骨膜反應(yīng)(periosteal reaction)又稱骨膜增生(periosteal proliferation)，是因骨膜受刺激，骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞活動增加所引起的骨質(zhì)增生，通常表示有病變存在。在組織學(xué)上，可見骨膜內(nèi)層成骨細(xì)胞增多，由新生的骨小梁。骨膜反應(yīng)的原因？骨膜反應(yīng)不是特異的，常見于炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血等，也可見于正常生長發(fā)育階段。

骨膜的生理和病理

骨膜包繞在骨外面，由外層(纖維層)和內(nèi)層(細(xì)胞層)組成。成人靜止?fàn)顟B(tài)骨膜以纖維層為主，細(xì)胞成分少，但在兒童生長發(fā)育期間或各種病變刺激時，骨膜較厚，兩層分層明顯。
正常骨膜不斷進行著成骨與吸收過程，在生長期骨形成超過吸收，所以骨干不斷增粗。到成人期，成骨與吸收達到平衡，老年期吸收超過成骨，出現(xiàn)骨疏松。

在病理狀態(tài)下成骨或吸收作用可以重新被激活或加劇。正骨膜反應(yīng)為新生骨附加于骨干表面骨干增粗，形成多種形式骨膜反應(yīng)，而負(fù)骨膜反應(yīng)(骨膜下骨吸收)使骨變細(xì)，如甲旁亢。

骨膜反應(yīng)的分類

1.連續(xù)型骨膜反應(yīng)
可為實性，單層，層狀或平行針狀。因此這些反應(yīng)是附加于原來皮質(zhì)上，而不是替代。骨皮質(zhì)存在不能除外有不同程度的腫瘤由髓腔穿透骨膜反應(yīng)。實際上層狀和平行針狀骨膜反應(yīng)常伴有腫瘤穿透。

1.1.單層骨膜反應(yīng)：為一層新生骨，開始為一淡的致密線與骨皮質(zhì)相隔1-2mm，是良性病變的標(biāo)志。尤其是粗糙或厚時，常見于早期骨折愈合、急性骨髓炎、嗜酸性肉芽腫，有時可見于腫瘤，偶爾發(fā)生在惡性病變?nèi)鏓wing，s瘤。

1.2.多層狀骨膜反應(yīng)：是皮質(zhì)外同軸心多層新生骨所致，呈“蔥皮樣”（onion skin），在兩層之間可有腫瘤（富含細(xì)胞的肉瘤(cellular bone sarcoma)，尤其是Ewing氏瘤、骨肉瘤），X線平片上見到的新生骨之間的透亮帶開始為疏松結(jié)締組織，有明顯擴張血管，后期才有腫瘤占據(jù)。還可見于如骨髓炎、兒童嗜酸性肉芽腫、疲勞骨折、骨性關(guān)節(jié)病、梅毒；也可以是正常骨發(fā)育的暫時性特點。在非腫瘤病變是由于主動充血引起的皮質(zhì)過分松化(Tunneling)，

1.3.致密型骨膜反應(yīng)：表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚，是良性、慢性的標(biāo)志，代表連續(xù)多層新生骨附加于骨皮質(zhì)表面，常被認(rèn)為是皮質(zhì)增厚，由髓腔、骨皮質(zhì)或軟組織慢性病變引起。致密型骨膜反應(yīng)代表著單一的致密層或多層緊密疊加的新骨融合。不間斷的骨膜反應(yīng)表明病變是慢性生長的，通常是帶有惰性的良性過程。

致密型骨膜反應(yīng)有若干種：致密扶壁狀(solid buttress)，見于動脈瘤樣骨囊腫和軟骨黏液樣纖維瘤；致密光滑或橢圓層狀骨膜反應(yīng)多見于骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤；波浪狀骨膜反應(yīng)為實性骨膜反應(yīng)的一種，見于低毒性感染、病程長的靜脈曲張、慢性淋巴水腫、肺性骨關(guān)節(jié)病、骨膜炎、慢性骨炎，腫瘤少見。CT對致密型骨膜反應(yīng)鑒別有較大的意義。

