腰椎間盤突出癥的發(fā)病率和誘發(fā)因素

一、腰椎間盤突出癥的發(fā)病率

腰椎問盤突出癥是引起腰腿痛最常見的疾病。有關(guān)它的發(fā)病率尚沒有精確的統(tǒng)計(jì) 。中華骨科學(xué)會脊柱外科學(xué)組于1996年統(tǒng)計(jì)1986-1996年1O年中14個省市608所醫(yī)院腰椎間盤突出癥手術(shù)共485OOO例次，以此推斷，全國每年約有百萬例次，即每百萬人手術(shù)約120人。腰椎間盤突出癥的部位，90％以上在L4,5和L5,S1節(jié)段。 國內(nèi)和近年來國外亦報(bào)道以L4,5椎間盤突出最多。L3,4椎間盤突出占2％，2個節(jié)段同時突出占6％～l 9％。

  二、腰椎間盤突出癥的誘發(fā)因素

  (一)脊柱結(jié)構(gòu)因素

 脊柱畸形包括對稱或不對稱的移行椎、脊柱側(cè)彎或畸形的腰椎是腰椎問盤突出的誘發(fā)因素。脊柱生理曲度的改變易誘發(fā)椎問盤退變。

  (二)生理因素

 1.年齡：腰椎問盤突出的發(fā)病率在中年30-50歲最高。青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院209例腰椎問盤突出癥病人中20～4O歲占64.4 6％，4O歲以上占84.92％。

 2.身高：超過正常男、女的平均高度，特別是男性超過 1.8m，女性超過1.7m及較大的腰椎指數(shù)和肥胖時，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率高。

 3.性別：腰椎問盤突出的發(fā)病率男性較女性高，約為2:1。

 (三)職業(yè)因素

  以白領(lǐng)者勞動最低，卡車駕駛員最高。在體力勞動者，男、女性別無太大差別。重體力勞動發(fā)病率高，而坐位工作并不增加發(fā)病率。過度負(fù)荷從事重體力勞動和舉重運(yùn)動者，常因長期過度負(fù)荷造成椎問盤早期退變。

 (四)外傷因素

 1．急性損傷：認(rèn)為外傷只是引起椎間盤突出的誘因，原始病變在于無痛的髓核突入內(nèi)層纖維環(huán)，而外傷使髓核進(jìn)一步突出到外面有神經(jīng)支配的5層纖維環(huán)引起疼痛。兒童和少年腰椎問盤突出與急性外傷有關(guān)，此年齡組病人3O％～7O％在外傷后發(fā)病，其中可有多次重復(fù)外傷。

  2．運(yùn)動：現(xiàn)已認(rèn)識到劇烈運(yùn)動與椎間盤退變有關(guān)。

  (五)吸煙因素

椎問盤的營養(yǎng)依靠椎問盤周圍血管提供。吸煙對血液流變學(xué)的改變已多有報(bào)告 , 由于吸煙影響溶質(zhì)運(yùn)輸率，營養(yǎng)物質(zhì)不能進(jìn)入椎間盤，代謝物質(zhì)不能排出。長此以往，將導(dǎo)致椎間盤營養(yǎng)不足，細(xì)胞功能不良，酶的降解促進(jìn)椎間盤的退變。吸煙者較非吸煙者椎間盤突出危險(xiǎn)性增加5O％，每日吸煙1O支者為2O％。吸煙者多有慢性支氣管炎，經(jīng)?？人栽黾幼甸g盤的內(nèi)壓易致椎問盤退變增加。

  (六)妊娠：妊娠是誘發(fā)腰椎間盤突出癥因素之一。妊娠期間椎間盤突出癥或腰背痛原因是妊娠期間子宮增大，腰椎代償性前凸增加了腰椎間盤的應(yīng)力。多次妊娠腰椎間盤突出發(fā)病率高。

