的感覺(jué)，伴有小腹發(fā)涼發(fā)脹，由于寒水在下，影響了膀胱的氣化功能，多會(huì)出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象，這時(shí)便可使用苓桂棗甘湯治療。

　　苓桂棗甘湯由茯苓、桂枝、甘草、大棗四味組成，本方治療奔豚是三保險(xiǎn)：

　　桂枝配甘草，叫桂枝甘草湯，是專補(bǔ)心臟陽(yáng)氣的方子，所以能溫心陽(yáng)于上；茯苓在這個(gè)方子里用量很大，主要是利水，將下焦的寒水通過(guò)小便排出去，所以能利水于下；大棗甘溫補(bǔ)中健脾，脾屬土，用大棗補(bǔ)脾就像在中焦筑土攔壩，以防止水氣上泛凌心，所以能防水于中。

　　盡管藥味少，但上、中、下并治，堪為治水氣上沖之良劑。

　　張仲景對(duì)大棗的妙用

　　苓桂棗甘湯與茯苓甘草湯相差一味藥物，就是將生姜換成大棗，其功能就有所改變。生姜入胃，主散胃中之水；大棗入脾，可以健脾益氣，以防下焦的水氣上沖。所以，茯苓甘草湯用于水胃病，而苓桂棗甘湯用于水氣上沖的奔豚病。

　　說(shuō)起大棗，它是一個(gè)典型的藥食同用的果實(shí)。大棗主產(chǎn)于我國(guó)的北方省份，張仲景的家鄉(xiāng)河南省更是盛產(chǎn)大棗的地方，像新鄭大棗、靈寶大棗等馳名中外。張仲景喜歡用大棗，在《傷寒論》112個(gè)方子中，有37個(gè)方子里使用了大棗，用量一般是12枚。

　　大棗未成熟時(shí)味淡酸，成熟后變?yōu)樘鹞?，中藥稱為甘味。凡是甘味的藥，都具有健脾益氣的作用，在苓桂棗甘湯里也是用于健脾益氣以補(bǔ)土，防止水邪上泛。大棗不僅藥用，更是一個(gè)美味的食物，脾虛的人適宜用大棗熬小米粥飲用。但濕盛肚子經(jīng)常脹的人，忌用大棗等甘味藥，因甘味藥因補(bǔ)而容易壅滯，會(huì)加重腹脹的癥狀，所以古人說(shuō)“中滿不食甘”。

　　大棗是一味治病良藥，中醫(yī)認(rèn)為它味甘、性平、無(wú)毒，入脾、胃、心經(jīng)，具有補(bǔ)益心脾、養(yǎng)血安神、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、生津液、解藥毒等功效。大棗是鼠李科植物的果實(shí)，富有營(yíng)養(yǎng)成分，作為藥物主要用于消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)?？捎糜谄⑽柑撊?、食欲不振、大便稀薄、疲乏無(wú)力、氣血不足、津液虧損、營(yíng)衛(wèi)不和、心悸失眠等。如《傷寒論》桂枝湯、小建中湯里面用大棗，有健脾的作用；《傷寒論》炙甘草湯里面重用大棗，是為了滋補(bǔ)心血。此外，張仲景巧妙地使用大棗來(lái)減輕某些藥物的副作用，如十棗湯用10枚大棗，因?yàn)榉街械母仕?、大戟、芫花有?qiáng)烈的瀉下作用，為保護(hù)腸胃，用大棗以緩和其藥性，同時(shí)可以補(bǔ)益脾氣，提供營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)病人的正氣。

《傷寒論》中的智慧（10）

傷寒治水方之三：五苓散

□ 陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

     《傷寒論》里有一個(gè)著名的治水方劑——五苓散，是治療水蓄于膀胱的，臨床非常常用。而要談五苓散的功效、應(yīng)用，須從膀胱的的功能說(shuō)起。

　　膀胱與“藏津液”

　　說(shuō)起膀胱，恐怕大家都知道它是人身上一個(gè)儲(chǔ)存尿液的袋子，俗語(yǔ)叫“尿脬”。實(shí)際上，這只說(shuō)對(duì)一半，膀胱不僅僅只扮演著一個(gè)尿袋子的角色，中醫(yī)對(duì)膀胱的功能認(rèn)識(shí)的更深一些。中醫(yī)認(rèn)為，膀胱是參與人體水液代謝的重要器官，它所儲(chǔ)存的不是簡(jiǎn)單的尿液，而是“津液”，也就是說(shuō)，膀胱內(nèi)藏的不只是無(wú)用的廢物，也有人體可以再利用的成分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！边@就是說(shuō)，通過(guò)人體水液代謝系統(tǒng)輸送到膀胱的水液，不是直接被排出體外，還要經(jīng)過(guò)膀胱自身的作用，再將里面有營(yíng)養(yǎng)的成分分離出來(lái)，并轉(zhuǎn)換成氣的形式發(fā)送出去，真正的廢水才由膀胱變成尿液排出，這個(gè)進(jìn)一步加工、濃縮膀胱中水液的功能稱為膀胱的氣化。

　　膀胱的氣化功能雖是人體水液代謝的一個(gè)終端過(guò)程，但它所起的作用至關(guān)重要。有了膀胱的氣化，機(jī)體才能盡最大量地回收營(yíng)養(yǎng)成分，而同時(shí)盡最大量排出有害毒素。如果膀胱的氣化“藏津液”的功能失常了，不但會(huì)造成廢水排不出去，而且會(huì)導(dǎo)致水分營(yíng)養(yǎng)吸收不完全。臨床既可見到小便排出不暢，或尿頻而量少，甚至點(diǎn)滴不通，導(dǎo)致癃閉。也常見到小便頻數(shù)而量多，一喝水就小便，甚至導(dǎo)致尿崩癥的發(fā)生。這些病癥表現(xiàn)雖然不同，但中醫(yī)治療都可以從調(diào)理、恢復(fù)膀胱的氣化功能入手。

　　膀胱與蓄水證

　　如果膀胱出現(xiàn)問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致水液蓄積于膀胱。為何膀胱就會(huì)出問(wèn)題呢？就會(huì)得“蓄水證”呢？原來(lái)這和感冒還有著密切的關(guān)系。屬于膀胱的那條經(jīng)脈叫足太陽(yáng)經(jīng)，它是主管人的體表的，就像一個(gè)籬笆門一樣，負(fù)責(zé)著肌表的氣血流行，每天早晨六點(diǎn)鐘開始第一個(gè)運(yùn)行到足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的氣是“衛(wèi)氣”，它起著保護(hù)機(jī)體、抵御外邪的作用，因此足太陽(yáng)膀胱經(jīng)就成為人體免疫系統(tǒng)的第一道防線，一旦有六淫邪氣，包括病毒、細(xì)菌等的侵襲，膀胱經(jīng)就會(huì)首當(dāng)其沖，第一個(gè)挺身而出與病邪、菌毒作戰(zhàn)，在大多數(shù)情況下，膀胱經(jīng)的氣血旺盛，或借助藥物的作用，足以能戰(zhàn)勝邪氣、病原菌，所以外感病一般在一周以內(nèi)痊愈。但也有另外一些情況，比如外邪的力量比較大，或機(jī)體的正氣不夠充足，或是醫(yī)生的初期治療方法有誤，就會(huì)使位于機(jī)體表淺的病邪，順著足太陽(yáng)經(jīng)脈往里侵犯，這樣很容易受到連累的就是膀胱本身，病邪可沿著太陽(yáng)經(jīng)脈到達(dá)膀胱臟腑，之后，干擾膀胱的功能，當(dāng)然主要是它的氣化功能，導(dǎo)致膀胱對(duì)水液代謝的終端過(guò)程不能進(jìn)行很好地處理，從而使水液得不到充分的氣化、布散，小便不通暢，水液就逐漸在膀胱蓄積起來(lái)，形成蓄水證。

　　所以，蓄水證和感冒有著密切的關(guān)系，有人一感冒就會(huì)小便不通暢，甚至幾天后一點(diǎn)也尿不出來(lái)，全身水腫，就是這個(gè)道理。隨著水蓄漸多，小便愈發(fā)不利，小肚子也跟著會(huì)脹滿疼痛。機(jī)體的水液蓄積在膀胱，還會(huì)造成全身水液分布失于均衡，下面的水多了，上面自然就會(huì)缺水，所以膀胱蓄水的患者還會(huì)有明顯的口渴癥狀。

　　蓄水證臨床特點(diǎn)

　　患蓄水證的病人很辛苦，上有口渴難耐，而下面小便又不通暢，喝下去的水排不出去，蓄水逐漸增多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致水腫。但是這種口渴癥狀并不是體內(nèi)水少了，體內(nèi)水總量并不少，只是分布不均勻而已，就像地球上有的地方鬧水災(zāi)，而有的地方卻是干旱一樣。所以這樣的口渴，在臨床表現(xiàn)上有一個(gè)特點(diǎn)，就是患者雖然口渴，但并不是太想把水喝下去，或者即使喝也喜歡喝熱水，不像上火缺水那種口渴，喜歡多喝水、喝涼水。所以對(duì)于這種口渴，決不能用滋陰生津止渴的藥，這相當(dāng)于往身體內(nèi)加水，越用滋陰的藥膀胱就會(huì)越受不了，口渴現(xiàn)象也就越重。唯一的方法就是將膀胱內(nèi)多余的水利掉，恢復(fù)膀胱的氣化，這樣水就能均勻地分布了，口渴自然就會(huì)解除。

　　五苓散治膀胱蓄水

　　五苓散是利水劑。張仲景用它來(lái)治療膀胱蓄水。一個(gè)40多歲的中年婦女，患多飲、多尿已經(jīng)兩個(gè)多月，自己懷疑患上了糖尿病，但到醫(yī)院檢查血糖、尿糖均正常，醫(yī)院懷疑是“尿崩癥”，但尿比重正常，治療無(wú)效。后找中醫(yī)看，用了一些滋陰生津止渴、補(bǔ)腎固澀的方子，效果也不明顯。眼下的表現(xiàn)是口渴依然明顯，每天不停地喝水，來(lái)我這里時(shí)包里放著兩瓶水，而且頻繁的如廁，平均每小時(shí)要去2~3次。我看了她的病歷對(duì)治療的記載，又見她的舌苔非常水滑，辨證這不是一個(gè)津液虧乏或腎虛不固的疾病，而是一個(gè)水蓄膀胱，津液不均勻布散的蓄水證。就問(wèn)她喜歡喝熱水還是涼水，她回答喜歡喝溫?zé)岬乃@就更加佐證了我的診斷。那么蓄水證不是小便排出不暢嗎？其實(shí)臨床上是不一定的，膀胱的氣化失常，可以排不出水，見小便短少，也可能對(duì)水失于控制反而見小便頻數(shù)。而且患者的小便次數(shù)多的直接原因是飲水多造成的，口渴才是她的主要癥狀，只不過(guò)這個(gè)口渴是水蓄積在下，不能上行滋潤(rùn)于口所致。于是，我決定給她開五苓散為主，少加一、二味補(bǔ)腎藥物。服一周后即有明顯減輕，一共服三周達(dá)到痊愈。

　　五苓散的藥物組成

　　五苓散由五味藥物組成：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。

　　方中的茯苓、豬苓都是菌類的東西，滲濕利水的效果特別好，尤其是豬苓利水效果最佳。

　　澤瀉也是一味非常好的利水藥，且可以保護(hù)腎臟和膀胱，《藥性賦》上記載它利水而不傷陰，就是具有護(hù)腎的作用。

　　這三個(gè)藥物配合在一起，能明顯促進(jìn)小便量的增加，以排出膀胱內(nèi)多余的邪水。

　　桂枝在這里起溫陽(yáng)化氣的作用，蒸發(fā)膀胱內(nèi)殘余的水分。

　　白術(shù)健脾補(bǔ)土，起到一個(gè)筑堤攔壩的作用，以防止膀胱蓄積之水上沖凌心。

　　藥物雖不多，但分工明晰，各司其職，從三個(gè)方面遏制蓄水的泛濫，組方不可以說(shuō)不嚴(yán)謹(jǐn)。

　　五苓散的加減運(yùn)用

　　春澤煎：五苓散加上人參，名為春澤煎，可用于老年人氣化無(wú)力的小便不暢，如男性前列腺肥大的初期，小便不暢，或無(wú)力排出，或尿變細(xì)，滴滴答答。

　　茵陳五苓散：五苓散加上茵陳蒿，名為茵陳五苓散，是治療肝病黃疸的良方，又能很好地降血脂，我經(jīng)常用茵陳五苓散加上山楂、丹參、桃仁、紅花、地龍，治療高血脂癥，降脂作用非常明顯。另外，因?yàn)橐痍愇遘呱⒂泻軓?qiáng)的滲利水濕作用，能利出身體內(nèi)多余的水分，因此可以減肥，胖人大多愛(ài)喝啤酒，尤其是冰啤酒，極易造成停飲、蓄水，五苓散治蓄水證，所以能減肥。

