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特殊人群用藥之兒童用藥(附禁用的藥物)

 網(wǎng)絡(luò)文件56 2015-06-10

1.兒科疾病特點(diǎn)

基本特點(diǎn)有三方面:

①個(gè)體差異、性別差異和年齡差異都非常大;

②對(duì)疾病造成損傷的恢復(fù)能力較強(qiáng);

③自身防護(hù)能力較弱。

兒童期所罹患疾病與成年人相比有一定的差別:

(1)疾病種類

兒童疾病發(fā)生的種類與成人有非常大的差別,如心血管疾病,在兒童中主要以先天性心臟病為主;兒童白血病中以急性淋巴細(xì)胞性白血病占多數(shù)。新生兒疾病常與先天遺傳和圍生期因素有關(guān),嬰幼兒疾病中感染性疾病占多數(shù)等。

(2)疾病表現(xiàn)

往往表現(xiàn)為體溫不升、不哭、納呆、表情淡漠,且無明顯定位癥狀和體征。嬰幼兒易患急性感染性疾病,由于免疫功能不完善,感染容易擴(kuò)散甚至發(fā)展成敗血癥,病情發(fā)展快,來勢(shì)兇險(xiǎn)。

(3)疾病診斷

兒童對(duì)病情的表述常有困難且不準(zhǔn)確。全面準(zhǔn)確的體格檢查對(duì)于兒科的臨床診斷非常重要,有時(shí)甚至是關(guān)鍵性的。發(fā)病的年齡和季節(jié),以及流行病學(xué)史往往非常有助于某些疾病的診斷。不同年齡兒童的檢驗(yàn)正常值常不相同,應(yīng)該特別注意。

(4)疾病治療

兒科疾病的治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)綜合治療,不僅要重視對(duì)主要疾病的治療,也不可忽視對(duì)各類并發(fā)癥的治療,有時(shí)并發(fā)癥可能是致死的原因;不僅要進(jìn)行臨床的藥物治療,還要重視護(hù)理和支持療法。小兒的藥物劑量必須按體重或體表面積仔細(xì)計(jì)算,并且要重視適當(dāng)?shù)囊后w出入量和液體療法。

(5)疾病預(yù)后

兒童疾病往往來勢(shì)兇猛,但是如能及時(shí)處理,度過危重期后,恢復(fù)也較快,且較少轉(zhuǎn)成慢性或留下后遺癥。藥圈

(6)疾病預(yù)防

已有不少嚴(yán)重威脅人類健康的急性傳染病可以通過預(yù)防接種得以避免。

2.兒童藥效學(xué)方面的改變

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)

特點(diǎn):兒童期由于血腦屏障尚未發(fā)育完全,通透性大,導(dǎo)致某些藥物容易透過血腦屏障,這一特點(diǎn)有利有弊。
例如:利——腦炎、腦膜炎的治療;
弊——抗組胺藥、氨茶堿、阿托品等可致昏迷及驚厥;氨基糖苷類抗生素引起第8對(duì)腦神經(jīng)損傷;四環(huán)素、維生素A等可致嬰幼兒良性顱壓增高、囟門隆起等。
使用鎮(zhèn)靜劑時(shí),年齡越小,耐受力越大,劑量可相對(duì)偏大。

(2)內(nèi)分泌系統(tǒng)

特點(diǎn):兒童期內(nèi)分泌系統(tǒng)不夠穩(wěn)定,許多激素和抗激素制劑會(huì)擾亂兒童內(nèi)分泌,導(dǎo)致甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、垂體等功能發(fā)生變化,影響生長發(fā)育。
例如:糖皮質(zhì)激素可影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝,長期服藥會(huì)導(dǎo)致發(fā)育遲緩、身材矮小、免疫力低下。
人參、蜂皇漿等中藥可影響垂體分泌;
促性腺激素的藥物可影響兒童性腺發(fā)育,導(dǎo)致兒童性早熟;
對(duì)氨基水楊酸、磺胺類可抑制甲狀腺激素合成,造成生長發(fā)育障礙。

(3)血液系統(tǒng)

