中華全科醫(yī)師雜志2014年6期

《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》編寫組

為配合基層醫(yī)院診療條件的特點(diǎn), 普及和提高基層醫(yī)生的慢性疾病防治水平, 胡大一教授倡議并牽頭組織了中國縣醫(yī)院聯(lián)盟, 2014 年面向基層醫(yī)生推出《中國慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊》。

為此, 本刊為《手冊》開辟專欄, 冀望提高基層醫(yī)生對患者高血脂、高血壓、心律失常、高血糖等的診斷和治療能力, 及對患者的整體疾病管理水平。

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高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?

在未使用降壓藥物的情況下, 非同日3 次測量血壓, 收縮壓≥ 140 mmHg ( 1 mmHg = 0. 133 kPa)和/ 或舒張壓≥90 mmHg 即可診斷為高血壓。

什么是正常血壓與正常高值?

18 歲以上成年人的正常血壓為收縮壓< 120mmHg, 且舒張壓< 80 mmHg。若收縮壓為120 ～139 mmHg 和/或舒張壓為80 ～89 mmHg, 稱之為正常高值。

血壓處于正常高值的人群應(yīng)該被視為早期防治高血壓的重點(diǎn)人群。這種血壓水平的患者無需藥物治療, 通過積極有效地改善生活方式, 可以使多數(shù)高血壓前期者免于發(fā)展為高血壓。

什么是原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓?

原發(fā)性高血壓又稱為高血壓病, 這些患者一般無明確病因。臨床上90% 以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓。

繼發(fā)性高血壓是指有明確致病因素的血壓升高, 如腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、急慢性腎炎、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、妊娠高血壓綜合征等。這些患者若去除導(dǎo)致血壓升高的因素后血壓可以恢復(fù)正常。在診斷原發(fā)性高血壓前, 需注意除外繼發(fā)性高血壓。

應(yīng)選擇哪一側(cè)上臂測量血壓? 兩側(cè)上臂的血壓測量值相同嗎?

健康成年人雙側(cè)上肢之間的血壓測量值可有所差異, 可能左側(cè)高于右側(cè), 也可能右側(cè)高于左側(cè), 但多數(shù)人兩側(cè)上臂的血壓差值一般不會超過20mmHg。

若兩側(cè)上臂血壓測量值差異過大, 需注意篩查血壓較低一側(cè)的大動脈有無狹窄性病變。

初次就診的患者應(yīng)同時測量雙側(cè)上臂血壓, 雙側(cè)血壓測量值不同時, 建議以血壓較高一側(cè)的血壓讀數(shù)作為診斷與療效評估的依據(jù)。

如何規(guī)范化測量血壓?

測量血壓時應(yīng)注意以下諸點(diǎn)。

①擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的血壓計(jì)。

②使用大小合適的袖帶: 袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80% 上臂, 大多數(shù)人的臂圍25 ～35 cm, 因而應(yīng)使用長35 cm、寬12 ～13 cm 規(guī)格的袖帶, 肥胖者或臂圍大者使用大規(guī)格袖帶, 兒童使用小規(guī)格袖帶。

③被測量者至少安靜休息5 min, 測量前30 min 內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡, 應(yīng)排空膀胱。

④ 被測量者取坐位, 裸露上臂并與心臟處在同一水平, 首次就診時應(yīng)測量左、右上臂血壓, 特殊情況下可以取臥位或站立位。

⑤將袖帶緊貼縛在被測者的上臂, 袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2. 5 cm。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處。

⑥測量時快速充氣, 使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動脈搏動消失后再升高30 mmHg, 然后以恒定的速率( 2 ～6 mmHg / s) 緩慢放氣; 對心率緩慢者, 放氣速率應(yīng)更慢些。

⑦在放氣過程中仔細(xì)聽取柯氏音, 觀察柯氏音第Ⅰ時相( 第一音) 和第Ⅴ時相( 消失音) 水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相, 舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ 時相。< 12 歲兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者, 以柯氏音第Ⅳ 時相( 變音) 定為舒張壓。

⑧ 為保證測量結(jié)果精確, 患者首次就診時或調(diào)整治療方案時應(yīng)相隔1 ～2 min 重復(fù)測量, 取2 次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2 次讀數(shù)相差5 mmHg 以上, 應(yīng)再次測量, 取3 次讀數(shù)的平均值記錄。

診室血壓測量與家庭自測血壓有何優(yōu)缺點(diǎn)?