　　五苓散治水飲型糖尿病、干燥綜合征

　　有人問(wèn)：五苓散能治口渴，是否可用于治療糖尿病或干燥綜合征呢？答曰：當(dāng)然可以，只不過(guò)有一個(gè)前提，那就是必須是水液蓄積所引起的糖尿病或干燥綜合征?，F(xiàn)在這些病都很多。有一老太太，患干燥綜合征二年，不但口干口渴，連眼睛、鼻子都是干燥的，口干的舌頭發(fā)木，吃飯沒(méi)有味道，舌頭是紅的。開始我給她用滋陰生津止渴的藥，服了2、3周，干燥癥狀一點(diǎn)也沒(méi)緩解。仔細(xì)察看癥狀，舌頭雖紅，但舌面上光滑有津?？陔m干渴，但不喜歡喝水，一喝水就想吐，小便頻而量少不暢。判斷為膀胱蓄水證，《傷寒論》描述蓄水重證為“渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆”，這個(gè)病案即為蓄水重證，所以用滋陰藥屬不對(duì)證，反而會(huì)加重病情。改用五苓散加人參、葛根、天花粉，治療一個(gè)多月，干燥癥狀得到明顯緩解。

　　五苓散治膀胱氣化失常病癥

　　由于膀胱通過(guò)它的經(jīng)脈與皮表聯(lián)系甚密，因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為膀胱也是主表的，《靈樞·本臟》說(shuō)“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”膀胱主氣化，不但主管排尿，也主管排汗。所以，當(dāng)膀胱的氣化功能失常時(shí)，就有可能引起皮膚汗出的異常，值得臨床注意。

　　五苓散治汗出異常：一年過(guò)花甲老太，異常汗出5年，出汗后有惡風(fēng)寒的感覺(jué)，動(dòng)則汗出較多，我給她用了很多治汗的方子，如桂枝湯、桂枝加附子湯、玉屏風(fēng)散、當(dāng)歸六黃湯、六味地黃湯等等，都沒(méi)有奏效。后來(lái)她偶然說(shuō)到她懷疑自己有慢性泌尿感染，因?yàn)樾”憬?jīng)常排出不暢，雖然次數(shù)多，但每次尿量少。我忽然醒悟，這個(gè)出汗異常莫非是膀胱的功能不好引起？再仔細(xì)地詢問(wèn)她出汗的特點(diǎn)，吃驚的發(fā)現(xiàn)，她出汗多的部位集中在額頭、后脖頸及背部，這不是膀胱經(jīng)脈的循行路線嗎？于是我開了兩個(gè)方子：五苓散合上玉屏風(fēng)散。真沒(méi)想到，一周后患者再?gòu)?fù)診，喜笑顏開，告訴我出汗減少多了，又調(diào)理兩周汗出基本正常。所以，膀胱主表的理論確是古人臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，當(dāng)我們?cè)谂R床上遇到汗出異常，或一些皮膚疾病束手無(wú)策時(shí)，應(yīng)當(dāng)多去拓寬一些治療的思路，而這個(gè)理論就值得我們深思。

　　五苓散治腦積水：五苓散不僅可用于水蓄于下（膀胱），即使人體上部蓄水如小兒腦積水，用五苓散治療也有很好療效，若再合上清震湯（蒼術(shù)、荷葉、升麻），效果更佳。

　　五苓散與上病下取治呃逆：中醫(yī)擅長(zhǎng)上病下取或下病上取，這種理論是最早由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的，臨床實(shí)施可以用針灸，也可以用藥。所謂上病取下，就是病在上焦，其治在下焦，如人火氣很大，火性炎上，火大了就往上攻，出現(xiàn)口舌生瘡、脫發(fā)、耳鳴、耳聾、面生痤癤等，就可以用大黃、黃連、甚至芒硝下泄的藥物，使火從下泄。而所謂下病上取，就是病在下焦，其治在上。如中醫(yī)臨床經(jīng)常用灸百會(huì)穴的方法治療胃下垂、子宮下垂、脫肛等病，療效極佳。這在兵法三十六計(jì)中叫“聲東擊西”。

《傷寒論》中的智慧（11）

傷寒治水方之四：真武湯與豬苓湯

□ 陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

       腎主水，腎臟功能失調(diào)，最容易引起水液內(nèi)停，《傷寒論》根據(jù)不同情況用真武湯，或豬苓湯治療。

　　腎主水的生理與病理

　　腎是人體泌尿系統(tǒng)的一個(gè)核心器官，有主水的作用，這一點(diǎn)中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)是相同的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱腎為水之根本。腎主水是依靠腎中陽(yáng)氣的蒸騰氣化作用，腎中的陽(yáng)氣是一身陽(yáng)氣的根本，機(jī)體的五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及氣、血、津、液等都需要腎陽(yáng)的溫煦，才能維持各自的正常功能。腎主管水液的代謝，就是通過(guò)腎陽(yáng)的溫煦、蒸化，把水變成氣運(yùn)行到全身。

　　所以，一旦腎陽(yáng)不足，體內(nèi)的水液就會(huì)寒而不化，積存到體內(nèi)，泛濫成災(zāi)，就會(huì)導(dǎo)致一系列水液代謝失常的疾病。如水上凌于心，就會(huì)出現(xiàn)心悸、胸悶，導(dǎo)致心臟病的發(fā)生；水上犯于肺，就會(huì)引起咳喘，許多呼吸系統(tǒng)的疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺水腫等都與此有關(guān)；如果水上攻于胃，還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，一些慢性腎炎水腫出現(xiàn)尿毒癥時(shí)就有這些癥狀；如果水上犯于頭腦清竅，則往往出現(xiàn)眩暈，頭搖手抖，甚至站立不穩(wěn)，張仲景形容為“振振欲僻地”；水泛頭竅，也可能會(huì)形成腦積水；腎與膀胱相表里，如果水蓄積于膀胱，就會(huì)小便不暢、小腹脹滿；如果水外泛于皮膚，輕則四肢郁脹，或肌肉、眼皮跳動(dòng)，重則導(dǎo)致水腫。上述這些病癥，用真武湯都可以發(fā)揮作用，所以真武湯使用的范圍極廣。

　　治腎陽(yáng)不足的方劑——真武湯

　　腎陽(yáng)不足的表現(xiàn)

　　腎陽(yáng)是一身陽(yáng)氣的根本，腎陽(yáng)虛時(shí)機(jī)體會(huì)呈現(xiàn)出一派臟腑機(jī)能低下的現(xiàn)象，如特別感到怕冷，腰膝酸軟，有些病人從腰以下冷如冰，兩腳像站在冰水中，晚上涼的睡不著覺(jué)，需穿上棉襪子睡覺(jué)，小便次數(shù)多，尤其是夜尿頻數(shù)，困倦乏力，精神萎靡不振，心慌氣短，大便溏瀉，男子性功能低下、女子性冷淡等，這在張仲景的《傷寒雜病論》中都有論述，用真武湯、四逆湯、腎著湯治療，都有很好療效。

　　真武湯的藥物組成

　　真武湯處方組成為附子、白術(shù)、茯苓、生姜、白芍。

　　本方是用來(lái)溫陽(yáng)散寒利水的，利水的藥物有茯苓、白術(shù)，白芍也有利水的作用，在最早的藥物學(xué)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》里就記載芍藥能夠“利小便”。

　　生姜是個(gè)發(fā)汗、開胃、止嘔的藥物，在這里張仲景是利用它的發(fā)散作用來(lái)向外表散水氣。生姜治水以它的皮最好用，華佗所發(fā)明一個(gè)用五種藥物的皮組成的方子叫“五皮飲”，里面就有生姜皮，是專用于治療水腫的名方。

　　而真武湯最大的特點(diǎn)就是用了附子，附子是溫陽(yáng)散寒的，能溝通行十二經(jīng)，身體的任何一部分或任何一個(gè)臟腑的陽(yáng)氣虛了，都可以使用附子溫補(bǔ)，尤其以溫心陽(yáng)、腎陽(yáng)效果最優(yōu)，它的強(qiáng)心、保腎作用堪稱一流，所以經(jīng)常被用于心衰、腎衰的病癥。

　　這五種藥物組合在一起，可治療陽(yáng)氣虛的水液內(nèi)停，猶治療腎陽(yáng)虛水停為臨床常用。

　　真武湯治慢性心衰水腫

　　真武湯是溫陽(yáng)利水的代表方劑，臨床較多用于少陰陽(yáng)虛所導(dǎo)致的水飲內(nèi)停，少陰包括心、腎兩個(gè)臟，因此，由于腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)虛導(dǎo)致的水腫，像慢性腎炎水腫、慢性腎炎蛋白尿、尿毒癥、心源性水腫等屬于陽(yáng)氣不足的，真武湯都可以治。一中年男性，患心臟病慢性心衰，導(dǎo)致心源性水腫，晨起眼瞼浮腫，午后小腿及踝關(guān)節(jié)水腫，按之凹陷不起，小便次數(shù)多，夜尿3～4次，畏寒怕冷，腰膝酸軟，手腳發(fā)涼，一走路就氣喘心慌，舌體胖大，脈極沉弱。此符合真武湯證特點(diǎn)，屬于少陰心腎陽(yáng)虛水氣內(nèi)停。用真武湯重用附子至30克，并加肉桂、五加皮，服70多劑，癥狀基本消失，心功能得到很大改善，能日行幾公里而面不改色心不跳。

　　腎陽(yáng)虛與肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)

　　張仲景告訴我們，真武湯可以治療頭暈?zāi)垦?、肌肉?rùn)動(dòng)、站立不穩(wěn)的動(dòng)風(fēng)病癥，動(dòng)風(fēng)與肝相關(guān)，稱為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)?！秱摗?2條：“太陽(yáng)病發(fā)汗不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲僻地，真武湯主之”。

　　為什么腎陽(yáng)虛水停會(huì)導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)呢？主要是肝腎之間的密切關(guān)系，肝為木，腎為水，水能生木，所以肝與腎為母子關(guān)系，腎為母，肝為子。一般而言，水能涵木，腎水涵肝木，則肝血充足，肝陽(yáng)就不至于上亢化風(fēng)，出現(xiàn)腦血管疾病。但如果腎水泛濫，亦可影響到肝木的生長(zhǎng)，水淫則木浸，同樣可以導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，輕者眼瞼、肌肉跳動(dòng)、頭暈?zāi)垦?，重者則昏倒、不省人事，也可出現(xiàn)腦血管中風(fēng)疾患。所以，臨床治療中風(fēng)腦血管病，要看有無(wú)水氣內(nèi)動(dòng)，如果屬于本型，真武湯有很好療效。而在平時(shí)，水氣內(nèi)動(dòng)最多見于眼瞼、肌肉的跳動(dòng)。

　　真武湯治眼皮跳動(dòng)

　　我的一個(gè)學(xué)生的母親，46歲，患右側(cè)眼瞼跳動(dòng)不止，已有三年余，開始只是眼皮跳，后來(lái)發(fā)展到右側(cè)臉頰也隨著眼瞼抽動(dòng)，病人感到非常的難忍。曾到醫(yī)院針灸過(guò)，病情沒(méi)有太大減輕。沒(méi)辦法只好打封閉針，但藥力已過(guò)，仍然眼瞼牽及臉部抽動(dòng)。問(wèn)及月經(jīng)，經(jīng)期尚準(zhǔn)，但月經(jīng)來(lái)潮要10余天方干凈，前三天有血色，以后所下全是水狀物。伴有腰酸怕冷?？此纳嗵Ρ“?。我辨證為腎陽(yáng)不足，水氣內(nèi)停。水上泛到頭面，就會(huì)導(dǎo)致眼瞼、面部肌肉跳動(dòng)，張仲景在講真武湯的癥狀時(shí)就說(shuō)到有“頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲僻地”，這個(gè)患者正是這種表現(xiàn)。腎主管著二便、月經(jīng)，腎臟陽(yáng)虛有水，所以患者經(jīng)期不排血反排水。決定用真武湯治療，由于臉部抽動(dòng)，又加上白附子、僵蠶、葛根等緩急解痙的藥物。前后服用月余，面目抽動(dòng)痊愈。