骨膜反應(yīng)需要形成骨化才能被x線平片顯示，時間在發(fā)病后10天~3周，CT和MRI的作用主要在于病變的分期，CT比x線平片密度分辨力高，所以顯示皮質(zhì)病灶及骨膜反應(yīng)較好，CT能顯示早期的骨膜反應(yīng)，還能顯示骨膜反應(yīng)的改變，在骨樣骨瘤的診斷和治療中有一定的作用。

MRI軟組織對比分辨力高，對腫瘤的范圍和分期很有作用，皮質(zhì)旁病灶MRI比CT更易顯示，雖然MRI一般不用于骨腫瘤的初始診斷，但MRI能夠清楚顯示骨膜反應(yīng)的類型，在所有序列都表現(xiàn)為線樣低信號。尤其早期未骨化的骨膜反應(yīng)在MRI顯示更好。有學(xué)者通過動物實驗報道，骨髓炎產(chǎn)生的骨膜反應(yīng)，MRI能夠100%顯示，平片及CT顯示率分別為78%和74%，他們描述了MRI顯示早期骨膜反應(yīng)的“暈”狀表現(xiàn)，表現(xiàn)為T2WI皮質(zhì)低信號，周圍有高信號環(huán)。組織學(xué)上高信號區(qū)為骨膜下沒有骨化的纖維或肉芽組織。MRI在顯示高度惡性骨肉瘤的骨膜反應(yīng)滲透和擴展到臨近軟組織有特別的作用。

1.4.平行針狀骨膜反應(yīng)：提示比實性和層狀骨膜反應(yīng)更快擴展過程，表現(xiàn)為垂直于皮質(zhì)，豎毛狀均勻一致，細(xì)絨毛狀，或為長細(xì)線狀影。從中間向兩端其長度逐漸變短，可見于尤文氏瘤和地中海貧血，良性腫瘤少見。

2 中斷型骨膜反應(yīng)
骨腫瘤破壞骨皮質(zhì)擴展到骨膜反應(yīng)x線可以顯示。如果腫瘤通過擴大的Volkmans管和Haversion管浸潤，X線常顯示骨皮質(zhì)完整。當(dāng)腫瘤位于骨膜反應(yīng)的軟組織內(nèi)時，兩種機制使骨膜反應(yīng)形成減少，一是腫瘤占據(jù)使新生骨無形成空間；二是腫瘤壓力引起破骨細(xì)胞吸收。通過這兩種機理，形成骨膜反應(yīng)中斷。中斷型骨膜反應(yīng)常見于肉瘤。

2.1.楔形(三角形)實性骨膜反應(yīng)：為一楔形實性反應(yīng)骨，在緩慢增大骨病灶的外面，楔形骨膜反應(yīng)下面的骨皮質(zhì)無破壞，而超過骨膜反應(yīng)范圍的骨皮質(zhì)完全消失?？捎谢驘o骨包殼形成。組織學(xué)檢查表明，有些楔形骨膜反應(yīng)原來為層狀骨膜反應(yīng)，新生骨間纖維血管組織通過骨母細(xì)胞填充形成實性楔形骨膜反應(yīng)。楔形骨膜反應(yīng)可見于骨包殼的外側(cè)緣，或?qū)嵭怨悄し磻?yīng)中央破壞所致。后者應(yīng)注意良性病變惡變可能，如軟骨瘤或囊腫。

2.2.中斷的層狀骨膜反應(yīng)：原來為連續(xù)層狀骨膜反應(yīng)，由于腫瘤侵人而破壞中斷，常見于惡性腫瘤。良性病變見于小兒嗜酸性肉芽腫。

2.3.中斷的針狀骨膜反應(yīng)：針狀骨膜反應(yīng)中央侵犯破壞可形成中斷針狀骨膜反應(yīng)即在腫塊旁形成楔形針狀反應(yīng)骨，而更常見的為皮質(zhì)外腫塊外面局限性反應(yīng)性針狀骨膜反應(yīng)集聚。這楔形反應(yīng)骨就象填入骨干與腫塊間的空隙?？梢娪趯嵭曰蚰倚运鑳?nèi)良惡性腫瘤或完全表面的病變，如骨旁肉瘤。常為骨外軟組織腫塊迅速發(fā)展的標(biāo)志。

