唐蜀華，男，1941年生，漢族，祖籍江蘇常州。主任中醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，1993年享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，1994年被授予江蘇省名中醫(yī)。第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理工作，有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科心血管疾病的診治，在疑難雜病的治療上有獨(dú)到的見解。曾任江蘇省中醫(yī)院院長(zhǎng)、國(guó)家自然科學(xué)基金委行業(yè)評(píng)議專家、國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)專家等。發(fā)表論文30余篇。任《常見病中醫(yī)臨床手冊(cè)》《中西醫(yī)結(jié)合臨床內(nèi)科學(xué)》副主編，參編《中醫(yī)學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科臨證備要》《中醫(yī)病歷書寫及質(zhì)量管理釋義》等專著，并主審江蘇省中醫(yī)繼續(xù)教育教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)急診與操作技能》和《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄指南》。

作為主要負(fù)責(zé)人，研制了“病竇靈”“強(qiáng)心合劑”“養(yǎng)心托毒顆?！薄敖祲阂婺I顆?！薄搬樇w粒”“舒心顆?！钡仍簝?nèi)制劑?！搬樇w粒劑治療高血壓病胰島素抵抗的臨床及實(shí)驗(yàn)研究”“養(yǎng)心托毒顆粒劑治療病毒性心肌炎的臨床研究”于2003、2004年分別獲得江蘇省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)。

·此案屬“心衰”，乃心之氣陽虧虛，陽虛無以化氣,不能帥血循行及蒸化水液，瘀血、痰飲內(nèi)生。故當(dāng)益氣活血，溫陽利水。

·慢性心衰是多種心臟病的晚期表現(xiàn)，患者每需反復(fù)住院，預(yù)后欠佳。小樣本經(jīng)驗(yàn)是單獨(dú)中醫(yī)治療，與西醫(yī)療效相近，而以中西醫(yī)結(jié)組最優(yōu)?，F(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的治療大法集中于益氣溫陽、活血利水，但針對(duì)不同個(gè)體在細(xì)節(jié)上用藥仍有很多差異。有些藥物（如附子）的應(yīng)用，究屬利多還是弊多（類似β受體興奮劑），尚須通過大樣本、隨機(jī)對(duì)照加以深入研究。值得注意的是現(xiàn)在不但強(qiáng)調(diào)觀察近期臨床癥狀、體征的改善，更要注重死亡率、心臟事件、再住院率的下降，要求越來越高。

符某某，男，55歲，2009年3月30日初診。

主訴：活動(dòng)后心悸氣短1年，下肢浮腫加重2周。1年來倦怠乏力，一般活動(dòng)后心悸氣短，食后腹部飽脹，食量減少，近尿量偏少，下肢浮腫加重，大便質(zhì)軟，每天1~2次，夜間高枕方能入睡。2008年4月曾住新加坡某醫(yī)院，診斷為心力衰竭，出院后繼續(xù)服藥，現(xiàn)每日仍服“利尿藥”2片，余資料不詳。否認(rèn)原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病，無慢性咳嗽史。查體：慢性病史，下肢高度浮腫，頸淺靜脈怒張，唇紫紺，心界明顯向下擴(kuò)大，心音低鈍，心率84次/分鐘，早搏6次/分鐘，腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+），肝右葉肋下4.5厘米，質(zhì)二度，壓痛（±），苔薄舌淡質(zhì)嫩，舌背瘀點(diǎn)多，脈小結(jié)代。

辨病當(dāng)屬心力衰竭。證屬：心腎陽虛，血瘀水停。

治法：益氣溫陽，活血利水。

處方：炙黃芪60克，潞黨參15克，桂枝10克，白術(shù)15克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各15克，葶藶子15克，川牛膝10克，車前子15克，紫丹參15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威靈仙15克，附片3克，淡干姜5克。五劑，每日1劑，水煎服。低鹽少食多餐。