　　真武湯的雙向調(diào)節(jié)作用

　　中藥、方劑具有雙向性調(diào)節(jié)作用，因?yàn)樗槍?duì)的是證的病機(jī)，也就是我們常說(shuō)的“病根”。例如，真武湯具有很強(qiáng)的強(qiáng)心、升高血壓的作用，可用于治療慢性心力衰竭、心功能不全、低血壓等。但對(duì)腎臟高血壓，真武湯又有降壓的功效，具有雙向調(diào)節(jié)作用，只要陽(yáng)虛有水的，不論血壓高低，都可使用。也就是真武湯治病所對(duì)應(yīng)的是陽(yáng)氣虛水氣內(nèi)停，而不是血壓的高或低。

　　真武湯治“甲減”

　　真武湯治“甲減”（甲狀腺功能減少癥）致黏液性水腫也很好，這個(gè)病是一個(gè)自身免疫性疾病，由于常表現(xiàn)小腿腫脹或斑塊，怕冷，心率慢心慌，便溏，與陽(yáng)虛水停相符，所以符合真武湯的治療特征。黏液性水腫相當(dāng)頑固，守方治療，方能見效。

　　真武湯治崩漏案

　　一42歲女患者，經(jīng)來(lái)三月淋漓不盡，用多種止血?jiǎng)┚恍?。婦科行診刮術(shù)報(bào)告為“子宮內(nèi)膜輕度增值”，診斷為“功能性子宮出血”。曾在別處服中藥兩周，仍然出血。詢問(wèn)陰道出血情況，所下多為水，少為血，小腹發(fā)涼，小便頻數(shù)，大便不成形，晨起面目浮腫，兩手郁脹。舌淡苔白脈沉。辨證為陽(yáng)虛水停，宮寒不固。處真武湯加艾葉、阿膠、貫眾炭，附子用至18克，取陽(yáng)能固陰之意。服到4劑，血即止，又服2周，陽(yáng)虛癥狀消失。

　　治陰虛水停的方劑——豬苓湯

　　腎陰不足的水液內(nèi)停

　　前面講到腎陽(yáng)虛會(huì)導(dǎo)致水液內(nèi)停，但這只是腎主水失常最常見的一種情況，臨床上還有一種情況，就是腎陰虛導(dǎo)致的水液停積。腎主水是靠腎氣完成的，腎氣是腎臟動(dòng)力的一種統(tǒng)稱，這種動(dòng)力，除了需要陽(yáng)氣的鼓動(dòng)以外，還需要陰津補(bǔ)養(yǎng)，陰和陽(yáng)是可分而不可離的。就像汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)一樣，沒(méi)有油就沒(méi)有了動(dòng)力。所以，如果腎陰不足，就會(huì)使腎臟的動(dòng)力減少，同樣會(huì)發(fā)生腎主水功能的不足，導(dǎo)致水腫等一些水液代謝失常的病癥，這種水腫稱為陰虛性水腫，會(huì)伴有一系列陰虛有熱的癥狀，如口渴、心煩、失眠、小便短赤、兩顴潮紅、舌頭紅，舌苔少，脈細(xì)數(shù)等。近年來(lái)，陰虛性的水病逐漸增多，有人統(tǒng)計(jì)過(guò)水腫病例，在二十世紀(jì)五、六十年代，陽(yáng)虛性的水腫占絕大部分，但到了八、九十年代，陰虛性的水腫就已過(guò)半。出現(xiàn)這種狀況的原因較復(fù)雜，主要是全球溫室效應(yīng)；飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，煎炒油炸、肥甘厚膩等高熱量食物增多；工作、生活節(jié)奏的加快，易使精神緊張化火。這些都可導(dǎo)致熱性體質(zhì)的增加，得病后易化火傷陰，再加上治療水腫病對(duì)激素的濫用，都是直接導(dǎo)致機(jī)體陰液損失的原因。所以，陰虛性水病不容忽視。

　　豬苓湯是張仲景專為陰虛性水病而設(shè)。豬苓湯主要用于泌尿系統(tǒng)感染的疾病，如腎盂腎炎、膀胱炎、輸尿管炎、尿道炎，中醫(yī)稱之為熱淋、尿血，多見于女性。也經(jīng)常用于泌尿系的結(jié)石、乳糜尿等病。

　　一35歲女性病人，患慢性腎盂腎炎，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。一日勞動(dòng)時(shí)突發(fā)腰痛，隨后出現(xiàn)小便混濁發(fā)紅，小便時(shí)尿道發(fā)熱、疼痛?；?yàn)小便有較多紅、白細(xì)胞。舌紅苔黃。辨為陰虛挾有濕熱，用豬苓湯加通草、白茅根、車前子，兩周痊愈。經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的疾病，多是正氣不足，機(jī)體抗邪能力較差的緣故，本案用豬苓湯一方面清利濕熱，另一方面滋陰扶正，兩相兼顧，較為對(duì)證。

　　豬苓湯有五味藥物組成：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠。

　　豬苓、茯苓、澤瀉都具有利水作用，這與前面說(shuō)的五苓散是同樣的。

　　這個(gè)方子的特色用藥就是滑石和阿膠，滑石有很強(qiáng)的通淋止痛的作用，是一味治療泌尿系感染的良藥，同時(shí)它的通竅利水作用也很強(qiáng)。后世用滑石與甘草相配，組成個(gè)方子叫“六一散”，即滑石6份、甘草1份，有很強(qiáng)的利尿效果，通過(guò)利尿，夏日可以解暑，也可以治療暑日腹瀉，甚至產(chǎn)婦奶水不足，用六一散也可以使奶水增多，這都取決與它的通竅利水作用。

　　阿膠為驢皮熬制，因特用山東東阿井水制作而得名，能夠大補(bǔ)真陰，治療虛勞疾病、婦女月經(jīng)過(guò)多、崩漏等多種疾病。阿膠有明顯的升高血色素、紅細(xì)胞、血小板的作用。所以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石配上阿膠，就具有滋陰利水的功效，用于腎炎尿毒癥、腎性貧血最好。

　　豬苓湯治泌尿系諸多疾病

　　豬苓湯除多用于泌尿系統(tǒng)感染的疾病外，還常用于泌尿系統(tǒng)的其他疾病，如腎小球腎炎、尿毒癥、蛋白尿、血尿、尿路結(jié)石等。透析的病人用了豬苓湯，可以幫助血中毒素的排出，并且因?yàn)橛邪⒛z，可以升高血色素，改善腎性貧血的狀況，如果再加入雞血藤、丹參，效果就會(huì)更好，因此，豬苓湯是利水而不傷陰，最適合于這種病情。

　　腎炎水腫：可以加上一些補(bǔ)腎的藥，如和六味地黃丸同用，治療陰虛型水腫很不錯(cuò)。

　　單純蛋白尿：這種病有時(shí)找不到原因，站立時(shí)間長(zhǎng)了，或一疲勞，尿中就有蛋白，蛋白是精微物質(zhì)，長(zhǎng)期外漏，就會(huì)造成陰精的不足，可用豬苓湯補(bǔ)陰利水，排出水濁，留下真陰，可以合上參苓白術(shù)散使用，以加強(qiáng)其固攝精微的作用。

　　血尿：可用豬苓湯加牛膝、車前子、白茅根、仙鶴草、藕節(jié)、冬瓜仁等。

　　尿路結(jié)石：用本方加金錢草、海金砂、冬葵子、雞內(nèi)金、琥珀等治療，效果肯定。

　　此外，豬苓湯也是治腳氣的良方，可配合冰硼散外敷。

　　豬苓湯與真武湯、五苓散的區(qū)別使用

　　豬苓湯與五苓散只差兩味藥物，都用豬苓、茯苓、澤瀉利水，所不同者，五苓散用白術(shù)、桂枝，而豬苓湯用滑石、阿膠。所以，五苓散的特點(diǎn)是滲濕利水，恢復(fù)氣化；豬苓湯的特點(diǎn)是滋陰利水，利水而不傷陰；真武湯用了附子，所以最大的作用特點(diǎn)是溫陽(yáng)利水，用于腎陽(yáng)虛水停。

《傷寒論》中的智慧（12）

傷寒治水方之五：小青龍湯 發(fā)散寒飲解咳喘

□ 陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

張仲景用小青龍湯治療寒飲咳喘證，什么是寒飲咳喘呢？也就是寒性的水飲引起的咳嗽、氣喘病，這種咳喘病的表現(xiàn)特點(diǎn)，茲通過(guò)一個(gè)病例加以說(shuō)明。

　　寒飲咳喘的特征

　　2006年10月份初的一次晚診時(shí)，進(jìn)來(lái)一位50多歲中年女士，她的裝束打扮引起了我的注意，外披棉襖，內(nèi)穿兩個(gè)毛衣，脫掉棉襖，見前胸與后背都有凸起物，看我有疑，這位女士就從衣服內(nèi)取出兩件東西，一看是兩個(gè)大熱水袋，前胸放一個(gè)，后背放一個(gè)。病人對(duì)我說(shuō)，她患支氣管哮喘多年了，一到秋冬季節(jié)天氣寒涼時(shí)哮喘就會(huì)發(fā)作，發(fā)作時(shí)胸部憋悶，氣喘不能平臥，睡覺(jué)時(shí)須背后墊上兩床被子半臥，呼吸才能稍感順利，若完全平臥則氣短憋悶，出不來(lái)氣，異常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一樣，很涼，自感口腔、舌頭都是涼的。極度怕冷，尤其是背部最涼，像是背一個(gè)冰塊一樣。秋冬季節(jié)不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即發(fā)作，所以病人一個(gè)月也不洗一次澡了，洗澡時(shí)要開上兩個(gè)“浴霸”燈，舌面上有很多水。這就是寒飲咳喘。

　　患咳喘病的朋友，自己也可以判斷是否屬于這一型，寒飲咳喘基本有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

　?。?）咳喘，痰多色白，質(zhì)地清稀寒涼，或落地為水，或如蛋清狀，觸舌覺(jué)冷；

　?。?）其喘在秋冬天氣寒冷時(shí)發(fā)作或加重，春夏天氣暖和時(shí)減輕或痊愈；

　?。?）發(fā)作時(shí)氣喘憋悶，氣短，甚則不能平臥于床；

　　（4）或面有水色（面部青灰或黎黑色）、水斑（面部色素沉著，或眼周暗黑）、水氣（面部虛浮、眼瞼浮腫）、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖發(fā)涼，舌質(zhì)淡嫩而胖）。

　　寒飲咳喘多見于流行性感冒、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、老年性肺氣腫、肺心病、小兒百日咳、咳嗽變異性哮喘（慢性咳嗽）等。

　　寒飲的來(lái)源

　　那么，寒與飲是從哪里來(lái)的呢？這里的水飲是從中焦脾胃而來(lái)?！秱摗分v“心下有水氣”，“心下”，就是指胃脘部，因胃在心臟的下面，所以古人稱“胃”為“心下”。胃居于中焦，中焦水飲的產(chǎn)生，是脾胃對(duì)水液代謝的功能失常所致。脾主運(yùn)化水濕，其功能紊亂，就會(huì)使水飲停于中焦。但停于中焦的水飲，往往會(huì)上犯于肺。肺是一個(gè)嬌臟，拿通俗的話說(shuō)就是性格很嬌氣，因?yàn)榉闻K內(nèi)是空虛的，所以易受邪氣的侵犯，特別是痰飲侵犯，肺就會(huì)變成一個(gè)痰盂一樣，于是就會(huì)出現(xiàn)咳嗽、氣喘、吐痰的癥狀，所以古人說(shuō)：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！敝劣诜沃械暮?，主要有兩個(gè)來(lái)源：一是感受外寒，二是飲食寒涼?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“形寒寒飲則傷肺”，就是指的這種情況，所以有氣管病、肺病的人，一受涼或一吃涼飲、冷食即發(fā)作。

　　小青龍湯是首選方劑

　　那么，對(duì)寒飲咳喘病怎么治療呢？張仲景使用小青龍湯。

　　小青龍湯組成：麻黃，桂枝，干姜，半夏，細(xì)辛，五味子，白芍，炙甘草，

　　方中用麻黃、桂枝以解外寒，用干姜、細(xì)辛、五味子、半夏、白芍以化內(nèi)飲。尤其是干姜、細(xì)辛、五味子三味，被認(rèn)為是仲景治寒飲咳喘的核心藥物，與麻黃、桂枝等相配伍，則溫中有滋，散中有斂，在使寒與飲俱從汗而解的同時(shí)，又可防止肺氣耗散。