腰椎間盤突出癥的癥狀

腰椎間盤突出癥的主要癥狀為腰腿痛。據(jù)統(tǒng)計(jì)約1/2～2/3的病人表現(xiàn)為先腰背痛后腿痛，約1/3～1/1 O表現(xiàn)為腰背痛和腿痛同時發(fā)生，另外1/4～1/6的病人先腿痛后腰背痛。 在腰椎間盤突出癥患者中，有一半以上的患者曾有不同程度的腰部慢性損傷史，如從事重體力勞動，經(jīng)常作彎腰工作，亦有在過去曾經(jīng)抬重物或腰部扭轉(zhuǎn)等一類損傷。有時咳嗽、打噴嚏、便秘、冷天時在水中作業(yè)等，由于腹壓增高和脊柱兩旁肌肉收縮，可誘發(fā)椎間盤突出癥。明腰部慢性損傷常致出現(xiàn)腰椎間盤突出癥狀，而此癥狀的出現(xiàn)是在原先椎問盤退變的基礎(chǔ)上，而慢性損傷能促使椎間盤退變。

腰椎間盤突出癥的主要癥狀：1、腰背痛（慢性持續(xù)性腰痛、腰痛的反復(fù)發(fā)作、急性腰痛）；2、坐骨神經(jīng)痛；3、下腹部或大腿前側(cè)痛；4、間歇性跛行；5、麻木；6、肌肉痙攣；7、肌肉癱瘓；8、雙下肢癥狀；9、馬尾綜合征；10、脊髓圓錐綜合征；11、外周圓錐綜合征；12、頸腰綜合征；13、患肢發(fā)涼；14、尾部痛

一、腰  背  痛

 椎間盤突出癥的病人，絕大部分都有腰背痛，甚而僅有腰背痛。腰背痛既可出現(xiàn)在腿痛之前，亦可在腿痛出現(xiàn)的同時或之后。一部分病人腰痛不明原因突然發(fā)生，一部分病人在某次較明確的腰部外傷后出現(xiàn)。腰背痛和外傷可有間隔時間，短者數(shù)天，長者間隔數(shù)月乃至年余。病人腰背痛范圍較廣泛，主要在下腰背部或腰骶部，可向一側(cè)或兩側(cè)放射。發(fā)生腰背痛的原因主要是因?yàn)樽祮柋P突出時，刺激了外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)纖維。

 臨床所見的腰背痛可分為三型：

 (一)慢性持續(xù)性腰痛

 這種病人往往一開始只有幾年的反復(fù)發(fā)作的急性腰痛病史，而以后逐漸轉(zhuǎn)成慢性持續(xù)性的腰痛。這種病人在日常生活中稍一不注意或勞累就會引起腰痛加重，故而對每一種動作都需十分小心。腰背部廣泛的鈍痛，腰痛起病緩慢，每當(dāng)活動加重，或者是較長期取一種姿勢時腰痛加重，但休息或臥床后疼痛可減輕。腰痛癥狀很少完全影響工作，這種疼痛在中年人較重，而青少年和年輕人較輕。

 (二)腰痛的反復(fù)發(fā)作

 這種現(xiàn)象的出現(xiàn)提示椎問盤退變或并有椎問關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的退變。病人中有85％腰痛發(fā)作的間歇期為3個月到3年，每次發(fā)作持續(xù)3天至3個星期。而在間隙期則無腰痛。大多數(shù)是由于反復(fù)的關(guān)突節(jié)關(guān)節(jié)過伸扭傷而誘發(fā)。椎問盤源性腰背痛最典型的表現(xiàn)為在一次扭傷后，咳嗽、軀干突然地活動后發(fā)病，病人有姿勢性側(cè)彎，在坐位或彎腰時疼痛。病人可感痙攣痛、燒灼痛和沉重感等。

