(經(jīng)義闡釋] 本條論述腹?jié)M里實而表證未罷的證治。本條的主證是腹?jié)M，故列于原

文之首加以強(qiáng)調(diào)。“病腹?jié)M，發(fā)熱十日”，為倒裝文法。并非腹?jié)M在先，發(fā)熱在后，而是
腹?jié)M出現(xiàn)于發(fā)熱之后。外感風(fēng)寒化熱，十?dāng)?shù)日不解，邪熱在表，所以脈浮而數(shù)。熱邪入
里，傷及津液，熱迫于腸，實熱內(nèi)結(jié)所以腹?jié)M，可知本證為太陽表邪未解而陽明之府已
有實邪，病情已不完全在表，而已趨向于里，且里證重于表證，屬表里同病之例。在臨
床上?？砂橐姶蟊忝亟Y(jié)，腹部脹痛，口干口苦等癥狀。由于實熱結(jié)聚于腸，對脾胃影響
較小，故尚能飲食。由于本證屬太陽表邪未解而已見陽明腑實，所以如單用解表，則辛
熱之品有礙于熱；單用攻里，則苦寒下劑有悖于散表，故可采用表里雙解之法，用厚樸
七物湯。

　　對何以“飲食如故”，注家看法不一。如徐忠可認(rèn)為“乃胃氣素強(qiáng)”“表寒不入”；程
云來認(rèn)為是“里熱能消谷”；尤在涇認(rèn)為是“胃氣未病”。諸說似以尤注為是，但臨床上
不必過于拘泥此癥。

　　另外，對于本條的表里相兼何為重，看法也不盡一致。如程云來認(rèn)為是“表邪微而
里邪盛”；周禹載認(rèn)為是“表邪正熾之時”。聯(lián)系臨床，如果表里同病，表證偏重時，一
般應(yīng)先解表，后攻里；而里證重于表證時，才能使用表里雙解的方法，故本條所示，當(dāng)
以里證為重。同時臨床上凡表寒重者多不易成為里實證，而表證輕減，病邪趨向于里時，
才易成里實之證。厚樸七物湯為治里為主、兼顧其表之劑。

　　(方藥評析)

　　 本方由厚樸三物湯合桂枝湯去芍藥而成，厚樸三物湯以行氣除滿，瀉
下實熱，桂枝湯以解表而調(diào)和營衛(wèi)。本方證以腹脹滿為主，故去芍藥之酸斂。本方臨證
有加減，如嘔為胃氣上逆，可加半夏降逆止嘔；如下利為脾氣已傷，則去大黃以免苦寒
再損中陽；如寒多為表邪較重，可加重生姜用量以求表散。

　　有注家認(rèn)為本方是小承氣湯合桂枝湯加減者。其實小承氣湯與厚樸三物湯，藥味雖
同而用量不同，故功效亦不同。小承氣湯為厚樸二兩，枳實三枚，大黃四兩；厚樸三物
湯為厚樸八兩，枳實五兩，大黃四兩。厚樸七物湯中厚樸、枳實、大黃的用量與厚樸三
物湯相近，故應(yīng)以厚樸三物湯與桂枝湯的合方更為妥貼。由此也可以看出本方證以氣滯
為甚，腹?jié)M脹較劇，方中行氣除滿之厚樸的用量特重，其意義也即在于此。

　　(文獻(xiàn)選錄]

　　 徐彬：此有表復(fù)有里，但里挾燥邪，故小承氣湯為主，而合桂甘姜棗
以和其表。蓋腹之滿，初雖因微寒，乃胃素強(qiáng)故表寒不入，而飲食如故，但腹?jié)M發(fā)熱，且
脈浮數(shù)，相持十日，此表里兩病，故兩解之耳。若寒多加生姜至半斤，謂表寒多也；若
嘔，則停飲上逆矣，故加半夏；若下利，則表里氣本虛寒，去大黃。(《金匱要略論注》)
程林：腹?jié)M者，內(nèi)有實熱也，十日脈尚浮而數(shù)，浮為在表，表熱邪未已，故發(fā)熱；數(shù)
為在里，里熱能消谷，故飲食如故，與此方蕩腹?jié)M而除表熱。夫表里俱實，當(dāng)先解表，乃
可攻里，今表邪微而里邪盛，故用承氣桂枝二湯相合，以和表里，如傷寒之用大柴胡湯，
此其義也。(《金匱要略直解》)