　　臨床上，若肺寒偏重，則干姜、細(xì)辛用量大于五味子。如久咳肺虛，又當(dāng)酌情加重五味子用量。本方重在溫化寒飲，不論有無(wú)表證，但見咳嗽氣喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脈象浮弦或弦緊者，皆可考慮使用。

　　上述病人就是典型的寒飲咳喘，我用了小青龍湯，因寒氣較重，又加制附子10克，這樣就等于合上了《傷寒論》里的“麻黃細(xì)辛附子湯”。麻黃細(xì)辛附子湯對(duì)心肺寒冷導(dǎo)致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果卻平平，查其癥狀表現(xiàn)，仍屬寒飲不化，于是加重劑量，干姜由上次10克加至20克，細(xì)辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘減輕，痰也變少，背也沒(méi)有那么涼了。前后服用小青龍湯方4周，干姜用到25克，細(xì)辛用到15克，附子用到30克，所有癥狀都基本消失，后用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯合二陳湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草）善后。第二年11月份該病人來(lái)門診看感冒，說(shuō)一年多來(lái)哮喘未有發(fā)作過(guò)，本次感冒也沒(méi)引起哮喘。

　　對(duì)于此類冬天易發(fā)的疾病，中醫(yī)還經(jīng)常采用冬病夏治的方法：

　　可用麻黃、細(xì)辛、白芥子等藥研末，醋調(diào)，貼于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之間，背正中線旁開1寸5分。頭伏貼第一次，一次10天，可到三伏結(jié)束，共4次，對(duì)寒性咳喘有很好效果。

　　在小青龍湯中，張仲景用于化寒飲的配伍：干姜、細(xì)辛、五味子，是治療寒飲的代表藥物，在《金匱要略》里治療寒飲證也基本上使用這幾味藥。

　　干姜與生姜、炮姜的區(qū)別

　　干姜是治寒證的良藥，先前我們說(shuō)過(guò)生姜，可以溫胃、止嘔、散水?？赡芪覀円獑?wèn)，那干姜與生姜是一物嗎，是否把生姜曬干了就是干姜呢？作用有什么不一樣呢？

　　在張仲景那個(gè)時(shí)代，所用干姜即為將生姜切片曬干，直到明代李時(shí)珍《本草綱目》問(wèn)世，提出“干姜以母姜造之”，隨將生姜、干姜區(qū)別為二物。生姜就是新出的姜，表面一般都是黃色的。干姜也叫老姜，就是隔年的姜，做姜種的，可以驅(qū)寒。俗話說(shuō)：姜還是老的辣。實(shí)際上，我們現(xiàn)在使用的生姜與干姜，主要的區(qū)別是采收的季節(jié)不同。夏季秋季，正值姜根莖生長(zhǎng)的旺盛期，此時(shí)收采作蔬菜用的即是生姜，姜農(nóng)稱之為嫩姜、鮮姜、子姜，不管鮮品或干品，均是生姜的性味，用于解表或止嘔。如將此生姜栽種于土中，只會(huì)長(zhǎng)莖長(zhǎng)葉，而不會(huì)再長(zhǎng)出姜的，故姜農(nóng)叫其為子姜，原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜，姜質(zhì)老熟充實(shí)，含水量少，姜味辛辣濃厚，既可做姜種，也可做藥用。不管干品鮮品，均具備中藥干姜的性味。所以，干姜、生姜本源于一物，其中生姜長(zhǎng)于發(fā)散風(fēng)寒，又能溫中止嘔；干姜辛熱，燥烈之性較強(qiáng)，長(zhǎng)于溫中回陽(yáng)，兼可溫肺化飲。

　　小青龍湯用干姜有二個(gè)作用：一是溫肺化飲，干姜很燥熱，可以將犯于肺的痰飲蒸化掉，咳喘自止；二是溫中化飲，因?yàn)樾∏帻垳委煹暮嬍菑闹薪苟鴣?lái)，干姜是溫中焦的首選藥物，通過(guò)溫化中焦痰飲，以根絕其痰飲犯肺的根源。

　　另外，臨床使用還有一個(gè)炮姜，炮姜是將干姜炒黑，但最好是用熱沙燙至表面膨脹。其性苦溫澀，辛散作用大減，善溫中止瀉，兼能止血。所以，古人有“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”之說(shuō)。

　　關(guān)于“細(xì)辛不過(guò)錢” 

　　細(xì)辛，屬于馬兜鈴科植物，性味辛溫，入肺、腎、心、膀胱經(jīng)，具有溫經(jīng)散寒、解表、化飲的功能，可以治療風(fēng)寒感冒、頭痛、咳喘及少陰心腎虛寒證。在《傷寒論》里有5個(gè)方子使用過(guò)細(xì)辛，小青龍湯內(nèi)用細(xì)辛，是三個(gè)作用一起使用。細(xì)辛是治寒飲證最恰當(dāng)?shù)乃幬?，所以張仲景用的量很大——三兩，相?dāng)于現(xiàn)在的45克多。但現(xiàn)在認(rèn)為細(xì)辛含有馬兜鈴酸，可以損傷腎功能，主要損傷腎小管的功能，因此不少醫(yī)生在使用這味藥時(shí)有顧慮，古人也提出“細(xì)辛不過(guò)錢”的看法，其實(shí)這是一個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)。

　　關(guān)于“細(xì)辛不過(guò)錢”，語(yǔ)見《證類本草》引南宋·陳承《本草別說(shuō)》，“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)半錢匕，多則氣悶塞不通者死?！庇忠娎顣r(shí)珍《本草綱目》引陳承曰：“細(xì)辛若單用末，不可過(guò)一錢，多則氣悶塞不通者死?！倍m有量的差別，但皆示所謂“細(xì)辛不過(guò)錢”是指單用藥末沖服而言，并非指用于湯劑配伍的情況。細(xì)辛的確有毒，其毒為揮發(fā)性極強(qiáng)的物質(zhì)——黃樟醚，如果將細(xì)辛研粉吞服，則有毒物質(zhì)全部吸收，劑量超過(guò)3克，就有可能中毒。但該物質(zhì)在高溫條件下容易被破壞，煎煮30分鐘后大多已揮發(fā)，所剩不過(guò)1/50，幾乎無(wú)毒。從仲景在小青龍湯中使用細(xì)辛三兩（相當(dāng)于現(xiàn)在用量45克余）亦可得到驗(yàn)證，細(xì)辛在湯劑中使用的量，與一般藥物無(wú)異?，F(xiàn)代臨床作湯劑使用時(shí)，一般以6~15克為宜，是比較安全的。

　　關(guān)于五味子的使用

　　五味子本是一個(gè)酸斂藥，似乎在溫化寒飲的時(shí)候不適合使用，豈不知這正是經(jīng)方組方配伍的奧妙所在。五味子在小青龍湯中使用是為了收斂肺氣，以防止麻黃、桂枝、細(xì)辛、干姜的發(fā)散、溫燥太過(guò)，同時(shí)又可通過(guò)肅斂肺氣而達(dá)到止咳平喘的目的。小青龍湯中麻黃、細(xì)辛具有很強(qiáng)的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五味子酸味很強(qiáng)，所以小青龍湯就像一碗酸辣湯。五味子的收汗作用，能夠保護(hù)心臟，后世的生脈飲中使用五味子，就是治療心臟氣陰兩虛的，有強(qiáng)心作用。此外，五味子通過(guò)酸斂作用還可以收小便，用來(lái)治療小兒、老人腎虛遺尿。

　　使用小青龍湯的注意事項(xiàng)

　　小青龍湯畢竟發(fā)散力大，能上耗肺氣，下拔腎根，虛人誤服可致手足厥冷，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀（張仲景原話）等副作用。因此，服用本方應(yīng)中病即止，不可久服。一旦病情緩解，即改用苓桂劑（如茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯等）溫化之，張仲景主張用茯苓桂枝五味子甘草湯。也可以使用宋朝《和劑局方》的方子二陳湯（橘紅、半夏、茯苓、炙甘草，與生姜、烏梅同煎），以燥濕化痰、理氣和中善后。

　　小青龍湯可治多種疾病

　　小兒百日咳：劇烈陣咳，數(shù)十聲連續(xù)不絕，弓腰曲背，涕淚俱下，面色青紫，痰吐出后咳方緩解。過(guò)一會(huì)兒，咳聲又起，如此反復(fù)發(fā)作，有時(shí)一晝夜達(dá)幾十次。延續(xù)數(shù)月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龍湯加百部。對(duì)小兒一般性咳嗽屬于寒的，小青龍湯都有很好效果。

　　寒性鼻炎：對(duì)冷氣過(guò)敏，一遇冷氣或秋冬晨起氣溫低時(shí)即打噴嚏，有的一陣噴嚏達(dá)幾百次，流清涕不止，用紙巾把鼻子都擦疼了，鼻頭紅紅的，有時(shí)鼻子很癢、眼睛癢、流淚，即為寒性鼻炎，小青龍湯有迅捷之效果。

　　腹瀉（結(jié)腸炎）：一二十多歲青年男子，腹瀉5年多，醫(yī)院檢查診斷為結(jié)腸炎。每日大便3~4次，如果食冷物則腹瀉頻繁，所瀉下物多為黏黏的、稀稀的東西，夾有不消化的食物。這個(gè)病人的治療過(guò)程，曲折復(fù)雜，非常費(fèi)力，我用過(guò)健脾止瀉、溫腎止瀉、寒熱并用等多種方法，均收效不大。所幸，該病人對(duì)我“一往情深”，非常地配合，后來(lái)我想肺與大腸相表里，張仲景講小青龍湯的治療時(shí)也提到“或利”。利，就是下利，包括我們現(xiàn)在說(shuō)的泄瀉和痢疾，多是指泄瀉?；蚶褪呛嫹阜蔚牟∪酥袝?huì)有一部分出現(xiàn)腹瀉的，這個(gè)病人每次受涼感冒必有咳嗽，吐稀白痰，說(shuō)明有肺中寒飲的潛癥。后來(lái)，就改用小青龍湯加砂仁、焦白術(shù)、破故紙，服用一周，效果明顯，后3天每日大便1~2次，大便的形狀也好了很多，前后服用1個(gè)多月，期間雖有反復(fù)，后來(lái)大便基本成形，每日1次。改用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯加五味子調(diào)理善后。

《傷寒論》中的智慧（13）

傷寒治火二方：麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯

□ 陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

     《傷寒論》中的治水劑，基本上都是溫?zé)崴幗M成。《傷寒論》里也有很多由寒涼藥組成的治火方劑，如麻杏石甘湯、麻黃連翹赤小豆湯。

　　麻杏石甘湯

　　方藥組成及功效

　　《傷寒論》的麻杏石甘湯，是張仲景專為清肺熱而設(shè)的，是治療肺熱“汗出而喘”的。這個(gè)方子的藥物組成只有4味藥物，全寫在方子的名稱中了。

　　藥物組成：麻黃、石膏、杏仁、炙甘草。

　　麻黃具有強(qiáng)大的辛散作用，入肺經(jīng)，可以用來(lái)散肺中的病邪，又是平喘的良藥，但因性溫，在治肺熱病證時(shí)要注意用量不要太大，而且一定要配伍石膏。

　　石膏是辛寒之品，入肺經(jīng)。寒能清熱，辛能散熱，所以石膏是治療肺熱的佳品，且石膏的寒涼可以抑制麻黃的溫燥之性。麻黃配石膏治療肺熱堪稱最佳組合，但石膏的用量要大于麻黃一倍以上，這樣才能使麻黃專于宣肺平喘而不助肺熱。

　　杏仁配合麻黃宣肺平喘，甘草調(diào)和諸藥。

　　麻杏石甘湯以清肺、宣肺為功能核心，可以用于外感發(fā)熱和肺熱引起的諸多病癥。

　　肺熱咳喘的表現(xiàn)

　　肺主呼吸，若肺中有熱，最常見的就是影響肺的呼吸功能，導(dǎo)致咳嗽氣喘，呼吸不利，喉中有痰，色黃而稠?？却喟橛刑担嗅t(yī)治喘病，辨痰很重要。一般而言，痰黃粘稠的屬于熱證，可用本方；痰稀白有白泡沫的屬寒飲，用小青龍湯；而介于兩者之間者，用苓桂術(shù)甘湯。麻杏石甘湯治肺熱，所以病人吐出的痰是黏稠的，同時(shí)會(huì)伴有高燒、口渴、出汗、小便短赤，甚至大便秘結(jié)，望診可見病人的嘴唇很紅，舌紅苔黃。