  (三)急性腰痛

  這種急性腰痛的發(fā)作往往并不是由于作重體力勞動扭傷引起，而是作一些輕微的動作而誘發(fā)。但腰背痛發(fā)病急驟突然，腰痛甚為嚴(yán)重，腰背部肌肉痙攣，可出現(xiàn)姿勢性側(cè)彎，因腰背腰部各種活動均受到限制，嚴(yán)重影響生活和工作。這種急性腰痛在發(fā)病初幾天為重，以后可逐漸減輕。一般持續(xù)時間較長，要經(jīng)3～4周始能緩解。這三類疼痛以前兩者為多，后者較少。前兩者多屬椎問盤纖維環(huán)尚完整，而后者多為纖維環(huán)突然全部或大部破裂，髓核突出。

  二、坐骨神經(jīng)痛

  由于95％的椎間盤突出癥發(fā)生于L4,5及L5,S1椎間隙，故在腰椎間盤突出癥患者多有坐骨神經(jīng)痛。這種疼痛可發(fā)生于腰背痛后、腰背痛時一并出現(xiàn)或先于腰背痛。 坐骨神經(jīng)痛多為逐漸發(fā)生，開始疼痛為鈍痛并逐漸加重，疼痛多呈放射性痛，由臀部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背。在少數(shù)病例可出現(xiàn)由下往上的放射痛，先由足、小腿外側(cè)、大腿后外側(cè)至臀部。除中央型常引起雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛外，腰椎間盤突出癥的坐骨神經(jīng)痛多為單側(cè)性。于咳嗽、打噴嚏、便引起腹壓增加時，腦脊液壓力升高使神經(jīng)根袖擴(kuò)張，刺激受壓之神經(jīng)根，皆可使腿痛加重。有的病人為了減輕疼痛采取腰部前屈、屈髖位，以達(dá)到松弛坐骨神經(jīng)的緊張度的目的，因而病人在行走時愿取前傾位，休息臥床時愿取彎腰側(cè)臥屈髖屈膝位的“三屈位”。嚴(yán)重的患者則取胸膝臥位的姿勢睡覺。同樣的機(jī)制，患者可訴在騎自行車時疼痛較行走時輕，因?yàn)轵T自行車時，正是取腰前傾、屈髖屈膝位使神經(jīng)根松弛，腿痛減輕。坐骨神經(jīng)痛可在某種姿勢下，因活動或腹壓增加而加重或突發(fā)出現(xiàn)放射痛.

 三、下腹部或大腿前側(cè)痛

 在高位腰椎間盤突出癥時，突出的椎間盤可壓迫腰叢的L2,3神經(jīng)根出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)根支配的腹股溝區(qū)痛或大腿內(nèi)側(cè)疼痛。

 四、間歇性跛行

 當(dāng)患者行走時，隨行走距離增多，引起腰背痛或不適，同時感患肢出現(xiàn)疼痛麻木加重，當(dāng)取蹲位或臥床后，癥狀逐漸消失。始能再次行走，行走距離從數(shù)十米至數(shù)百米不等，稱為間隙性跛行。此多見于腰椎管狹窄并椎問盤突出病人，并且多出現(xiàn)于多節(jié)段病變。此由于腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，可造成神經(jīng)根的充血、水腫、炎癥反應(yīng)和缺血。當(dāng)行走時，椎管內(nèi)受阻的椎靜脈叢逐漸充血，加重了神經(jīng)根的充血程度，影響血循環(huán)和氧含量，引起疼痛加重和肢體乏力。同時此種間歇性跛行與腰椎管狹窄癥相似。當(dāng)肢體活動時，脊髓的血管擴(kuò)張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧出現(xiàn)癥狀。

  五、麻    木

  腰椎間盤突出癥有部分病人， 多為椎問盤組織壓迫刺激了本體感覺和觸覺纖維引起麻木。麻木感覺區(qū)域仍按神經(jīng)根受累區(qū)域分布，麻木與神經(jīng)根受壓的嚴(yán)重?zé)o密切關(guān)系，但肌力下降者麻木較重。大腿外側(cè)為常見麻木區(qū)域，此區(qū)域正常為L2,3神經(jīng)支配，但亦屬于L4和L5皮節(jié)。當(dāng)穿衣褲接觸時可有燒灼感，長時站立可加重麻木。