特點(diǎn):正常人體血細(xì)胞是在骨髓及淋巴組織內(nèi)生成,胎兒剛出生時(shí)全身骨髓普遍能夠生成血細(xì)胞,5歲后由四肢遠(yuǎn)端向心性退縮。兒童期骨髓造血功能較為活躍,但容易受到外界因素影響。藥圈
例如:兒童使用某些藥物可引起貧血、紅細(xì)胞增多、粒細(xì)胞減少、過敏性紫癜、再生障礙性貧血等不良反應(yīng)。如:氯霉素可引起再生障礙性貧血。

(4)水鹽代謝

特點(diǎn)1:兒童期易致脫水與電解質(zhì)紊亂。
長期禁食、嚴(yán)重嘔吐容易出現(xiàn)低血鉀、低鈉血癥;
腹瀉患兒容易出現(xiàn)脫水、酸中毒。
兒童不輕易使用瀉下藥、利尿藥。
特點(diǎn)2:小兒鈣鹽代謝旺盛,易受藥物影響。
例如:
1.苯妥英鈉影響鈣鹽吸收,糖皮質(zhì)激素在影響鈣鹽吸收的同時(shí),還影響骨骼鈣鹽代謝,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、脫鈣,嚴(yán)重者發(fā)生骨折,影響生長發(fā)育。
2.四環(huán)素與鈣鹽形成絡(luò)合物,伴隨鈣鹽沉積于牙齒及骨骼中,致使兒童牙齒黃染,影響骨質(zhì)發(fā)育。

(5)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)

特點(diǎn):兒童期骺軟骨處于不斷增生和不斷骨化的過程中;
例如:某些藥物如喹諾酮類抗菌藥物可引起關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹及軟骨損害,影響骨骼發(fā)育。

3.兒童藥動(dòng)學(xué)方面的改變

(1)吸收

小兒胃容量小,胃酸分泌少,胃液pH較高(約23歲方接近成人水平),胃排空慢,腸蠕動(dòng)不規(guī)則,膽汁分泌功能不完全,這些因素使主要在胃內(nèi)吸收的藥物吸收較完全,而主要在十二指腸吸收的藥物吸收減少,與成人相比,對(duì)酸不穩(wěn)定的藥物、弱堿性藥物的吸收增加,而弱酸性藥物吸收減少。

(2)分布

嬰幼兒脂肪含量較成人低,地西泮等脂溶性藥物不能充分與之結(jié)合,血漿中游離藥物濃度較成人高,容易發(fā)生過量中毒。嬰幼兒體液及細(xì)胞外液容量大,如頭孢拉定、阿莫西林等水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋,血漿中游離藥物濃度較成人低,而細(xì)胞內(nèi)液濃度較高。而隨著年齡的增長,脂溶性藥物的分布容積逐漸增大,水溶性藥物的分布容積逐漸減小。嬰幼兒血漿白蛋白與藥物的結(jié)合力低于成人,藥物在血中的游離濃度增高,較多藥物分布于組織之中,如達(dá)到與成人相當(dāng)?shù)难獫舛?,則進(jìn)入組織的藥物更多,極易引起中毒。兒童期血腦屏障不完善,多種藥物均能通過,有可能引發(fā)不良反應(yīng)。

(3)代謝

到了嬰幼兒和兒童期藥物代謝的主要酶系的活性已經(jīng)成熟,加之肝臟的相對(duì)重量約為成人的2倍,因此嬰幼兒和兒童藥物的代謝速率高于成人,若不注意,會(huì)導(dǎo)致劑量偏低。

(4)排泄

新生兒的腎小球?yàn)V過率及腎小管排泌功能均低于成人。而嬰幼兒的腎小球?yàn)V過率、腎小管排泌能力和腎血流量迅速增加,在612個(gè)月時(shí)就接近成人水平,在隨后的兒童期,腎功能超過成年人,若不注意,會(huì)導(dǎo)致劑量偏低。

4.兒童用藥的一般原則

(1)明確診斷,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證

治療之前應(yīng)盡可能明確診斷,選擇療效確切、不良反應(yīng)較小的藥物,特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎功能有損害的藥物盡可能少用或不用。如喹諾酮類抗生素,可能影響小兒骨骼發(fā)育;四環(huán)素類藥物,容易引起小兒牙齒變黃并使牙釉質(zhì)發(fā)育不良;鏈霉素、慶大霉素等氨基糖苷類抗生素,會(huì)對(duì)聽神經(jīng)造成影響,引起眩暈、耳鳴,甚至耳聾;使用氯霉素可能引起再生障礙性貧血。