　　肺熱咳喘多見于小兒肺炎、老年人肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病。肺炎、肺部感染常是由感冒引起，因肺主皮毛，所以外界的邪氣由皮毛侵入可直接犯肺。如果是肺熱咳喘，麻杏石甘湯是首選方劑。

　　麻黃與石膏為最佳配伍

　　需要強(qiáng)調(diào)的是，麻杏石甘湯的核心藥物組合是麻黃與石膏，二者不可或缺，尤其是在治肺炎咳喘時(shí)，更是缺一不可。麻黃辛溫，發(fā)汗力較強(qiáng)，許多人不敢使用，特別是治療肺熱咳喘時(shí)，更是談虎色變。有一次我到外地某醫(yī)院義診，一個(gè)病房的大夫請(qǐng)我會(huì)診一高齡男病人。這個(gè)病人78歲，幾天前得了感冒，后轉(zhuǎn)為肺部感染，氣喘不能平臥，我到病房的時(shí)候，見病人半臥在病床上，背下墊了兩床棉被，張口呼呼作喘，且痰多色黃，出汗，病人家屬不斷為其擦拭額頭，舌苔黃，脈象滑數(shù)有力，小便短赤，大便雖量少但不硬，體溫前天37.5℃，經(jīng)輸液現(xiàn)在體溫已降至正常，只是喘沒(méi)有減輕。我說(shuō)這應(yīng)該是一個(gè)肺熱咳喘，屬于麻杏石甘湯所治的“汗出而喘”。主治大夫講他用的正是麻杏石甘湯加減，已用3日，取效不甚明顯。我接過(guò)病歷看，卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)麻黃，主治大夫講，該病人出汗較多，麻黃發(fā)汗，不宜使用。我笑答：病人出汗是因?yàn)榉蝺?nèi)有熱，內(nèi)熱盛就會(huì)逼迫津液外泄，從而出汗，這實(shí)際上也是機(jī)體的一個(gè)自我調(diào)節(jié)作用，因出汗能不同程度地散熱降溫。所以張仲景特別強(qiáng)調(diào)麻杏石甘湯是治療“汗出而喘”。麻黃在這里起兩個(gè)作用，一是平喘，一是散肺熱。只要將石膏的用量大于麻黃一倍以上，就可制約麻黃的溫燥發(fā)汗作用。麻黃配石膏，一平喘為主，一清熱為主，堪為治肺熱咳喘病證之絕配。我勸他在原方上加上6～10克生麻黃，石膏用至30克，該大夫遲疑半天，才勉強(qiáng)用炙麻黃9克。當(dāng)天服1劑，氣喘即有減輕，痰也少了些，后來(lái)電話告知，共服7劑，氣喘平定。

　　麻黃為治喘良藥

　　前面講到麻黃湯也治喘，主要也是麻黃在起平喘作用。麻黃為平喘之圣藥，只要不是虛喘，張仲景都要運(yùn)用麻黃，關(guān)鍵是配伍問(wèn)題。風(fēng)寒感冒引起的咳喘配桂枝，如麻黃湯；內(nèi)熱引起的咳喘配石膏，如麻杏石甘湯；濕邪盛的咳喘配杏仁、生薏仁，如麻杏薏甘湯；寒飲引起的咳喘配干姜、細(xì)辛，如小青龍湯等。

　　麻杏石甘湯的配伍特色是麻黃與石膏相配。麻黃雖是辛溫之品，但平喘作用好，它的溫燥之性可以用石膏來(lái)監(jiān)制，所以開方時(shí)石膏的用量一定要大于麻黃的兩倍，方為保險(xiǎn)。

　　治小兒肺炎案

　　一10歲兒童，高燒、咳喘一周，檢查確診為肺炎，在某醫(yī)院治療，不見好轉(zhuǎn)，仍每天發(fā)燒39℃以上，白天咳嗽，夜晚氣喘，不能平臥在床上，張口呼吸，影響睡眠?；純簛?lái)診時(shí)測(cè)體溫38.5℃，其母強(qiáng)調(diào)說(shuō)，到晚上體溫會(huì)達(dá)到39℃以上，患兒坐在我旁邊呼呼喘氣，咽喉中有痰聲，孩子不會(huì)吐痰，只能大口往下咽，咽喉微有紅腫，舌苔黃而厚膩（一般打過(guò)吊瓶的都會(huì)有這種舌苔），脈數(shù)。我即開麻杏石甘湯，因有高燒，合上小柴胡湯一起使用，又加上一些化痰平喘的藥物，囑患兒母親讓患兒當(dāng)天服完1劑，如發(fā)燒不退，可服2劑。晚上10點(diǎn)其母來(lái)電，服完1劑，咳喘減輕，體溫下降后又升到38.5℃，令她再煎第二劑。第二天一早，其母電話告知：夜11點(diǎn)服第二劑后，溫度降到37℃以下未再上升，喘減很多，患兒熟睡一宿。其母擔(dān)心體溫還會(huì)上升，問(wèn)今天怎么服藥？我告訴她，可正常服用，一天一劑。共服5劑，癥狀全部痊愈。

　　麻杏石甘湯雖然沒(méi)有一味所謂殺菌的藥，但治療肺炎特別有效，可加上魚腥草、冬瓜仁，一吃就燒退喘平，肺部炎癥消散。中醫(yī)治病，意在調(diào)節(jié)整體，改變生理環(huán)境，讓侵入體內(nèi)的病毒、細(xì)菌無(wú)法存活。

　　麻杏石甘湯還治其他病

　　根據(jù)中醫(yī)的整體觀念理論，本方還用于多種疾病的治療。

　　肺開竅于鼻，肺中有熱，鼻也會(huì)受到影響，如一些慢性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎、鼻竇炎等，往往就是肺熱引起，用麻杏石甘湯治療有較好效果。

　　又肺主皮毛，肺中有熱，壅滯于皮膚，會(huì)引起皮炎、皮癬、皮疹、痤瘡等皮膚病，也可以用麻杏石甘湯治療。頭皮屑多、頭皮經(jīng)常發(fā)癢，本方治療也有效。

　　肺通調(diào)水道，下輸膀胱，肺中有熱同樣會(huì)影響到膀胱的氣化功能，導(dǎo)致小便不利，或遺尿，同樣可以用麻杏石甘湯治療。

　　肺與大腸相表里，肺熱下移于大腸，可導(dǎo)致腹瀉，這種泄瀉往往伴有咳嗽，或氣喘，可用本方下病上治。

　　麻黃連翹赤小豆湯

　　麻黃連翹赤小豆湯是麻杏石甘湯的一個(gè)變方，為麻杏石甘湯去掉石膏，加上連翹、赤小豆、生梓白皮、生姜、大棗。生梓白皮是梓樹的根皮，因是保護(hù)性樹種，藥源難尋，藥店無(wú)售，臨床常用桑白皮代替。

　　配伍特點(diǎn)

　　麻黃連翹赤小豆湯中，麻黃是發(fā)散邪氣的，邪氣在肺、在表，可用麻黃發(fā)散，因勢(shì)利導(dǎo)地去除邪氣。

　　連翹具有清熱解毒、散結(jié)的作用，其殺菌、抗病毒的作用較強(qiáng)，經(jīng)常被用于治療流感、皮膚疾病、人體上部的邪熱證，它的清熱散結(jié)作用還可用來(lái)治療乳腺炎、乳腺增生、甲狀腺腫大、扁桃體腫大等。

　　赤小豆屬于豆科植物，其形細(xì)長(zhǎng)，比呈圓柱型的紅豆個(gè)頭小，注意不要用錯(cuò)。赤小豆有利水濕的作用。此外，《金匱要略》中還有一個(gè)方子叫赤小豆當(dāng)歸散，兩味藥物配伍可以治療痔瘡出血，張仲景稱痔瘡出血為“近血”。

　　桑白皮即桑樹的根皮，這個(gè)方中本來(lái)用的是梓樹的根皮，但這種藥源到清代乾隆年間就很難找了，桑樹根皮與此類似，后來(lái)就用桑白皮代替它。肺主皮毛，皮類藥物大多都可入肺，如桑白皮、地骨皮、丹皮、陳皮、生姜皮、綠豆皮等等，而桑白皮清肺熱的作用最好，可以治療肺熱咳嗽、氣喘、咽痛、鼻塞，以及許多皮膚疾病，尤常用于癢疹、痤瘡等皮病。此外，桑白皮具有利水濕的作用，可以治療水腫、小便不利。就桑白皮用于本方而言，不但可以清熱，而且可以去濕氣。

　　主治濕熱壅肺

　　麻黃連翹赤小豆湯也是治肺熱的，只不過(guò)所治的熱是濕熱，熱和濕混合在一起，難解難分，這個(gè)熱就難以清除，必須加上化濕、利濕的藥，濕邪一去，熱無(wú)藏身之所，就很容易被清掉了。所以這個(gè)方子不用清熱瀉火的石膏與麻黃配伍，而是用連翹、赤小豆、桑白皮這些具有清熱利濕的藥物與麻黃相配，以清利肺中之濕熱。凡是濕熱壅肺導(dǎo)致的病證，如呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚疾病、鼻炎等，都可用本方治療。

　　還可治療皮膚病

　　麻杏石甘湯與麻黃連翹赤小豆湯都可用于肺熱的疾病，但本方是治療肺中濕熱或蘊(yùn)藏于皮表的濕熱的，《傷寒論》本用來(lái)治療“發(fā)黃”證，根據(jù)它的清利濕熱的特點(diǎn)，現(xiàn)在臨床還常用麻黃連翹赤小豆湯治療皮膚疾患，當(dāng)然前提是屬于濕熱所致。因肺主皮毛，濕熱壅肺，必犯皮毛，而導(dǎo)致各種皮膚疾病，如蕁麻疹、銀屑病、白癜風(fēng)、痤瘡等，屬于濕熱者用本方治療，效果迅速。

　　如一中年女性蕁麻疹患者，過(guò)敏體質(zhì)，本次蕁麻疹反復(fù)發(fā)作一月余，發(fā)作時(shí)其狀駭人，滿身都是大疙瘩，有的如杏子、大棗一般，瘙癢難忍，過(guò)敏原不清楚。一直服用抗過(guò)敏藥物，開始有效，后來(lái)不能控制發(fā)作。來(lái)診時(shí)正逢發(fā)作，得一見到上述癥狀，是我看到的蕁麻疹中最嚴(yán)重的一個(gè)。其小便短赤，舌紅苔黃，脈滑。即用麻黃連翹赤小豆湯加苦參、白鮮皮、紫草、赤芍等藥，服用一周，病情得到控制。兩周后復(fù)發(fā)一次，但其勢(shì)較前減輕，又用上方加減連續(xù)服用兩周，病愈無(wú)復(fù)發(fā)。

　　臨床上我用該方治療許多濕熱型皮膚疾患，大都取得了良好效果，如遇到病情頑固的皮疾，可待病情得到基本控制后，將本方制成水丸劑服用三個(gè)月，鞏固療效。

　　過(guò)敏性疾病，其過(guò)敏原五花八門。有一個(gè)起癢疹的中年女士，對(duì)除足金外的所有金屬過(guò)敏。用麻黃連翹赤小豆湯治療，癢疹很快就消失了。但后來(lái)遇到金屬仍然發(fā)作，到我這里看過(guò)幾次。過(guò)敏性疾病消除癥狀容易，除根相當(dāng)難。但對(duì)于非過(guò)敏性的各種皮膚病，屬于濕熱的，用本方都有滿意療效。

《傷寒論》中的智慧（14）

清胃熱名方——白虎湯

□ 陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

      白虎湯藥物組成及功效

　　白虎湯由石膏、知母、甘草、粳米四味藥物組成，具有清透陽(yáng)明胃熱的作用，是中醫(yī)清熱瀉火的代表方劑。

　　張仲景說(shuō)白虎湯是治“表里俱熱”的，即從里到外，由外到里都熱透了，病人在身熱（多是高熱）的同時(shí)，出汗，不怕冷反怕熱，口干舌燥，欲飲水、脈大有力。后世將白虎湯類證總結(jié)為四大證：大熱、大渴、大汗、脈洪大。