  六、肌肉痙攣

  腰椎問盤突出癥肌肉痙攣多發(fā)生于神經(jīng)根長期受壓后，其原因可能為神經(jīng)外膜或神經(jīng)束間纖維化，使神經(jīng)根的感覺纖維應(yīng)激閾值升高。肌肉痙攣程度與椎間盤的類型、部位和大小無關(guān)。S1神經(jīng)根發(fā)生率最高，次之為L5神經(jīng)根。最常發(fā)生肌肉痙攣的為小腿三頭肌、胭繩肌和跖肌。通常發(fā)生在夜間持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。在白天肌肉痙攣發(fā)生在肌肉收縮之后，發(fā)生頻率不定，可一日數(shù)次，亦可間隔數(shù)周后發(fā)生。

  七、肌肉癱瘓

  腰椎問盤突出壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時，可出現(xiàn)神經(jīng)麻痹、肌肉癱瘓。較多見的為L5椎間盤突出，L5神經(jīng)麻痹所致的脛前肌、腓骨長短肌、伸趾長肌和伸趾長肌麻痹，表現(xiàn)為足下垂。

  八、雙下肢癥狀

  腰椎問盤突出癥通常為一側(cè)下肢癥狀，在少數(shù)病人可出現(xiàn)雙下肢癥狀。出現(xiàn)雙下肢癥狀有如下情況：

  1．雙下肢同時出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重度可兩側(cè)一樣，但多為一側(cè)重，一側(cè)輕。此為同節(jié)段中央型椎間盤較大，較突出。有時因巨大突出壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾綜合征。

  2．雙下肢不同節(jié)段癥狀，表現(xiàn)為疼痛部位不同和疼痛嚴(yán)重程度不同，此為不同節(jié)段不同側(cè)別的椎間盤突出。

  3．先為一側(cè)癥狀，后為出現(xiàn)相似對側(cè)癥狀。此為同節(jié)段椎間盤突出，先壓迫一側(cè)，后又移位壓迫另一側(cè)出現(xiàn)癥狀。

  九、馬尾綜合征

 中央型腰椎間盤突出癥，當(dāng)突然巨大突出時，常壓迫突出平面以下的馬尾神經(jīng)。馬尾通常包括L3到S1的神經(jīng)根，因此支配盆腔內(nèi)臟兼(或)會陰部的傳出兼(或)傳入神經(jīng)纖維的病變，完全可以出現(xiàn)圓錐綜合征。早期表現(xiàn)雙側(cè)嚴(yán)重坐骨神經(jīng)痛，會陰部麻木，排便、排尿無力。有時坐骨神經(jīng)痛可交替出現(xiàn)。時左時右，隨后坐骨神經(jīng)痛消失，而表現(xiàn)雙下肢不全癱瘓。如不能伸趾或足下垂，同時雙下肢后外側(cè)會陰部痛覺消失，大小便功能障礙，多表現(xiàn)為急性尿潴留和肛門括約肌肌力降低，排便不能控制。在女性患者可有假性尿失禁，男性患者出現(xiàn)陽痿。腰椎間盤突出發(fā)生馬尾綜合征三種類型：