血壓的測量主要在醫(yī)療機(jī)構(gòu)由醫(yī)務(wù)人員完成 ( 稱為診室血壓測量) , 但近年研究發(fā)現(xiàn), 這種模式有一定的局限性。

首先, 僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)測量血壓在很大程度上限制了患者測量血壓的頻率, 使得我們難以更為全面細(xì)致地了解其血壓水平特別是血壓晝夜波動與血壓變異性。

此外, 醫(yī)院這一特定環(huán)境還可能對患者的血壓水平產(chǎn)生一過性影響, 導(dǎo)致白大衣性高血壓( 或稱診室高血壓) , 僅僅依靠診室血壓可能導(dǎo)致部分患者的血壓分類錯誤。

另一方面, 又可能使那些在診室血壓正常但在其他環(huán)境血壓升高( 隱匿性高血壓) 的患者不能得到診斷和治療。因此, 必須尋求其他可行的血壓監(jiān)測方式彌補(bǔ)診室血壓的這些不足。

近年來, 隨著我國居民經(jīng)濟(jì)狀況與受教育程度不斷改善, 許多高血壓患者開始自備血壓計(jì)并在家庭中自己測量血壓。

實(shí)踐表明, 采用家庭自測血壓與診室血壓相結(jié)合的方式有助于我們更為準(zhǔn)確全面地評估患者“ 真實(shí)”血壓水平, 并更為密切地監(jiān)測降壓治療效果, 因此值得進(jìn)一步推廣。

但是對于有條件在家庭中自測血壓的患者及其家屬應(yīng)首先進(jìn)行必要的培訓(xùn), 使其掌握正確的血壓測量技術(shù)要領(lǐng), 指導(dǎo)其采用正確規(guī)范的方法測量血壓, 以保證檢測結(jié)果的可靠性。應(yīng)選用符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的袖帶式血壓計(jì),不宜使用腕式血壓計(jì), 以免影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

動態(tài)血壓監(jiān)測有什么優(yōu)點(diǎn)與技術(shù)要求?

我國高血壓防治指南對于規(guī)范化應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測技術(shù)提出如下要求:

①用經(jīng)英國高血壓協(xié)會( BHS) 、醫(yī)療器械促進(jìn)會( AAMI) 和/ 或歐盟高血壓協(xié)會( ESH) 方案驗(yàn)證的動態(tài)血壓監(jiān)測儀。

②測壓間隔時間可選擇15 、20或30 min, 通常夜間測壓間隔時間可適當(dāng)延長至30 ～60 min, 血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到應(yīng)測次數(shù)的80% 以上,最好每個小時有至少1 個血壓讀數(shù)。

③目前動態(tài)血壓監(jiān)測的常用指標(biāo)是24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓水平, 夜間血壓下降百分率以及清晨時段血壓的升高幅度。

④動態(tài)血壓監(jiān)測也可用于評估降壓療效, 主要觀察24 h、日間和夜間的平均收縮壓與舒張壓是否達(dá)到治療目標(biāo), 即24 h 血壓< 130 /80mmHg, 日間血壓< 135 /85 mm Hg, 且夜間血壓<120 /70 mm Hg。

⑤ 動態(tài)血壓監(jiān)測可診斷白大衣性高血壓, 發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓, 查找難治性高血壓的原因, 評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律等。

高血壓可以根治嗎?

臨床上90% 以上的高血壓患者均屬于原發(fā)性高血壓, 難以確定其確切病因。對于此類患者, 目前尚無根治方法, 因此多數(shù)患者需要終身治療。

高血壓患者的血壓應(yīng)降到什么水平?

按照我國現(xiàn)行的高血壓防治指南, 一般高血壓患者應(yīng)在4 ～12 周內(nèi)將血壓控制在140 /90 mmHg以下;

合并糖尿病、腎病、既往有心肌梗死或腦卒中病史的患者, 若其能夠耐受應(yīng)將其血壓控制在130 /80 mmHg 以下;

年齡≥65 歲的老年高血壓患者可將收縮壓降至150 mmHg 以下, 如能耐受還可進(jìn)一步降低。

如何進(jìn)行生活方式干預(yù)?