　　石膏清熱效極佳

　　白虎湯方中石膏是大寒之藥，清熱瀉火，除煩止渴。石膏的清熱作用無(wú)與倫比，尤其是治療外感發(fā)燒，更是藥到病除，因?yàn)槭嗖粌H寒涼，而且具有辛味，是辛寒藥，辛味藥都具有能行、能散的特點(diǎn)，所以石膏能將體內(nèi)的熱邪透發(fā)出去，不至于因其寒涼而使熱邪郁閉于內(nèi)，不能外達(dá)。很多人因?yàn)槭嗟暮疀霾桓沂褂?，即使用也只?克、15克，這是沒(méi)有用的，石膏一定重用，張仲景在白虎湯中用了一斤，我們現(xiàn)在臨床使用石膏退熱通常在30克以上，有時(shí)甚至達(dá)到90克、120克或更多，特別是伴有腫痛的時(shí)候，更是要重用，目的是借石膏的辛散來(lái)達(dá)到消腫止痛的效果。

　　石膏是礦物類藥，主要成分是水硫酸鈣，現(xiàn)在用石膏多先煎半小時(shí)以上，但《傷寒論》中并未要求先煎，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，石膏中的主要成分水硫酸鈣是不溶于水的，高溫下更是如此，所以先煎到底有無(wú)意義，還需進(jìn)一步研究。

　　白虎湯一方面可治外感發(fā)熱，有表寒與麻黃配伍，無(wú)表寒與知母配伍。另一方面用于治療熱病后期的余熱不盡，低熱不除，與益氣養(yǎng)陰藥同用，如人參、麥冬。

　　石膏的清熱作用迅速，用于發(fā)熱類疾病比較得心應(yīng)手，因此受到后世許多醫(yī)家的推舉，最著名的就是近代的張錫純先生，善用石膏治發(fā)熱疾病，有一個(gè)方用石膏達(dá)數(shù)斤之多，人送綽號(hào)“張石膏”。他還善于中西藥結(jié)合在一起使用，如退外感高燒用石膏加上西藥阿司匹林，名為“石膏阿斯匹林湯”，很有意思。

　　知母在本方中有兩個(gè)作用，一是幫助石膏清熱瀉火；二是知母具有養(yǎng)陰潤(rùn)燥的作用，入肺、胃、腎經(jīng)，所以可在大熱時(shí)保護(hù)肺胃腎的陰津不受損傷，尤其是保護(hù)腎陰免受其害，是白虎湯迅速清除熱邪的保證。胃中有熱，容易下傷腎陰，因“腎者，胃之關(guān)也”，糖尿病即是一個(gè)很好的例子，病人始肺胃燥熱口渴，發(fā)展下去必傷腎陰，多尿，甚至導(dǎo)致糖尿病腎病，可以說(shuō)腎病是糖尿病的一個(gè)必然結(jié)局。所以，治療胃熱時(shí)，要時(shí)時(shí)刻刻注意保護(hù)腎陰。

　　甘草和粳米，益氣養(yǎng)陰，保護(hù)胃中氣陰，制約石膏、知母的寒涼傷脾胃的弊病，白虎湯中石膏、知母是寒藥，就借炙甘草、粳米來(lái)緩和其寒性。同時(shí)，大熱最易傷陰耗氣，故在治療大熱時(shí)一定注意保護(hù)氣陰，未雨綢繆，防患未然，是中醫(yī)的精髓。

　　白虎湯主治陽(yáng)明大熱

　　曹穎甫《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載：江陰繆姓女，予族侄之婦也。自江陰來(lái)上海，居小西門寓所。偶受風(fēng)寒，惡風(fēng)自汗，脈浮，兩太陽(yáng)穴痛，投以輕劑桂枝湯：

　　桂枝二錢，芍藥三錢，甘草一錢，生姜二片，大棗三枚。

　　汗出，頭痛瘥，寒熱亦止。

　　不料一日后，忽又發(fā)熱，脈轉(zhuǎn)大，身煩亂，因與白虎湯：生石膏八錢，知母五錢，生草三錢，粳米一撮。

　　服后，病如故。次日，又服白虎湯。孰知身熱更高，煩躁更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增重藥量為：

　　石膏二兩，知母一兩，生草五錢，粳米二杯，并加鮮生地二兩，天花粉一兩，大、小薊各五錢，丹皮五錢。令以大鍋煎汁，口渴即飲。

　　共飲三大碗，神志略清，頭不痛，壯熱退，并能自起大小便。盡劑后，煩躁亦安，口渴大減，翌日停服。

　　至第三日，熱又發(fā)，且加劇，周身骨節(jié)疼痛，思飲冰涼之品，夜中令其子取自來(lái)水飲之，盡一桶。因思此證乍發(fā)乍止，發(fā)則加劇，熱又不退，證大可疑。適余子湘人在，曰：論證情，確系白虎，其勢(shì)盛，則用藥亦宜加重：

　　繼用白虎湯原方，加石膏至八兩，余仍其舊。仍以大鍋煎汁冷飲。

　　服后，大汗如注，濕透衣襟，諸恙悉除，不復(fù)發(fā)。

　　白虎湯擅治“流腦”、“乙腦”之熱厥

　　還有一個(gè)現(xiàn)象，在高熱的時(shí)候，手腳反而容易發(fā)涼，《傷寒論》里屬于“熱厥證”?！皞}滑而厥，里有熱，白虎湯主之?！边@是由于大熱郁閉于內(nèi)，不得外達(dá)所致，尤其在高熱無(wú)汗的情況下，最容易出現(xiàn)。而且，發(fā)熱越高，手足厥冷就越重，“熱深者厥亦深，熱微者厥亦微”。流腦、乙腦往往有這種表現(xiàn)。

　　上世紀(jì)50年代小兒流腦、乙腦流行，往往見到高熱、神昏、譫語(yǔ)、舌謇、手足厥冷，中醫(yī)成功地運(yùn)用白虎湯進(jìn)行了卓有成效的治療。這類病先見高熱，繼而神志不清楚，親疏不分；繼而高聲吼叫，胡說(shuō)八道；繼而舌頭僵硬，言語(yǔ)不清；繼而手足冰冷。

　　白虎湯還可治療多種疾病

　　白虎湯用于陽(yáng)明經(jīng)的大熱而無(wú)大便秘結(jié)的時(shí)候，其病位在胃而不在腸，凡是胃熱亢盛之證，如自汗出、胃火牙齦腫痛、小兒磨牙、青少年面部痤瘡、糖尿病消谷善饑、口腔潰瘍等，用白虎湯都有較好療效。

　　自汗出：后世多認(rèn)為，在白虎湯治療的四大熱證中，一大汗為核心癥狀。《傷寒論》：若自汗出者，白虎湯主之。

　　小兒磨牙：上牙屬足陽(yáng)明經(jīng)，下牙屬手陽(yáng)明經(jīng)。陽(yáng)明有熱，沿著經(jīng)脈上攻，不但會(huì)引起牙齦腫痛，而且會(huì)出現(xiàn)睡中磨牙的病癥。

　　痛風(fēng)?。骸督饏T要略》里有個(gè)白虎加桂枝湯，本是治療瘧疾的，因主證有“無(wú)寒但熱，骨節(jié)疼煩”，即發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，現(xiàn)在多用本方治療急性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)紅腫熱痛。近來(lái)來(lái)，痛風(fēng)病比較多，這個(gè)病是蛋白、嘌呤代謝失常引起的，血中尿酸往往較高，臨床癥狀初起多是大趾處紅腫熱痛，繼而踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)也紅腫熱痛，痛甚時(shí)不能行走，用白虎加桂枝湯治療，效果非?？隙ǎ绻俸嫌蒙纤拿钌ⅲㄉn術(shù)、黃柏、牛膝、生薏苡仁），效果更佳。

　　一中年男性患者，患痛風(fēng)病，關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作服西藥秋水仙堿，致肝功能異常。本次又因飲酒食螃蟹發(fā)作，兩大趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)均紅腫熱痛，不能行走與睡眠，血尿酸超出正常一倍多。我開了白虎加桂枝湯和四妙散，為迅速消腫，石膏用到120克，服用一周，即腫消痛減。后減量加減服用一個(gè)半月，血尿酸也降到了正常，病人很高興，因他的血尿酸從未正常過(guò)。臨床遇到很多例痛風(fēng)病，在急性期使用白虎加桂枝湯，都取得了很好療效。

　　白虎湯加減運(yùn)用

　　白虎加人參湯：陽(yáng)明大熱氣陰兩傷者，本方加人參，名白虎加人參湯。前已述，此略。

　　竹葉石膏湯：熱病后期，余熱不盡，氣陰不足者，本方去知母，加竹葉、麥冬、人參、半夏，名竹葉石膏湯?！秱摗罚骸皞夂螅撡贇猓瑲饽嬗?，竹葉石膏湯主之?！北咀C特點(diǎn)是身熱（多是低熱）不退，汗出（有汗而熱不退），氣短、心煩，口渴，惡心嘔吐，虛煩不眠，舌紅少苔，或見舌苔花剝、地圖舌。

　　本方的特色藥物:竹葉、麥冬、人參。方中竹葉具有清熱、除煩、生津、利尿的作用。入心、胃經(jīng)，治療心火亢盛、口舌生瘡、舌尖麻、疼；心火下移小腸的小腸火，小便淋疼等。心火、小腸火不甚者，可用鮮竹葉泡水渴，一次一大撮，一天三次。麥冬甘，微寒，特點(diǎn)是養(yǎng)陰生津，入肺、心、胃經(jīng)，所以擅長(zhǎng)養(yǎng)肺陰、心陰、胃陰，用于肺燥咳嗽、胃陰虛口渴、心陰虛的心煩失眠。　　人參，大補(bǔ)元?dú)?，又能養(yǎng)陰，前已述，此略。

　　竹葉石膏湯常用于治療急性傳染性熱病的恢復(fù)期，如甲流，在極期階段高熱之后，低熱不退，困倦乏力，食欲不振，或有惡心，口渴，身體尚未完全康復(fù)者，當(dāng)服此方。

　　還可治療無(wú)名低熱，如低熱久久不退，乏力、口渴、心悸，舌紅少苔或地圖舌者，本方有良好效果。一女，20歲，病低燒半年余，找不到原因，每于疲勞后自覺(jué)發(fā)熱，體溫在37.1°C~37.3°C之間，舌淡，脈弱。先用黃芪建中湯治療2周，發(fā)熱退，體溫連續(xù)一周正常，但停藥一周后，發(fā)熱又起，體溫仍徘徊在37.3°C左右，舌苔表現(xiàn)為地圖舌，此余熱不盡，氣陰兩虛，用竹葉石膏湯原方，服三劑，發(fā)熱即止，鞏固10天。后停藥后，發(fā)燒一直未再起。

　　嬰幼兒夏季熱、慢性口腔潰瘍、牙周炎、鵝口瘡、慢性萎縮性胃炎、中毒性心肌炎、糖尿病、紅斑狼瘡等，用竹葉石膏湯都有很好療效。

　　本方用于慢性萎縮性胃炎有良效，可加木瓜、烏梅、白芍、石斛、雞內(nèi)金等。

《傷寒論》中的智慧(16)

“三承氣湯”治陽(yáng)明腑實(shí)證

□ 陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

所謂“三承氣湯”，是指調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯，在講《傷寒論》承氣湯前，我們先看一個(gè)醫(yī)案。

　　一患兒，10歲，2004年10月來(lái)診。半月前感冒風(fēng)寒，發(fā)燒39.8℃，怕冷，隨即到醫(yī)院輸液治療三天，發(fā)燒不退，并出現(xiàn)咳嗽、氣喘，白天咳，晚上喘，痰多壅于咽喉，喉嚨中發(fā)出呼嚕呼嚕的聲音，醫(yī)院確診為肺炎，繼續(xù)輸液治療4天，體溫降至37.5℃,但氣喘不減，痰仍然很多，呼吸不利，晚上睡覺(jué)不能平臥在床上。遂停止輸液，改用中藥治療，服一周清熱化痰、止咳平喘藥（生石膏、魚腥草、瓜蔞皮、浙貝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷葉），效果并不明顯。來(lái)診時(shí)，患兒氣喘、呼吸不利，喉中有痰，轆轆作響，體溫37.6℃，其母說(shuō)早上體溫正常，每到下午發(fā)燒（患者就診時(shí)間正是下午）。舌苔黃厚而膩。問(wèn)其大便，其母稱干結(jié)難下，現(xiàn)又三日未解，患兒腹部鼓脹，按之而痛，肚子里有氣轉(zhuǎn)動(dòng)，欲想放屁而不得，須瞪眼努掙用力向下，始能放出。