 1．既往無腰骶神經(jīng)根痛癥狀，突然發(fā)??；

 2．腰骶神經(jīng)根痛反復(fù)發(fā)作，在最后一次發(fā)作時突然出現(xiàn)馬尾綜合征；

 3．馬尾綜合征緩慢逐漸發(fā)生。

 十、脊髓圓錐綜合征

 當(dāng)高位腰椎間盤突出癥時，骶部脊髓S3～5節(jié)段和尾髓。節(jié)段的病損有著典型的綜合征。軀體癥狀包括會陰及肛門周圍的皮膚感覺缺失。如果S2受累的話，大腿后部將出現(xiàn)麻木。即表現(xiàn)為所謂的‘馬鞍區(qū)麻木"。有骨盆出口處的肌肉軟癱，包括肛門外和Vesicle括約肌及坐骨海綿體、球狀海綿體肌。球海綿體反射可通過刺痛陰莖龜頭而誘發(fā)，其表現(xiàn)為陰囊內(nèi)后尿道收縮或肛門外括約肌收縮。由于節(jié)前副交感神經(jīng)的損害，引起包括膀胱平滑肌的松弛性癱瘓(無膀胱充盈感覺，無痛)和不能自動排空的征象。由于橫紋肌系統(tǒng)對外肛門括約肌控制的相應(yīng)喪失，在腹壓增大時大便失禁或不能自主排便，勃起和射精能力的完全喪失。

十一、外周圓錐綜合征

 脊髓的L4～S2節(jié)段被稱為外周圓錐。感覺喪失發(fā)生在L4～S2神經(jīng)根所在的區(qū)域。臀肌、伸、屈膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和腳趾以及腳的內(nèi)在肌肉的肌力減弱。步態(tài)異常也很常見。可表現(xiàn)為踝反射和跖反射均缺如，而膝反射則存在或相對較明顯。膀胱和直腸的功能的隨意控制經(jīng)常削弱。陰莖的勃起和射精功能幾乎都有不同程度的受損，但陰莖的異常勃起也經(jīng)常發(fā)生。

 十二、頸腰綜合征

下腰椎最易由于椎間盤退變而引起頸腰綜合征癥狀。這種退行性變化有時可以是多節(jié)段的甚而影響整個腰椎。有部分病人同時并有較嚴(yán)重的頸椎間盤退變，引起頸部或神經(jīng)脊髓癥狀，稱為頸腰綜合征。出現(xiàn)頸腰綜合征時病人敘述全身都痛，頸部的痛可放射到枕部、雙肩且可向上肢放射，有時還可放射到胸部。腰部的變化則可引起兩下肢的疼痛。這種情況可能會被醫(yī)師認(rèn)為病人是神經(jīng)官能癥，或使醫(yī)師由于抓不住要領(lǐng)而草率處理。

 這種病人除敘述腰背痛及下肢坐骨神經(jīng)痛外，常述頸項(xiàng)痛。這種疼痛常因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓和神經(jīng)等組織，引出癥狀，即頸椎病癥狀。當(dāng)壓迫頸神經(jīng)根時，表現(xiàn)為與受累神經(jīng)一致的神經(jīng)干性痛或神經(jīng)叢性痛，同時有感覺障礙、感覺減弱和感覺過敏等。神經(jīng)支配區(qū)的肌力減退，肌肉萎縮。以大小魚際和骨間肌為明顯。上肢腱反射減弱或消失。因脊神經(jīng)根被膜的竇椎神經(jīng)末梢受到刺激，而出現(xiàn)頸項(xiàng)痛。當(dāng)頸椎間盤和骨贅壓迫神經(jīng)根，則有明顯的頸項(xiàng)痛和上肢痛。由于C4-C5和C6-7發(fā)病率最高，病人表現(xiàn)頸肩痛，前臂橈側(cè)痛，手的橈側(cè)3指痛。壓頸試驗(yàn)出現(xiàn)陽性，表現(xiàn)為誘發(fā)根性疼痛。當(dāng)壓迫脊髓時病人出現(xiàn)上肢或下肢麻木無力、僵硬、雙足踩棉花感，足尖不能離地，觸覺障礙，束胸感，雙手精細(xì)動作笨拙，夾東西、寫字顫抖，手持物經(jīng)常掉落。在后期出現(xiàn)尿頻或排尿、排便困難等大小便功能障礙。