積極改善生活方式適合于每位高血壓患者, 應(yīng)被視為控制高血壓的基石。有效地改善生活方式可能使血壓下降10 ～20 mmHg, 可以使部分輕度血壓增高者免于服用降壓藥物。對于血壓顯著升高、必須服藥治療的患者, 改善生活方式則有助于增進(jìn)降壓藥物的療效、減少所需藥物的劑量與種類。具體措施見表3。

常用降壓藥物有哪些種類?

目前常用的降壓藥物主要有以下5 類: 利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI) 、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑( ARB) 、鈣通道阻滯劑( CCB) 以及β受體阻滯劑( BB) 。

由于α受體阻滯劑( 如哌唑嗪、特拉唑嗪等) 不良反應(yīng)較多, 并且靶器官保護(hù)作用較差,所以不再用作一線降壓藥物, 但在某些患者( 如難治性高血壓、妊娠高血壓、前列腺增生癥者) 仍可考慮使用。

選擇降壓藥物需要考慮哪些因素?

各類降壓藥物的優(yōu)先選擇適應(yīng)證見表6。

什么情況下需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物?

若患者血壓增高幅度較小( < 160 /100 mmHg) ,起始治療可選用一種降壓藥物。若治療2 ～4 周后血壓控制不滿意, 可以考慮聯(lián)合用藥。

如果患者血壓就診時明顯升高( 超過目標(biāo)值20 /10 mmHg 以上) , 初始治療即應(yīng)選擇2 種降壓藥或選用新型固定復(fù)方制劑, 這是因?yàn)樵谝话闱闆r下單藥治療的最大降壓幅度約為20 /10 mmHg, 此時應(yīng)用一種藥物很難使血壓達(dá)標(biāo)。臨床研究證實(shí), 大多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物。選擇單藥或聯(lián)合用藥的基本流程如圖1 所示。

聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物需要遵循什么原則?

聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷。

我國高血壓防治指南推薦以下6 種聯(lián)合用藥方案作為首選: ACEI 與利尿劑, ARB 與利尿劑, ACEI 與二氫吡啶類CCB, ARB與二氫吡啶類CCB, 二氫吡啶類CCB 與利尿劑, 二氫吡啶類CCB 與BB。

一般不宜聯(lián)合使用的組合包括: ACEI 與ARB, ACEI 與BB, ARB 與BB, 非二氫吡啶類CCB 與BB, 中樞降壓藥物與BB。這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用, 或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng), 故應(yīng)避免。

部分患者經(jīng)過兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo), 可考慮3 種藥物聯(lián)合,此時ACEI /ARB 與二氫吡啶類CCB 和利尿劑的組合方式適合于大多數(shù)患者。

若仍不能滿意控制血壓, 可根據(jù)患者具體情況在上述三藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用α受體阻滯劑或BB。

近年來, 新型固定劑量復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用日益廣泛。此類制劑降壓效果與靶器官保護(hù)作用肯定, 不良反應(yīng)少。

長效降壓藥物有什么優(yōu)點(diǎn)?

近年來陸續(xù)上市多種長效降壓藥物。這些新型藥物作用時間長, 每日一次用藥即可保證全天的降壓作用, 不僅有助于減少服藥次數(shù)、簡化治療方案而使患者更易長期堅(jiān)持服藥治療, 還有助于避免短效藥物所致的血壓波動, 從而更好地保護(hù)心腦腎等靶器官。

什么叫難治性高血壓?

難治性高血壓是指高血壓患者在接受了至少3 種降壓藥物( 其中包括一種利尿劑) 、足量治療不少于4 周后, 血壓仍高于目標(biāo)值或者需要至少4 種藥物才可以控制其血壓。在高血壓患者中有20% ～30% 為難治性高血壓。

一些藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物、口服避孕藥、紅細(xì)胞生成素、對乙酰氨基酚以及部分中藥( 如甘草等) 均有升高血壓的作用, 其中非甾體抗炎藥升壓作用最為明顯。當(dāng)老年人服用降壓藥物療效不佳時應(yīng)詳細(xì)詢問其是否正在應(yīng)用可能升高血壓的藥物。

在除外繼發(fā)性高血壓與藥物所致的高血壓后,則應(yīng)根據(jù)患者情況重新評估治療方案。例如, 患者是否遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥治療了? 聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物時每種藥物的劑量是否足夠大? 治療方案中是否包括利尿劑?