　　既是肺炎咳喘，為什么用清熱化痰、止咳平喘的藥而不效？

　　看患兒這些癥狀我們就明白了，這個(gè)肺炎咳喘為什么用化痰止咳平喘的藥物而沒(méi)有效果呢？原因就在于他的大便干結(jié)。這個(gè)孩子的大便干結(jié)是個(gè)熱證，是大腸燥熱引起的，肺與大腸相表里，大腸燥熱大便秘結(jié)不通，就會(huì)影響肺氣的下降，肺氣降不下來(lái)，咳嗽、氣喘就不可能得到平復(fù)。所以，治療這種肺炎咳喘，其治療的關(guān)鍵不在止咳平喘，而在于通瀉大便，大便一通，大腸蠕動(dòng)正常，肺氣自然就會(huì)得到肅降，不治療喘而喘自平。于是，我采取在通瀉大便的基礎(chǔ)上加上一些平喘的藥，用《傷寒論》的大承氣湯加瓜蔞皮、浙貝母、桔梗、蘆根、冬瓜仁等。當(dāng)晚7點(diǎn)，服一煎，大便未下，8點(diǎn)服第二煎，大便仍不下，9點(diǎn)接著再服第二劑，兩煎并在一起服用，服后不到半個(gè)小時(shí)，大便瀉下，其母在電話中云：臭穢異常，拉出足有半盆之多，患兒當(dāng)晚腹脹消除，氣喘大減，酣睡一宿。第二天再服一劑，咳喘基本解除，下午測(cè)量體溫正常。再開清熱化痰平喘之劑三劑，病愈。

　　這是個(gè)什么證呢，西醫(yī)稱作肺炎，中醫(yī)辨證有多種，就這個(gè)患兒而言，雖然是哮喘病，但卻明顯表現(xiàn)為大便干結(jié)難以排出，腹部脹滿，每到下午發(fā)燒，這種哮喘病已經(jīng)屬于《傷寒論》的陽(yáng)明腑實(shí)證了，也就是中醫(yī)在治療這種哮喘時(shí)，重點(diǎn)不在于治肺，而在于治陽(yáng)明腑實(shí)。

　　什么是陽(yáng)明腑實(shí)證

　　《傷寒論》中的陽(yáng)明腑實(shí)證是常見的一個(gè)重要證型。典型的陽(yáng)明腑實(shí)證有兩個(gè)特點(diǎn)：一是大腸阻塞不通的癥狀，表現(xiàn)為大便干結(jié)，腹脹，腹痛，或者繞著肚臍一周疼痛，害怕醫(yī)生用手按自己的腹部；二是有熱的癥狀，病人有發(fā)熱，口渴，出汗。

　　陽(yáng)明腑實(shí)的發(fā)熱可表現(xiàn)有時(shí)間性，多在下午發(fā)燒，中醫(yī)叫做“日晡潮熱”，日晡是在下午的3~5點(diǎn)，這是陽(yáng)明大腸主時(shí)的時(shí)候，此時(shí)陽(yáng)明中的正邪斗爭(zhēng)劇烈，表現(xiàn)為這個(gè)時(shí)間段的發(fā)燒，是診斷陽(yáng)明腑實(shí)證的一個(gè)關(guān)鍵癥狀。所以中醫(yī)在臨床上看發(fā)燒，見每到下午發(fā)燒的病人，就會(huì)想到有無(wú)陽(yáng)明病的可能，再結(jié)合病人的大便情況和腹部的表現(xiàn)，就可以做出判斷。陽(yáng)明腑實(shí)的出汗也有特點(diǎn)，多見手腳連綿不斷的汗出，汗出越多，大便就會(huì)越干。當(dāng)然，并不是所有的手腳出汗都屬陽(yáng)明腑實(shí)證，也有脾熱或脾虛寒的，還有精神緊張因素也不屬于這種情況。上述這個(gè)小兒病案，有大便干結(jié)、腹脹，又有日晡發(fā)熱，符合陽(yáng)明腑實(shí)的兩個(gè)特點(diǎn)，所以當(dāng)診斷為本病。

　　陽(yáng)明腑實(shí)證形成的原因

　　引起陽(yáng)明腑實(shí)的原因，一般是外感發(fā)熱，熱邪較重入里，或在發(fā)熱時(shí)沒(méi)有得到及時(shí)、正確的治療，邪熱繼續(xù)發(fā)展，與大腸中的糟粕聚結(jié)在一起，就會(huì)影響大腸的傳導(dǎo)蠕動(dòng)，導(dǎo)致大便干結(jié)，當(dāng)干結(jié)堵塞到一定程度，加上氣機(jī)不通，就會(huì)腹脹、腹痛。上述這個(gè)患兒即是先有外感，繼而邪熱入里到肺，再由肺到大腸，最終導(dǎo)致了陽(yáng)明腑實(shí)證的結(jié)果。陽(yáng)明腑實(shí)的形成多見于素體內(nèi)熱的病人。

　　《傷寒論》三承氣湯

　　《傷寒論》治療陽(yáng)明腑實(shí)證有三個(gè)承氣湯：大承氣湯、調(diào)胃承氣湯。

　　大承氣湯藥物組成：大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸。

　　小承氣湯藥物組成：大黃、枳實(shí)、厚樸。

　　調(diào)胃承氣湯藥物組成：大黃、芒硝、甘草。

　　所謂“承氣”，就是承順六腑之氣的意思。陽(yáng)明腑實(shí)證的兩個(gè)特點(diǎn)都具備了，即既有大便不通的癥狀，又有發(fā)熱的癥狀，兩方面都比較明顯，就用大承氣湯；如果發(fā)熱的癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為大便的干結(jié)難下，用小承氣湯；相反，如果病人主要表現(xiàn)熱的癥狀，24小時(shí)持續(xù)性發(fā)熱，心煩，口渴明顯，大腸堵塞的癥狀不甚，用調(diào)胃承氣湯。所以，我們可以看出，大承氣湯基本是小承氣湯、調(diào)胃承氣湯的合方，因而可以兼治兩個(gè)方子的治療范圍。

　　臨床上，許多熱性便秘并沒(méi)有發(fā)熱的癥狀，只有腹脹或腹痛，一般屬于小承氣湯的適應(yīng)癥，所以治療熱性便秘，小承氣湯最常用。

　　大黃的使用

　　三承氣湯方都用大黃，在于大黃瀉下大便，通腑瀉熱。大黃大苦、大寒，可以清除腸中蓄積的糞便，是治療熱結(jié)便秘的常用藥，《傷寒論》三個(gè)承氣湯都用了大黃。大黃的瀉下作用很強(qiáng)，一般用酒炮制后，瀉下作用有所減緩，服后不會(huì)出現(xiàn)明顯的腹中絞痛的現(xiàn)象。大黃通過(guò)刺激腸蠕動(dòng)瀉下大便，使體內(nèi)的熱得以疏通消散，所以大黃常被用于熱盛內(nèi)結(jié)證，這種熱用一般清熱藥解決不了問(wèn)題，必須用大黃瀉熱。大黃的活血化瘀作用也很好，可以止痛，治一切瘀血證、跌打損傷。所以《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵當(dāng)湯中也用大黃，目的是活血化瘀。

　　需要指出的是，大黃能通瀉大便，治療熱結(jié)便秘證，但若大劑量、長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用，可使大腸神經(jīng)疲軟、甚至麻痹，反而使便秘加重，形成惡性循環(huán)，這就像失眠病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥物的依賴但又不能解決睡眠問(wèn)題是一個(gè)道理。所以，對(duì)于便秘病人，一定要辨清原因，不可不問(wèn)青紅皂白，一上來(lái)就使用大黃通便。即時(shí)需要使用，劑量要適中，并且中病即止。

　　芒硝的使用

　　芒硝，主要含硫酸鈉，屬于鹽類瀉劑，大承氣湯中用芒硝，主要在于軟化大便，因?yàn)槊⑾跸涛叮棠苘泩?jiān)?，F(xiàn)代藥理研究解釋了芒硝的這個(gè)作用，芒硝在腸管內(nèi)不容易被腸管粘膜細(xì)胞吸收，由于鈉鹽的滲透壓的作用，腸管外的水分就被吸到腸管內(nèi)，隨著腸管內(nèi)的水分逐漸增多，大便自然就軟化了，甚至服用芒硝后會(huì)拉出很稀的水便。

　　芒硝還可以治療咽喉痛、口瘡，像冰硼散、西瓜霜里面就有芒硝。眼睛有紅血絲，甚至目赤（紅眼?。盟_芒硝來(lái)洗眼，效果也很好。

　　芒硝很容易溶于水，所以這個(gè)藥不需要煎煮，用熱水化開和其它藥液兌在一起即可，也可以用熬好的藥湯把芒硝化開。

　　厚樸與枳實(shí)治腸胃脹氣

　　厚樸，具有溫中、除脹、下氣的作用，可以消除腸胃腹腔的積氣，治療腹脹、胃脹、氣喘。枳實(shí)屬蕓香科植物，具有行氣、下氣的功能，可以增強(qiáng)腸胃的蠕動(dòng)力，與厚樸配伍，是治療胃脹、腹脹的良藥?！秱摗防锍蟆⑿〕袣鉁?，還有梔子厚樸湯、麻子仁丸方，都是用二藥配伍來(lái)治療腹脹或便秘的。

　　麻子仁丸——承氣湯的變方

　　此外，治老人便秘、習(xí)慣性便秘的良藥麻子仁丸也可以看作是承氣湯的加減變方。

　　麻子仁丸：麻仁、杏仁、白芍、大黃、枳實(shí)、厚樸、白蜜為丸。

　　本方內(nèi)含小承氣湯的方底，可知此方主要是通便用的。麻仁就是火麻仁，又叫麻子仁，屬于?？浦参铮軡?rùn)腸通便，就是通過(guò)滋潤(rùn)腸道使大便軟化，容易排出，與大黃的通瀉大腸不同。杏仁主要是協(xié)助麻仁潤(rùn)腸通便，同時(shí)杏仁還可降肺氣，增強(qiáng)大腸的蠕動(dòng)傳導(dǎo)。仁類的藥物富含油脂，大多能潤(rùn)腸通便，除麻仁、杏仁外，其他如桃仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、瓜蔞仁也有潤(rùn)腸通便的作用。白芍養(yǎng)脾陰以潤(rùn)腸。蜂蜜也可潤(rùn)腸通便。麻子仁丸《傷寒論》用于治療脾約證，多見于老年人便秘、習(xí)慣性便秘。

　　張仲景用麻子仁丸治療病勢(shì)比較緩的陽(yáng)明腑實(shí)證，被稱為“脾約”。所謂“脾約”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是脾的運(yùn)化津液的功能被陽(yáng)明中的邪氣所約束，因脾與胃相表里，陽(yáng)明胃熱勢(shì)必會(huì)影響到脾，熱易傷津液，所以會(huì)導(dǎo)致脾陰的不足，繼而影響脾運(yùn)化津液的功能，使脾不能將人體津液均勻地布散于全身，尤其是不能運(yùn)轉(zhuǎn)到腸道，都偏滲到膀胱中，所以就會(huì)出現(xiàn)“小便數(shù)，大便硬”的癥狀，小便越多，大便就越干。脾約證沒(méi)有明顯的腸腑氣滯，所以腹脹、腹痛不典型。

　　上述這種境況多見于老年人的便秘、習(xí)慣性便秘的患者，這類患者一方面小便頻數(shù)，夜尿多，一方面大便秘結(jié)，經(jīng)常要吃潤(rùn)腸或用通便的東西，像果導(dǎo)片、番瀉葉，甚至開塞路等，雖痛快于一時(shí)，但往往不能從根本上解決問(wèn)題，越吃量越大，不但損傷大腸的功能，而且造成心理上的依賴。麻子仁丸治療這類便秘效果很好。