 檢查時有感覺障礙平面，肌力減退，四肢腱反射活躍或亢進(jìn)，而腹壁反射、提睪反射和肛門反射減弱或消失。Hoffmann征、髕陣攣及Babinski征等陽性。

當(dāng)出現(xiàn)頸、腰椎間盤一并退變同時引起癥狀時，需仔細(xì)詢問病史和仔細(xì)查體后，作頸椎和腰椎的影像學(xué)檢查，有條件者應(yīng)作電生理檢查。然后結(jié)合病史和查體以及影像學(xué)和電生理檢查結(jié)果，分析病人的癥狀，當(dāng)前以頸椎病癥狀為主抑或以腰椎問盤突出癥癥狀為主，或兩者并重。

 國內(nèi)張佐倫報(bào)告頸腰段并發(fā)的椎問盤病變，X線和CT檢查顯示頸腰多節(jié)段椎間盤的突出和膨出。該病常發(fā)于老年人，由于頸段和腰段受壓癥狀可互相干擾，該病常造成漏診和誤診。作者認(rèn)為，頸腰癥狀并重者，應(yīng)首先作頸椎手術(shù)；頸腰癥狀一輕一重者，選擇癥狀較重的節(jié)段行手術(shù)治療。手術(shù)效果較一般單發(fā)的頸椎問盤或腰椎間盤突出癥者要差。

 十三、患肢發(fā)涼

  也有稱為冷性坐骨神經(jīng)痛 ，幾乎所有病人自感患肢發(fā)涼。

 十四、尾  部  痛

  腰椎間盤突出癥的臨床癥狀可表現(xiàn)為尾骨痛，其主要原因?yàn)橥怀龅淖祮柋P組織移入骶管，也可因?yàn)檠祷蜓旧窠?jīng)叢的解剖變異刺激神經(jīng)所致。

 十五、小腿水腫

  腰椎間盤突出癥腰骶神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時，可出現(xiàn)足和踝部的水腫。認(rèn)為發(fā)病機(jī)制不明。可能是神經(jīng)根在受到機(jī)械性及局部無菌炎癥的化學(xué)性刺激時粘連水腫，影響交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，竇椎神經(jīng)也可能發(fā)生異常短路，而使下肢相應(yīng)的血管神經(jīng)功能障礙。

 十六、癥狀與神經(jīng)損傷嚴(yán)重度的分級

 腰椎間盤突出癥臨床癥狀與體征的表現(xiàn)，均與椎間盤壓迫神經(jīng)根的嚴(yán)重程度有關(guān)。將神經(jīng)受壓分為四級：

  1級  神經(jīng)根支配的反射減弱，但仍存在神經(jīng)根支配的小和中等大的肌肉或大的肌肉如伸躅長肌、脛前肌、小腿三頭肌等，表現(xiàn)為小肌肉輕度無力，而大的肌肉肌力正常。在皮節(jié)分布感覺區(qū)的遠(yuǎn)端有較小范圍的感覺喪失。根性痛不重。

  2級  神經(jīng)根支配的反射消失，小肌肉的肌力中度降低，而中等或大的肌肉肌力降低或正常。麻木區(qū)較1級神經(jīng)受壓嚴(yán)重，但感覺障礙仍在一個狹小范圍內(nèi)，根性痛一般。

  3級  較大的肌肉呈中等或明顯的肌力減弱，所累及的皮節(jié)分布感覺區(qū)有較大的范圍的障礙。病人述說冷感。在皮節(jié)分布感覺區(qū)的遠(yuǎn)端皮溫輕度降低。

  4級  嚴(yán)重的神經(jīng)根功能障礙或神經(jīng)根麻痹，癱瘓。神經(jīng)根支配的肌肉肌力完全消失。皮節(jié)分布感覺區(qū)大范圍的明顯麻木或喪失。皮溫降低。當(dāng)L5或S，神經(jīng)根受累，足和踝部可出現(xiàn)水腫。根性痛輕微或無疼痛。