二診：藥后尿量增加，下肢浮腫明顯消退，腹脹、食納、精神明顯改善，苔薄水滑，質(zhì)嫩，唇紫減輕，心率80次/分鐘，律齊，心音偏低，腹膨隆改善，肝肋下3厘米，移動(dòng)性濁音（+），下肢凹陷（+++）。

處方：炙黃芪60克，潞黨參15克，炙桂枝10克，白術(shù)15克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各15克，葶藶子15克，川牛膝10克，車前子15克，紫丹參15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮10克，威靈仙15克，附片3克，干姜5克。七劑，每日1劑，水煎服。

三診：近5日鼻流清涕，咽痛，咯黃黏痰量多，納可，無明顯寒熱，腹脹有改善，苔薄膩，舌胖嫩淡紅，脈小滑，下肢凹陷性水腫Ⅰ度，頸淺靜脈可見，肺左背下野少量濕啰音。因外感風(fēng)邪，內(nèi)蘊(yùn)痰熱，治當(dāng)宣降失調(diào)，防心衰反復(fù)。

處方：生黃芪50克，白術(shù)15克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各10克，杏仁10克，南沙參10克，白胡、前胡各10克，桑皮10克，黃芩15克，浙貝12克，枇杷葉10克，冬瓜仁10克，生薏苡15克，魚腥草30克，金蕎麥15克，車前子15克，忍冬藤15克，瓜蔞15克，生甘草3克。七劑，每日1劑，水煎服。

四診：慢性心衰，心源性肝硬化，西藥自病情加重以來未變動(dòng)，加服中藥一月半余，精神體力明顯好轉(zhuǎn)，一般步行一千米無氣短心悸，苔薄滑，舌淡紅隱紫，唇暗，脈小。下肢可凹陷性水腫（±）度，心率72次/分鐘，律齊，心音略低，腹平軟，肝肋下3厘米，腹水癥（+）。水瘀暫消，心腎氣虛未復(fù)，仍當(dāng)慎起居飲食，防病情反復(fù)。

處方：黃芪50克，潞黨參15克，黃精10克，豬苓30克，茯苓15克，澤蘭、澤瀉各10克，葶藶子15克，白術(shù)15克，川牛膝10克，車前子10克，紫丹參15克，川芎10克，紅花9克，大腹皮10克，枳實(shí)15克，干姜5克，鱉甲9克，仙靈脾15克，刺五加15克。七劑，每日1劑，水煎服。囑查心臟彩超及B超。

五診：下肢水腫逐漸退盡，腹脹改善，晚間趨于平復(fù)，體重由79千克降至66千克，苔薄，舌胖嫩淡紅，唇紺，脈細(xì)，心率72次/分鐘，律齊，擬原方，原方加姜黃10克，七劑，每日1劑，水煎服。

六診：活動(dòng)后心悸氣短明顯改善，食后腹脹不顯，尿量可，下肢已無浮腫，大便質(zhì)軟，每天1~2次，夜間能平臥，苔薄，舌淡白膩嫩，舌背瘀點(diǎn)已消失，脈小緩，頸淺靜脈怒張不曲張，心率72次/分鐘，律齊，腹平軟，肝占位如前，移動(dòng)性濁音（-）。仍守心腎陽氣不足，血瘀水停，經(jīng)絡(luò)邪水退而瘀滯尚存，謹(jǐn)防反復(fù)。

處方：黃芪60克，潞黨參15克，桂枝9克，豬茯苓各15克，澤蘭、澤瀉各10克，葶藶子15克，白術(shù)15克，川牛膝10克，車前子10克，紫丹參15克，川芎10克，刺五加15克，大腹皮9克，仙靈脾15克，桂枝10克，淡干姜3克，當(dāng)歸15克。七劑，每日1劑，水煎服。

后續(xù)治療10個(gè)月病情穩(wěn)定，精神食納均可，步行一千米以上如常人，現(xiàn)每日工作8小時(shí)以上（司機(jī)），苔薄，舌嫩淡白，脈小。原法鞏固，現(xiàn)每隔日一付中藥尚可維持，心率72次/分鐘，律齊，心音可，心界較前縮小。