　　曾治一高年患者，因腰椎病手術(shù)后，漸致大便硬結(jié)，最長(zhǎng)10天排便一次，但腹部不脹不痛，飲食尚可。小便頻數(shù)，一天達(dá)到十幾次，舌苔薄黃微膩，兩脈細(xì)弱。辨證為脾約證，用麻子仁丸改湯劑加黨參、炒白術(shù)、茯苓、肉蓯蓉、牛膝、懷山藥、益智仁等健脾補(bǔ)腎之品。7劑后復(fù)診，病人稱大便未下，只是小便次數(shù)有所減少（夜尿基本消失），患者見我仍開出原方，就要求我加重瀉下藥量。我勸他不要著急，不久大便必出。果又服藥3劑，電話告知，大便已下，排除順暢。后又服7劑，從此大、小便均正常。為什么見到小便數(shù)減少就知道大便將要通暢？因?yàn)槠⒓s證出現(xiàn)大便秘結(jié)，其中一個(gè)重要的原因就是人體內(nèi)的津液偏滲到膀胱，從而使大腸內(nèi)的水分減少，故而小便頻數(shù)，大便干結(jié)，且小便次數(shù)越多，大便就會(huì)越干燥，所以該患者服藥一周后大便雖未通，但見小便次數(shù)減少，就可以判斷出體內(nèi)的津液正在重新分布，將要還入腸道了，不久大便就會(huì)通暢的。這也啟示醫(yī)生，對(duì)大便干結(jié)的患者，要注意觀察其小便情況，從而做出對(duì)病情的預(yù)后判斷。

《傷寒論》中的智慧（17）

心腎相交與黃連阿膠湯

□ 陳明 北京中醫(yī)藥大學(xué)

在講黃連阿膠湯之前，首先需要明白心腎相交的中醫(yī)理論內(nèi)涵。

　　心腎相交理論

　　在人體臟腑間的生克關(guān)系的協(xié)調(diào)上，以及陰陽(yáng)升降消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)變化中，形成了一些功能性的“軸心”、“樞紐”，如脾氣的升與胃氣的降緊密配合，構(gòu)成人體氣機(jī)上下升降的樞紐；肝氣的出與膽氣的入，構(gòu)成人體氣機(jī)內(nèi)外出入的樞紐；肝氣的上升與肺氣的肅降配合，形成一個(gè)氣機(jī)運(yùn)行的小周天；心火的下降與腎水的上升，形成一個(gè)心腎相交的動(dòng)態(tài)平衡。

　　說(shuō)到心腎相交，是人體內(nèi)水火既濟(jì)的具體表現(xiàn)形式，在維持人體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)方面發(fā)揮著重要作用。心腎相交的理論淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后由唐代大醫(yī)家孫思邈在他的著作《備急千金要方》中明確提出來(lái)，“夫心者火也，腎者水也，心腎相交，水火相濟(jì)”。

　　心腎相交的內(nèi)涵是：心在上，屬于火，應(yīng)于夏季，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“陽(yáng)中之太陽(yáng)”。太者，大也，就是五臟中心為陽(yáng)最盛的臟。腎在下，屬于水，應(yīng)于冬季，《內(nèi)經(jīng)》稱之為“陰中之太陰”，即五臟中腎為陰最盛的臟。水與火，是陰陽(yáng)的象征，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“水火者，陰陽(yáng)之征兆也。”陰與陽(yáng)，盡管是相對(duì)的，但它們卻不是各自孤立，而是相互依存的，相互交流的，既對(duì)立又統(tǒng)一，陰陽(yáng)之間若不進(jìn)行交流，各自為政，畫地為牢，中醫(yī)就叫做“陰陽(yáng)格拒”，或“陰陽(yáng)離決”，到這個(gè)狀態(tài)，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疾病，甚至危及生命。

　　所以，心火、腎水雖一上一下，但水火、上下之間必須相互交通，即心火必須下降于腎，以助腎陽(yáng)，共同溫煦腎水，使腎水不要太寒涼；而腎陰（水）必須上濟(jì)于心，以滋心陰，共同涵養(yǎng)心陽(yáng)，防止心火太亢，這就是心腎相交，《周易》稱這種狀態(tài)為“既濟(jì)”卦象，所以心腎相交又稱作水火既濟(jì)。

　　心火與腎水的既濟(jì)，是人體陰陽(yáng)升降的主要表現(xiàn)形式，對(duì)人體生命活動(dòng)至關(guān)重要，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的許多研究也證實(shí)了心腎相關(guān)，認(rèn)為心臟參與血液循環(huán)的功能，心臟的搏出量、心率，都受著腎臟分泌的物質(zhì)的調(diào)節(jié)，如分泌的腎素、血管緊張素可使血管強(qiáng)烈收縮而使血壓升高，進(jìn)而影響到心臟，我們經(jīng)常見到的腎性高血壓，最后會(huì)導(dǎo)致心臟病，即屬于此，臨床稱為慢性腎病并發(fā)心臟病變。

　　需要指出的是，心腎陰陽(yáng)水火在相互交通中，需要脾胃這個(gè)氣機(jī)升降的樞紐協(xié)助，脾氣升有助于腎水升，胃氣降有助于心火降。所以當(dāng)脾胃升降失常時(shí)，心腎相交也會(huì)受到影響，在治療上就要兼顧到調(diào)理脾胃。

　　心腎不交與黃連阿膠湯

　　綜上所述，如若腎中的水虧虛，不足以制約心火，以至于形成心火亢炎于上的心煩失眠證，《傷寒論》用黃連阿膠湯治療，第303條說(shuō)：“少陰病，得之二三日以上，心中煩不得臥者，黃連阿膠湯主之?！贝祟愋投嘁娪诰貌』蚍縿谶^(guò)度導(dǎo)致腎陰虧虛，腎水不足不能上濟(jì)心火，繼而使心火亢盛于上，導(dǎo)致心腎不交。

　　心腎不交的癥狀表現(xiàn)可見腰膝酸軟，骨蒸潮熱，耳鳴耳聾，心悸，煩躁，失眠多夢(mèng)，健忘等，此外舌象上有一個(gè)特殊的表現(xiàn)，就是舌質(zhì)是深紅色，叫紅絳舌，而舌苔很少，或者干脆沒(méi)有。由于下有腎水不足，上有心火亢盛，所以治療的重點(diǎn)就是下補(bǔ)腎陰，上制心火。

　　黃連阿膠湯組成

　　黃連阿膠湯組成：黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃。

　　方子中主用黃連配伍黃芩以清心火；

　　阿膠是由驢皮熬制而成，為血肉有情之品，能夠大補(bǔ)真陰；

　　雞子黃即生雞蛋黃，也是血肉有情之品，具有滋補(bǔ)腎陰的作用，取用時(shí)磕破雞蛋，將內(nèi)容物倒入碗中，再用勺子將蛋黃挑出，打碎攪勻備用；

　　芍藥用白芍，在這里起雙方面的作用，一方面白芍可以養(yǎng)陰，幫助阿膠、雞子黃滋腎陰。另一方面，白芍性寒，可以幫助黃連、黃芩清心火。

　　需要特別注意的是，這個(gè)方子由于有阿膠、雞子黃兩味藥物不能入煮，所以煎煮時(shí)稍微麻煩一些。先煮黃連、黃芩和白芍，阿膠另用開水化開，專業(yè)術(shù)語(yǔ)稱作“烊化”，中藥凡屬膠之類的，都是用這種方法，如鹿角膠也是。千萬(wàn)不能入鍋與其他草藥同煮，否則，因其粘連性會(huì)把其它藥物煮糊。雞蛋黃也不適合煎煮，煮熟了就成雞蛋湯了，滋陰的效果就會(huì)大打折扣，正確的做法是在藥湯濾出后一會(huì)兒對(duì)入進(jìn)去，這時(shí)候要掌握住火候，兌入時(shí)藥湯不可過(guò)熱，過(guò)熱雞蛋黃容易熟。但也不可以太涼時(shí)加入，那樣蛋黃的腥味就會(huì)很濃。一般說(shuō)來(lái)，藥湯在40℃~50℃之間兌入較宜，一劑藥使用兩個(gè)雞蛋黃。

　　芍藥的妙用

　　芍藥，在黃連阿膠湯里面起著既滋陰又清熱的雙重作用，既助黃連、黃芩清心火；又助阿膠、雞子黃滋腎陰，兩面聯(lián)絡(luò)，就像一個(gè)紐帶把黃連阿膠湯的藥物捆扎在一起，使它們發(fā)揮更好的作用。芍藥有赤芍藥、白芍藥之分，赤芍藥偏寒，涼血活血，用于血熱證、瘀血疾?。弧秱摗防锏纳炙?，后世都是使用的白芍，白芍微酸、微寒，具有養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗、緩急止痛的作用。中醫(yī)在臨床上使用白芍，多取以下配伍方法：

　　白芍配當(dāng)歸：補(bǔ)血養(yǎng)血，用于血虛、貧血病癥。

　　白芍配柴胡：疏肝氣，養(yǎng)肝血，用于肝氣郁滯，愛(ài)生氣，悶悶欲哭，喜嘆息。

　　白芍配桂枝：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，斂陰止汗，用于自汗出，出汗后怕風(fēng)、怕冷。

　　白芍配甘草：緩急止痛，用于各種疼痛，特別是急性腹痛、頭痛，小腿抽筋、婦女痛經(jīng)等。

　　黃連阿膠湯治心腎不交之失眠

　　黃連阿膠湯這個(gè)方子可以用于腎陰不足，心火亢盛的一切疾病，而這種類型的心腎不交多表現(xiàn)為心煩失眠證，所以黃連阿膠湯治療這類心煩失眠，堪能藥到病除。

　　一30多歲未婚女博士，患失眠癥已有三年之久，每當(dāng)夜幕來(lái)臨，心中即開始煩亂，入夜不得安臥，在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，隨之就是頻繁的小便，有時(shí)會(huì)折騰到天亮，即使小睡一會(huì)兒也是做夢(mèng)連連，愛(ài)做一些性夢(mèng)，醒來(lái)時(shí)腰酸乏力，精神萎靡不振。曾服過(guò)幾種鎮(zhèn)靜安眠藥，收效不明顯。近半年來(lái)，失眠癥狀更加加重，更令她擔(dān)憂的是最近又添了一個(gè)很愛(ài)笑的毛病，笑起來(lái)控制不住，即使自己獨(dú)處時(shí)有時(shí)也會(huì)大笑不止，笑完后身體像散了架一樣，異常疲累。我詢問(wèn)她的生活習(xí)慣，原來(lái)她以前喜歡深夜工作，特別是撰寫博士論文時(shí)，經(jīng)常熬夜通宵，瞌睡時(shí)為了醒神提腦，喝大量的濃茶、咖啡，后來(lái)畢業(yè)參加工作后夜晚反不能睡覺(jué)，白天沒(méi)有精神，影響工作。舌沒(méi)有一點(diǎn)舌苔，就像熟透的草莓一樣，脈象細(xì)而數(shù)。

　　綜合癥狀表現(xiàn)，斷為心腎不交證，由腎陰不足，心火亢盛引起?！把鼮槟I之府”，腎陰虛，腰府失于滋養(yǎng)，就會(huì)感覺(jué)腰膝酸軟，乏力，沒(méi)有精神。心火亢，火擾心神，就會(huì)失眠多夢(mèng)，尤其是愛(ài)做性夢(mèng)，行話叫做“夢(mèng)交”，是腎陰虛火氣亢的表現(xiàn)。至于愛(ài)笑，更是心火有余的表現(xiàn)，《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)道：“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，人愛(ài)悲傷欲哭，是心氣不足的表現(xiàn)，若是愛(ài)笑，則是心氣有余的表現(xiàn)，氣有余便是火。結(jié)合舌苔，就是典型的腎陰虛、心火亢，所以給她開黃連阿膠湯原方，只服4劑，大笑的癥狀就沒(méi)有了，服用兩周，即能安然入睡。為鞏固療效，又服兩周。一年后，帶著男友到門診給我送結(jié)婚喜糖，告訴我一年來(lái)睡眠正常。

　　護(hù)腎陰是保持心腎相交的關(guān)鍵

　　心腎相交是人體重要的生命活動(dòng)形式，平時(shí)要注意保護(hù)心腎，只要我們認(rèn)識(shí)了心腎之間的密切關(guān)系，就知道如何去保養(yǎng)它們了。比如防止心火亢盛，就要首先維護(hù)腎陰的充盛、保持心神的安逸，怎么樣去護(hù)腎陰、安心神、防心火呢？

　　給大家介紹養(yǎng)腎陰的一些常識(shí)和方法：

　　腎在五行屬于水，應(yīng)于冬季，所以冬季是保護(hù)腎中陰精的關(guān)鍵，《黃帝內(nèi)經(jīng)》特別提出“秋冬養(yǎng)陰”的概念，就是告誡人們，秋冬盡管是寒涼之季，但在保護(hù)陽(yáng)氣的同時(shí)，在深層次的更要注意潛藏陰精。

　　冬日天寒地凍，人的精氣宜蜇藏而不宜外泄，否則，一旦腎精虧損，到春天容易發(fā)生下列疾?。?/div>