對于難治性高血壓患者利尿劑常常有較好療效, 如果能夠耐受, 部分患者可以將利尿劑增加到稍大劑量( 例如氫氯噻嗪25 ～50 mg / d, 或螺內(nèi)酯20 ～40 mg / d) 。

患者是否堅(jiān)持進(jìn)行了有效的生活方式干預(yù)? 如前所述, 減輕體重與限制食鹽攝入量是降低血壓的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式, 可能會在很大程度上降低降壓藥物的療效。

經(jīng)過上述處理后若患者血壓仍不能滿意控制,應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院或高血壓?？七M(jìn)一步診治。

什么是微量白蛋白尿( MAU) ?

在某些病理?xiàng)l件下, 經(jīng)腎臟排泌的白蛋白可增加, 若24 h 尿液中白蛋白排泌量在30 ～300 mg ( 20 ～200 μg/min) 范圍內(nèi)時, 稱之為MAU。若24 h 尿蛋白含量超過300 mg, 則稱為蛋白尿, 提示腎臟已經(jīng)發(fā)生明顯損傷。臨床上MAU 的檢測采用隨機(jī)尿標(biāo)本( 最好是晨尿) 檢測尿蛋白/ 肌酐比值, 此方法簡便易行結(jié)果可靠。

對于新診斷的高血壓患者應(yīng)將尿蛋白檢測做為常規(guī)評估項(xiàng)目之一。開始應(yīng)用降壓藥物治療后第1 年內(nèi), 建議每6 個月復(fù)查一次。血壓達(dá)標(biāo)且降壓治療方案相對固定后可每年復(fù)查一次。降壓治療過程中若MAU 持續(xù)加重, 應(yīng)重新評估降壓治療方案, 包括血壓控制情況以及所選降壓藥物是否合理,并視情況作出適當(dāng)調(diào)整。

發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿后應(yīng)如何治療?

為了最為有效地減少MAU 的發(fā)生并降低血壓, ARB 或ACEI 應(yīng)當(dāng)作為此類患者的一線藥物。單藥治療效果欠佳時, 可與其他抗高血壓藥物( 主要是低劑量噻嗪類利尿劑或CCB) 聯(lián)合應(yīng)用, 以發(fā)揮更為顯著的降壓療效與腎臟保護(hù)作用。當(dāng)高血壓合并糖尿病時, 應(yīng)用ARB 或ACEI 治療具有更顯著的優(yōu)勢。

中國高血壓防治指南推薦, 高血壓患者如出現(xiàn)腎功能損害的早期表現(xiàn), 如MAU 或肌酐水平輕度升高, 應(yīng)積極控制血壓。若患者能夠耐受, 可將血壓降至< 130 /80 mmHg, 必要時可聯(lián)合應(yīng)用2 ～3種降壓藥物, 其中應(yīng)包括一種腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑( ACEI 或ARB) 。

哪些患者需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治?

以下患者病情較復(fù)雜或危重, 應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診:

①難治性高血壓;

②疑診繼發(fā)性高血壓患者往往需要特殊檢查或治療措施, 因此應(yīng)予轉(zhuǎn)診;

③高血壓合并心臟、腦、腎臟、外周血管等嚴(yán)重疾患( 例如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死或腦出血、腎衰竭、動脈閉塞性脈管炎等) 時, 患者的危險程度將會顯著增加, 治療的難度更大, 因此應(yīng)轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療;

④高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥是指血壓嚴(yán)重升高( 一般> 180 /120 mmHg) 并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn), 如高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層等; 高血壓亞急癥是指血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。

緊急處理措施主要包括靜脈應(yīng)用降壓藥物( 如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾等) , 使患者血壓盡快降低, 但每小時血壓下降不超過25% , 并在以后的2 ～6 h 內(nèi)將血壓降至約160 / ( 100 ～110) mmHg。

急性缺血性卒中患者不宜緊急降低血壓, 應(yīng)迅速轉(zhuǎn)診。

很多醫(yī)生常為患者舌下含服硝苯地平( 心痛定) 治療高血壓急癥和亞急癥, 這是很危險的做法, 可因血壓迅速而顯著的降低而導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死或腦卒中, 故不應(yīng)采用這種給藥方法。

老年高血壓有什么特點(diǎn)?