(2)根據(jù)兒童特點(diǎn)選擇適宜的給藥方案

①口服給藥

是最方便、最安全、最經(jīng)濟(jì)的給藥途徑,但影響因素較多,劑量不如注射給藥準(zhǔn)確,特別是吞咽能力差的嬰幼兒受到一定限制。幼兒用糖漿、水劑、沖劑等較合適,年長兒可用片劑或丸劑,服藥時(shí)要注意避免牛奶、果汁等食物的影響,小嬰兒喂藥時(shí)最好將小兒抱起或頭略抬高,以免嗆咳時(shí)將藥吐出。病情需要時(shí)可采用鼻飼給藥。

②注射給藥

比口服給藥奏效快,但對(duì)小兒刺激大。肌內(nèi)注射時(shí)藥物的吸收與局部血流量有關(guān),要充分考慮注射部位的吸收狀況,避免局部結(jié)塊、壞死,如使用含苯甲醇為添加劑的溶媒會(huì)導(dǎo)致臀肌攣縮癥的嚴(yán)重不良反應(yīng)。臨床上多選擇臀大肌外上方,但注射次數(shù)過多可能造成臀部肌肉損害,需加以注意。靜脈注射常在病情危重?fù)尵葧r(shí)用,平時(shí)多采用靜脈滴注,靜滴可給予較大容量的藥物,應(yīng)根據(jù)年齡大小、病情嚴(yán)重程度控制給藥量和給藥速度,在治療用藥時(shí)間較長時(shí),提倡使用序貫療法,及時(shí)改用口服劑型,以提高療效和減少藥品不良反應(yīng)。藥圈

③透皮給藥

方便且痛苦小。藥物劑型多為軟膏,也可用水劑、混懸劑等。用藥時(shí)藥注意防止小兒用手抓摸藥物,誤入眼、口引起意外,不宜使用刺激性較大的品種。

④直腸給藥

時(shí),藥物從直腸下部吸收,不經(jīng)過肝臟直接進(jìn)人體循環(huán),所用劑型有栓劑和灌腸劑。臨床應(yīng)用較多的有退熱藥物制成的小兒退熱栓劑,灌腸法在小兒應(yīng)用較少,因藥液在腸腔不易保留。

⑤單劑量包裝問題,避免一日或多次劑量一次誤服等。

(3)根據(jù)兒童的不同階段嚴(yán)格掌握用藥劑量

用藥劑量應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重等進(jìn)行調(diào)整,特別是新生兒、嬰幼兒用藥,應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量,劑量太小達(dá)不到治療效果,太大則有可能引起不良反應(yīng)。


(4)密切監(jiān)護(hù)兒童用藥,防止產(chǎn)生不良反應(yīng)

兒童應(yīng)急能力較差,較敏感,極易產(chǎn)生藥品不良反應(yīng)。

5.劑量計(jì)算方法

根據(jù)兒童藥代動(dòng)力學(xué)及對(duì)藥物的敏感性方面的特點(diǎn),兒童用藥劑量應(yīng)較成人更為準(zhǔn)確,但由于缺乏適用于兒童的藥品規(guī)格,有些藥品說明書中也沒有標(biāo)明兒童的用藥劑量,因此需要計(jì)算兒童用藥劑量,兒科用藥劑量可按以下方法計(jì)算。
根據(jù)兒童年齡計(jì)算

①Fried公式嬰兒藥物劑量=月齡×成人劑量/150

②Young公式小兒藥物劑量=年齡×成人劑量)/(年齡+12)

③其他公式

1歲以內(nèi)兒童用量=0.01×(月齡+3)×成人劑量

1歲以上兒童用量=0.05×(月齡+2)×成人劑量

根據(jù)年齡計(jì)算用藥劑量的方法不太實(shí)用,很少被兒科醫(yī)師采用,但對(duì)某些劑量不需要十分精確的藥物,如鎮(zhèn)咳藥、助消化藥,仍可以按年齡計(jì)算。

根據(jù)兒童體重計(jì)算
①若已知兒童的每千克體重劑量

直接乘以體重即可得1日或1次劑量。如口服氨芐西林,劑量標(biāo)明為1日每千克體重20~80mg,分4次服用。如兒童體重為15kg,即為:(20~80)×15=300~1200mg,分成4次,即為一次75~300mg。