2.4.日光放射型骨膜反應(yīng)：常為惡性骨樣組織，僅部分為反應(yīng)骨，每一條致密針狀骨膜反應(yīng)粗細(xì)不一，排列方向從髓內(nèi)某一點為圓心向四周放射狀排列。組織學(xué)上每一根骨針為反應(yīng)骨和腫瘤或兩者混合，在骨肉瘤兩個骨針之間透亮區(qū)為骨腫瘤細(xì)胞和細(xì)胞基質(zhì)占據(jù)，基質(zhì)常為軟骨性和肌性，越靠近骨皮質(zhì)，其密度越高，在骨皮質(zhì)反應(yīng)骨與腫瘤相混，形成最早。連續(xù)系列x光片觀察可見骨針從骨皮質(zhì)向皮質(zhì)外腫塊不斷骨化，不能誤認(rèn)為是腫瘤深部反應(yīng)骨形成。皮質(zhì)外腫塊逐漸變?yōu)橹旅?，日光放射狀骨膜反?yīng)可以消失，日光放射狀骨膜反應(yīng)高度提示骨肉瘤。但不是特征性，因為其他腫瘤如成骨轉(zhuǎn)移和血管瘤也能見到，偶有骨母細(xì)胞瘤出現(xiàn)的報道。

2.5.Codman三角：為腫瘤上下兩端套袖樣反應(yīng)骨，X線上為骨干兩側(cè)三角形骨膜反應(yīng)，表示病變已侵犯骨膜下皮質(zhì)外。多數(shù)情況下為惡性腫瘤突破皮質(zhì)，侵入軟組織，偶可見于急性骨髓炎和骨膜下血腫。

3.混合型骨膜反應(yīng)
混合型骨膜反應(yīng)，為前述各種骨膜反應(yīng)的轉(zhuǎn)化和混合存在。在一個慢性骨病變表面出現(xiàn)骨膜反應(yīng)(除外病理骨折)常提示活性增加，同樣在一個病灶同時出現(xiàn)慢性和生長快的骨膜反應(yīng)常提示生長加快，如良性病變惡變。常見于骨肉瘤，良惡性腫瘤骨折或感染也可導(dǎo)致

骨膜反應(yīng)小結(jié)

1.像骨破壞的類型一樣，骨膜反應(yīng)的類型亦可表明病變的生物學(xué)活性。單憑骨膜反應(yīng)不能做為定性診斷的依據(jù)。
2.骨膜反應(yīng)不是特異的，但其表現(xiàn)對疾病的定性很有幫助。在診斷疾病時要結(jié)合部位、邊緣、基質(zhì)類型等加以考慮。
3. 骨膜反應(yīng)有連續(xù)型、中斷型和混合型3種。
4. 單層骨膜反應(yīng)是良性病變的標(biāo)志。
5. 致密型骨膜反應(yīng)表現(xiàn)為骨皮質(zhì)增厚，是良性、慢性的標(biāo)志。
6. 間斷性骨膜反應(yīng)常見于原發(fā)的惡性腫瘤。
7. 骨轉(zhuǎn)移瘤很少出現(xiàn)骨膜反應(yīng)。
8. 骨膜反應(yīng)需要形成骨化才能被x線平片顯示，時間在發(fā)病后10天~3周；CT比x線平片密度分辨力高，所以顯示皮質(zhì)病灶及骨膜反應(yīng)較好，能顯示早期的骨膜反應(yīng)；MRI軟組織對比分辨力高，對腫瘤的范圍和分期很有作用，皮質(zhì)旁病灶MRI比CT更易顯示。

作者：張鍇博士

來源：DXY