　　尤怡：腹?jié)M，里有實也；發(fā)熱脈浮數(shù)，表有邪也，而飲食如故，則當(dāng)乘其胃氣未病
而攻之。枳、樸、大黃，所以攻里；桂枝、生姜，所以攻表，甘草、大棗，則以其內(nèi)外
并攻，故以之安臟氣，抑以和藥氣也。(《金匱要略心典》)

　　(臨床應(yīng)用]

　　 (1)治療感冒挾傷食：潘××，男，43歲。先因勞動汗出受涼，又
以晚餐過飽傷食，致發(fā)熱惡寒，頭疼身痛，脘悶惡心。單位衛(wèi)生科給以藿香正氣丸3包，
不應(yīng)，又給保和丸3包，亦無效。仍發(fā)熱頭痛，汗出惡風(fēng)，腹?jié)M而痛，大便3日未解。舌

苔黃膩，脈浮而滑，此表邪未盡，里實已成，治以表里雙解為法，用厚樸七物湯：厚樸
lOg，枳實6g，大黃log，桂枝log，甘草3g，生姜3g，大棗3枚，白芍log，囑服2劑．
得暢下后即止后服，糜粥自養(yǎng)，上證悉除。

　　(2)治療腹?jié)M：本方加大桂枝、生姜的劑量，有溫中祛寒，行氣消脹之效，凡因寒
熱、濕滯、糞便排出不暢，腸中積氣所致的腹部脹滿，均可用本方治療，但必須掌握好
桂枝的用量，方可運用自如，而不必拘泥于有無表證。本方治腹?jié)M，如屬實熱之證，服
后瀉下腸中實熱邪即愈。如屬虛寒之證，服二三劑以后，也頗見效，此為腸中停滯之穢
濁物得以排出，腹脹暫時得到緩解，但不必即因虛寒所引起的濁氣復(fù)充于腸中，故腹脹
又作如故，當(dāng)此之時減去大黃加大桂枝量以溫中祛寒，再加茯苓、白術(shù)等補(bǔ)脾祛濕之品，
方可鞏固療效。

　　病案舉例：曹××，女，30歲。曾患急性肝炎，因久服寒涼攻伐之劑，加肝炎勉強(qiáng)
治愈，但脾胃之陽受傷，后遺腹部脹滿。脹滿呈持續(xù)性，一年來屢治不效，上午較輕，下
午較重，飲食不適時更加嚴(yán)重，腹脹時矢氣多，消化遲滯，大便不實，手足不溫，脈遲
緩，舌淡苔薄白。經(jīng)服厚樸七物湯2劑后，腹脹滿大減，數(shù)Et以后，腹脹如故，又服2劑
以后，即去大黃加大桂枝量，繼服lo余劑而愈。

　　(3)治療腸梗阻，有報導(dǎo)，用本方治療脾陽不運、積滯腸結(jié)的腸梗阻收到了滿意療效，
從而擴(kuò)大了本方的主治范圍。

　　有報導(dǎo)用本方治愈腸梗阻1例：患者為出生才3個月的男性嬰兒，因原因不明的陣
發(fā)性哭鬧，腹部脹滿(可能有腹痛)，三日不大便，吐奶不止，以后吐出黃色如大便樣物，
證情Et益加劇而就診。經(jīng)西醫(yī)檢查確診為完全性腸梗阻，經(jīng)灌腸下胃管及對癥治療，不
見好轉(zhuǎn)，決定采用手術(shù)療法?；颊呒覍倏紤]到小兒僅3個月，不同意手術(shù)而來中醫(yī)處診
治。當(dāng)時患兒面色蒼白，精神萎糜，時出冷汗，腹脹拒按，大便不通，脈微，舌苔灰白，
系脾陽不運、積滯內(nèi)停所致。治以行氣泄?jié)M，溫中散寒，用厚樸七物湯：厚樸lOg，桂枝
7．5g，甘草lOg，枳實lOg，川軍2．5g，生姜5g。上方1次即見效。藥后約1一2小時內(nèi)，
排出膿塊樣大便，以后2小時內(nèi)，共排出3次稀便，隨著腹脹消失，腹痛減輕，經(jīng)10余
日，逐漸恢復(fù)如常。