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佳縣人民醫(yī)院 2014 年醫(yī)療質(zhì)控工作計(jì)劃 為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療水平， 進(jìn)一步加強(qiáng)和 規(guī)范醫(yī)技人員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管 理的持續(xù)改進(jìn)和全面提高，現(xiàn)結(jié)合我院總體工作思路，制定本計(jì) 劃。 一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的作用 質(zhì)控科將每月質(zhì)控管理情況向主管院長(zhǎng)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會(huì)主任匯報(bào)， 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)堅(jiān)持每季度召開(kāi)一 次工作例會(huì)，研究醫(yī)療質(zhì)量管理問(wèn)題，部署下一步工作，對(duì)存在 的問(wèn)題，提出整改和解決的措施，并督促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行 整改。 二、質(zhì)控科重點(diǎn)做好以下工作 1、圍繞“以抓好病歷質(zhì)量為中心” ， 堅(jiān)持每月組織專(zhuān)家對(duì) 各臨床科室架上運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存 在問(wèn)題及時(shí)書(shū)面反饋回科室，并提出進(jìn)行整改措施。每個(gè)月或每 季度圍繞抗菌藥物使用、 圍手術(shù)期病人、 危重病人、 新入院病人、 臨床路徑病人等進(jìn)行專(zhuān)題檢查， 同時(shí)對(duì)新開(kāi)設(shè)的科室或病區(qū)進(jìn)行 重點(diǎn)指導(dǎo)。 2、每月組織對(duì)臨床科室（包括病歷）醫(yī)療質(zhì)量管理的各種 臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)要求科室整改。 3、對(duì)急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、 超聲科、病理科、心電圖室的納入質(zhì)控管理，并定期檢查。 4、每季度繼續(xù)對(duì)病歷和臺(tái)帳進(jìn)行檢查，納入質(zhì)控分扣罰， 與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)督促進(jìn)行整改。 5、建立缺陷病歷點(diǎn)評(píng)制度。堅(jiān)持每半年至少進(jìn)行一次全院 性缺陷病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任或質(zhì)控員參加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，促進(jìn)病 歷質(zhì)量的提高。 6、加強(qiáng)門(mén)診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，同 時(shí)與門(mén)診辦、 藥劑科、 財(cái)務(wù)科等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診處方的檢查力度， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。 7、加強(qiáng)培訓(xùn)工作。對(duì)新開(kāi)設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新上崗的 醫(yī)療、 醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量控制方面培訓(xùn)或講課， 培訓(xùn)后進(jìn)行抽考， 保證培訓(xùn)效果。 8、定期或不定期組織科室主任或質(zhì)控員會(huì)議，反饋醫(yī)療質(zhì) 量存在的問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室在質(zhì)控過(guò)程中遇到的問(wèn)題和矛盾。 9、對(duì)檢查過(guò)程中存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，根據(jù)科室質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行扣分或處罰， 報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績(jī)效工資掛 鉤。 10、加強(qiáng)與紀(jì)檢辦、護(hù)理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審 計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門(mén)的聯(lián)系，將其管理工作納入質(zhì)控評(píng)分內(nèi)容。 三、加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作 1、各科室要制訂年度質(zhì)控計(jì)劃，每半年和年底要做好總結(jié)， 保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。 2、 各科室每月要按時(shí)填寫(xiě)醫(yī)療質(zhì)量控制記錄本及相關(guān)臺(tái)賬記錄本，對(duì)存在問(wèn)題要有明確的整改措施。 3、科室主任、質(zhì) 控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真履行職責(zé)，經(jīng)常 檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、治療單以及規(guī)章制度的落實(shí)情 況，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 4、醫(yī)技科室要建立質(zhì)控臺(tái)賬，除每月要按時(shí)上報(bào)質(zhì)控自查評(píng) 分表外，要對(duì)醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控科）反饋的問(wèn)題進(jìn)行整改和記錄。 質(zhì)控科 2013 年 12 月 25 日 附： 佳縣人民醫(yī)院 2013 年各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo) 1.法定傳染病報(bào)告率 100％。 2.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告率≥90％。 3.藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療 履行患者告知率 100％。 4.入出院診斷符合率≥95％。 5.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10 分鐘。 6.急診留觀時(shí)間≤48 小時(shí)。 7.急救物品完好率 100％。 8.合格病歷率≥90％。 9.平均住院日≤13 天。 10.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3 天。 11.病床使用率≥90％。 12.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19 次／年。 13.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率 100％。 14.手術(shù)安全核查率 100%。 15.術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100%。 16.普通門(mén)診具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院 醫(yī)師比例≥60％。 17.開(kāi)展成分輸血比例≥85％。 18.輸血適應(yīng)證合格率≥90％。 19.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。 20.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。 21.CT 檢查陽(yáng)性率≥70％。 22.MRI 檢查陽(yáng)性率≥70％。 23.大型 X 光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70％。 24.急危重癥搶救成功率≥80％。 25.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。 26.清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％。 27.清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。 28.麻醉死亡率≤0.02％。 29.處方合格率≥95％。 30.臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（VIS≤120） 。 31.血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù) DI≤2） 。 32.免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均成績(jī)?cè)谌珖?guó)平均水平以上。 33.細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％。 34.藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤42％。 35.對(duì)口支援任務(wù)完成率 100%。 36.抗菌藥物品種不超過(guò) 50 種。 37.住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%。 38.門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%。 39.抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在 40DDD 以下。 40.I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30%。 41.住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘 至 2 小時(shí)。 42.I 類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24 小時(shí)。 43. 接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。 44.同一通用名稱(chēng)藥物注射劑型和口服劑型各不超過(guò) 2 種，處方 組成類(lèi)同的復(fù)方制劑 1-2 種。 三代及四代頭孢菌素 （含復(fù)方制劑） 類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)， 注射劑型不超過(guò) 8 個(gè)品規(guī) |
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