②如不知兒童每千克體重劑量

可按下式計(jì)算:

小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/70

③如不知道兒童的體重多少

可按下列公式計(jì)算:

1~6個(gè)月小兒體重(kg)=月齡×0.6+3

7~12個(gè)月小兒體重(kg)=月齡×0.5+3

1~10歲小兒體重(kg)=年齡×2+8

如所得結(jié)果不是整數(shù),為便于服藥可稍做調(diào)整。用體重計(jì)算年長兒童的劑量時(shí),為避免劑量過大,應(yīng)選用劑量的下限。反之,對(duì)嬰幼兒可選擇劑量的上限以防藥量偏低。

根據(jù)體表面積計(jì)算

按體表面積計(jì)算劑最為合理,適用于各個(gè)年齡階段,包括新生兒及成人,即不論任何年齡,其每平方米體表面積的劑量是相同的。對(duì)某些特殊的治療藥,如抗腫瘤藥、抗生素、激素,應(yīng)以體表面積計(jì)算。此種計(jì)算比較合理,但首先要計(jì)算兒童體表面積。

如體重≤30kg,小兒體表面積(m2=(體重×0.035)+0.1;

如體重>30kg,小兒體表面積(m2=(體重-30)×0.021.05。

或用下表折算兒童體表面積。


兒童體重與體表面積粗略折算表

體重(kg

體表
面積(㎡)

體重(kg

體表
面積(㎡)

體重(kg

體表面積(㎡)

3

0.21

8

0.42

16

0.70

4

0.25

9

0.46

18

0.75

5

0.29

10

0.49

20

0.80

6

0.33

12

0.56

25

0.90

7

0.39

14

0.62

30

1.15

上表不適宜體重大于30kg的兒童,對(duì)10歲以上的兒童,每增加5kg體重,體表面積增加0.10m2,如體表面積(30kg=1.15m2,體表面積(35kg=1.25m2,體表面積(50kg)=1.55m2,體表面積(70kg=1.73m2。體重超過50kg時(shí),則每增加10kg體重,體表面積增加0.10m2。

①若已知每平方米劑量,直接乘以個(gè)人的體表面積即可。

②若不知每平方米體表面積的劑量,可按下式計(jì)算。

兒童劑量=成人劑量×兒童體表面積(m2/1.73m2

按成人劑量折算表計(jì)算

按下列年齡折算比例表折算,總的趨勢(shì)是劑量偏小,然而較安全,下表可供參考。


兒童劑量按成人劑量折算表

年齡

相當(dāng)成人劑量的比例

初生~1個(gè)月

1/181/14

1個(gè)月~6個(gè)月

1/141/7

6個(gè)月~1

1/71/5

12

1/51/4

24

1/41/3

46

1/32/5

69

2/51/2

914

1/22/3

1418

2/3~全量

采用上述任何方法計(jì)算的劑量,還必須與病兒具體情況相結(jié)合,才能得出比較確切的藥物用量,如:新生兒或小嬰兒腎功能較差,一般藥物劑量宜偏小;但對(duì)新生兒耐受較強(qiáng)的藥物如苯巴比妥,則可適當(dāng)增大用量;重癥患兒用藥劑量宜比輕癥患兒大;須通過血腦屏障發(fā)揮作用的藥物,如治療化膿性腦膜炎的磺胺類藥或青霉素類藥物劑量也應(yīng)相應(yīng)增大。

兒童禁用的藥物

注:2015年無此內(nèi)容,干貨供大家參考,來源2014年藥學(xué)綜合知識(shí)

藥物禁用范圍
四環(huán)素類8歲以下兒童
氯霉素新生兒
磺胺藥新生兒
去甲萬古霉素新生兒
呋喃妥因新生兒
氟喹諾酮類18歲以下兒童
氟哌啶醇嬰幼兒
羥嗪嬰兒
吲哚美辛14歲以下兒童
地西泮6個(gè)月以下幼兒
嗎啡1歲以下幼兒
芬太尼2歲以下幼兒
左旋多巴3歲以下幼兒
硫噴妥鈉6個(gè)月以下幼兒
丙磺舒2歲以下幼兒
依他尼酸嬰兒
苯海拉明早產(chǎn)兒、新生兒
酚酞嬰兒
甲氧氯普胺嬰幼兒藥圈


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