按 該患者診斷為慢性心衰，心功能IV級(jí)。初診時(shí)活動(dòng)后氣喘、心悸，納差，下肢高度浮腫。苔薄舌淡嫩，舌背瘀點(diǎn)多，脈小結(jié)代。當(dāng)屬“心衰”，乃心之氣陽虧虛，陽虛無以化氣,不能帥血循行及蒸化水液，瘀血、痰飲內(nèi)生。故當(dāng)益氣活血，溫陽利水。

二診時(shí)，尿量增多，下肢水腫明顯消退，活動(dòng)后氣喘及腹脹均有明顯改善。以大劑量黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫；再以五苓散利水滲濕，溫陽化氣。正如《金匱要略》所說“腰以下腫甚，小便短少者，當(dāng)利小便，五苓散主之”。加大腹皮可行水氣，消脹滿。飲邪犯肺，又加葶藶子瀉肺平喘，車前子利水消腫。紫丹參、川芎活血通絡(luò)，有助于葶藶子、茯苓、澤瀉利尿消腫。最后以制附片、淡干姜溫陽散寒。諸藥合用，共奏益氣活血，溫陽利水之效。唐蜀華認(rèn)為，附子的主要強(qiáng)心成分為去甲烏藥堿，通過興奮β受體途徑而增強(qiáng)心肌收縮，在強(qiáng)心的同時(shí)血壓升高，心率加快，與現(xiàn)代治心衰的關(guān)鍵—抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的毒性作用是背道而馳的。除心衰伴緩慢心率者，最好不要長(zhǎng)期應(yīng)用附子，須用溫陽藥時(shí)，桂枝為先，冠心病心衰者用仙靈脾切合病情。

三診，患者主要表現(xiàn)為感冒癥狀，為外感風(fēng)邪，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺宣肅失職。易導(dǎo)致心衰加重。故急則治其標(biāo)，擬疏風(fēng)清化痰熱。清氣化痰丸加減，并去附子。

四診，感冒已愈，活動(dòng)后氣喘、心悸，納差，下肢高度浮腫均明顯改善。在原方基礎(chǔ)上加枳實(shí)，意在行氣防壅補(bǔ)，加鱉甲，輔以滋陰之味，意在陰中求陽。

五診后，在原方的基礎(chǔ)上，加干石斛等養(yǎng)陰藥。唐蜀華認(rèn)為，治心衰之本雖以益氣溫陽為主，亦每輔之滋陰之味。惟滋陰需分深淺，其氣清味薄者多歸肺胃，謂之淺補(bǔ)，其氣濁味厚者多歸下焦肝腎，謂之壅補(bǔ)。心衰之病，脾胃健運(yùn)不力，壅補(bǔ)之下，每易礙胃滯運(yùn)。唐蜀華用陰藥常于麥冬、天冬、北沙參、玉竹、石斛輩中選擇。

唐蜀華認(rèn)為慢性心衰是多種心臟病的晚期表現(xiàn)，患者每需反復(fù)住院，預(yù)后欠佳。小樣本經(jīng)驗(yàn)是單獨(dú)中醫(yī)治療，與西醫(yī)療效相近，而以中西醫(yī)結(jié)組最優(yōu)。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)本病的治療大法集中于“益氣溫陽、活血利水”，但針對(duì)不同個(gè)體在細(xì)節(jié)上用藥仍有很多差異。有些藥物（如附子）的應(yīng)用，究屬利多還是弊多（類似β受體興奮劑），尚須通過大樣本、隨機(jī)對(duì)照加以 深入研究，值得注意的是現(xiàn)在不但強(qiáng)調(diào)觀察近期臨床癥、征的改善，更要注重死亡率、心臟事件、再住院率的下降，要求越來越高。 （江蘇省中醫(yī)院 方祝元 蔣衛(wèi)民整理）