老年高血壓常以收縮壓增高為主要表現(xiàn), 舒張壓不高甚至偏低, 即單純收縮期高血壓。因此在降壓治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo), 同時避免舒張壓過度降低

老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150 /90 mmHg以下, 如能耐受可降至140 /90 mmHg 以下。若患者表現(xiàn)為單純收縮期高血壓, 當(dāng)舒張壓< 60 mmHg時, 如收縮壓< 150 mmHg, 可暫不用降壓藥物治療;如收縮壓150 ～179 mmHg, 可謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥;如收縮壓≥180 mmHg, 則用小劑量降壓藥；

降壓藥可用小劑量利尿劑、CCB、ACEI 或ARB 等, 合并前列腺增生者也可選用α受體阻滯劑。用藥中密切觀察病情變化。

妊娠期高血壓疾病如何治療?

妊娠期高血壓主要包括兩種類型, 即妊娠期高血壓疾病與妊娠合并慢性高血壓。

這里的高血壓是指兩次測量收縮壓≥140 mmHg 和/ 或舒張壓≥ 90mmHg, 且至少相隔6 h。妊娠合并慢性高血壓是指妊娠20 周前( 包括未妊娠時) 所發(fā)生的高血壓。

這兩種類型的高血壓處理原則基本相同。血壓輕度升高的孕婦( 血壓< 150 /100 mmHg) 可密切觀察, 暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓≥ 150 mmHg和/ 或舒張壓≥ 100 mmHg 或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療。此類患者的降壓藥物選擇參照表7。

高血壓合并其他疾病時如何降壓?

當(dāng)高血壓患者同時存在糖尿病或慢性腎病時,應(yīng)更為積極地控制血壓。此類患者的血壓目標(biāo)值為< 130 /80 mmHg。對于高齡、一般健康狀況較差、存在明顯靶器官損害的患者, 其目標(biāo)值可放寬至<140 /90 mmHg。

在藥物選擇方面, 應(yīng)首選ARB 或ACEI, 必要時可聯(lián)合CCB 或噻嗪類利尿劑。

病情穩(wěn)定的卒中患者的血壓控制目標(biāo)為< 140 /90 mmHg,降壓藥物可選擇利尿劑、CCB、ACEI /ARB 單用或聯(lián)合應(yīng)用。

但高齡患者、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓治療。此時降壓藥應(yīng)從小劑量開始, 密切觀察血壓水平與不良反應(yīng), 根據(jù)患者耐受性調(diào)整降壓藥及其劑量。

在出現(xiàn)頭暈等明顯不良反應(yīng)時, 應(yīng)減少劑量或停用降壓藥。盡可能將血壓控制在安全范圍( 160 /100mmHg 內(nèi)) 。急性卒中患者的降壓治療策略較為復(fù)雜, 建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

怎樣開展健康教育?

在無高血壓的人群中, 健康教育的重點(diǎn)人群主要包括: ①有高血壓家族史者, 即父母單方或雙方為高血壓患者; ②肥胖、酗酒、食鹽攝入量較高者; ③血壓處于正常高值者( 或稱高血壓前期) ; ④輕微運(yùn)動或情緒波動時血壓短暫增高者。這些居民未來發(fā)生高血壓的危險性顯著高于普通人群。

對于已患高血壓者, 健康教育同樣重要。首先,應(yīng)告知患者高血壓的危害性以及長期堅(jiān)持降壓治療的重要性。其次, 應(yīng)根據(jù)每一位高血壓患者的具體情況為其制訂出改善生活方式的具體措施, 如控制體重、增加運(yùn)動、減少食鹽攝入等。