理由:清創(chuàng)在這里被定義為去除創(chuàng)面表層的組織碎片、壞死組織、感染組織，以達到創(chuàng)面清潔、出現(xiàn)有活力的組織。有足夠?qū)I(yè)訓(xùn)練的機構(gòu)可以在可能的情況下應(yīng)用清創(chuàng)達到清潔創(chuàng)面。有研究證據(jù)證明普通清創(chuàng)是有效的，并不需要非常特殊的方法進行清創(chuàng)。清創(chuàng)可以用物理的方法，如手術(shù)、尖銳的器物等；生物的方法，如蛆；自溶的方法，如水凝膠；生物化學(xué)的方法，如酶；有關(guān)應(yīng)用手術(shù)及尖銳物品清創(chuàng)的證據(jù)非常少，在對之前的文獻進行系統(tǒng)審閱中，發(fā)現(xiàn)有些是臨床研究的亞組分析。雖然本指南重點在銳器清創(chuàng)，認(rèn)為其是有效的傷口處理最關(guān)鍵的步驟，但還是要注意其相對禁忌證，如嚴(yán)重的下肢缺血。

IWGDF系統(tǒng)評閱了三篇主要文獻。早期發(fā)表在IWGDF的雜志上，建議應(yīng)用水凝膠進行創(chuàng)面的清創(chuàng)較單純鹽水浸潤的繃帶來處理更有利于傷口的愈合。但這些研究的偏倚風(fēng)險比較高，但其結(jié)論還是得到了Cochrane的肯定。類似應(yīng)用含有生物酶或水凝膠的清創(chuàng)敷料不能得到可以應(yīng)用的證據(jù)支持，這些研究的缺陷是均只研究了單一方法的療效。蠕蟲（蛹）治療方法沒有獲得這些綜述的支持，僅僅只有4個小型的研究進行了探討，每篇都有高偏倚風(fēng)險。當(dāng)然，最近有兩篇RCT研究探討蠕蟲（蛹）治療方法在下肢靜脈性潰瘍的應(yīng)用，對于傷口的愈合并沒有顯示特別有意義的益處。

這并不意味著清創(chuàng)是沒有意義的，這些簡單的研究不能提供強有力的支持。一般而言，臨床醫(yī)生不能接受新的、昂貴的、而并沒有顯示出對于傷口愈合較已經(jīng)存在的方法更有力的治療方案。

理由：三篇系統(tǒng)性綜述論述了改善糖尿病足部慢性潰瘍傷口愈合的經(jīng)典治療方案。一般而言，這些研究對于方案的支持力度都不夠，因為這些研究要么規(guī)模比較小，要么偏倚風(fēng)險比較高。

早期的具有陽性結(jié)果的研究是應(yīng)用羧甲基纖維素鈉敷料的，有關(guān)該敷料最近的一項大規(guī)模、單盲、低偏倚風(fēng)險的RCT結(jié)果還沒有公布。

最近有關(guān)在創(chuàng)面表面應(yīng)用防腐劑或抗生素的方法引起了越來越多的關(guān)注。雖然沒有有關(guān)這些敷料的明確的臨床效果評價研究，但更重要的評估是對傷口愈合的功效。一項單獨的研究顯示了對于經(jīng)跖骨截肢的患者應(yīng)用抗生素敷料對于創(chuàng)面愈合沒有太大影響。

蜂蜜被作為一種抗微生物的用品已經(jīng)被應(yīng)用了好幾個世紀(jì)，其也是一種可以用在慢性創(chuàng)面的敷料。然而沒有什么證據(jù)顯示這種方法可以促進創(chuàng)面的愈合或預(yù)防第二次潰瘍的復(fù)發(fā)。

縱覽三篇綜述，僅有三項小型對照研究使用蜂蜜對比含碘敷料沒有顯示出更有意義的結(jié)果。Cochrane的綜述將蜂蜜作為所有創(chuàng)面的敷料，發(fā)現(xiàn)一般的健康機構(gòu)均不會把蜂蜜作為常規(guī)的治療慢性創(chuàng)面的辦法，除非有證據(jù)顯示這種療法是有效的。

其他經(jīng)典的抗微生物方法，如應(yīng)用含銀或含碘的敷料，也是很常用的。只有一項RCT研究應(yīng)用了含銀敷料，但結(jié)果并沒有顯示更大的優(yōu)越性。同樣在Cochrane的綜述中也沒有發(fā)現(xiàn)防腐劑對于創(chuàng)面的愈合或預(yù)防再次的出現(xiàn)創(chuàng)面的療效，無論這個創(chuàng)面是否有感染或污染，均沒有很特殊的意義。在一項多中心RCT研究中，對比了沒有黏性的敷料、含碘敷料與含有水凝膠的羧甲基纖維素鈉敷料，發(fā)現(xiàn)這三種產(chǎn)品間創(chuàng)面愈合情況及新感染發(fā)生均沒有明顯不同。

總結(jié)以上研究發(fā)現(xiàn)，這些敷料之間并沒有證據(jù)顯示那種更具有優(yōu)勢，在缺乏明確指引之前，只要能夠保持創(chuàng)面濕潤、防治大量分泌物產(chǎn)生、低價格的敷料都是可以應(yīng)用的。

理由：在我們的系統(tǒng)性審閱中有兩項設(shè)計較完善的有關(guān)高壓氧治療的RCT研究。其中一項大型研究報告中，患者無論有或沒有外周血管病變，應(yīng)用高壓氧治療均顯著改善效果，而且在12個月內(nèi)創(chuàng)面可以愈合。在另外一項應(yīng)用高壓氧治療的回顧性分析研究中，涉及到經(jīng)皮氧分壓，但沒有踝臂指數(shù)（ABI）或腳趾壓的測定。值得注意的是，第2項研究也發(fā)現(xiàn)高壓氧能夠改善創(chuàng)面愈合，其中包括沒有進行下肢血管重建的患者。因此可認(rèn)為系統(tǒng)性應(yīng)用高壓氧對于慢性創(chuàng)面是有好處的。美國一項涉及31個州83個中心的大型回顧性隊列研究中，入組患者由于醫(yī)療報銷的關(guān)系，需要臨床醫(yī)生判斷其具有充足的下肢動脈血流才能入組。該研究應(yīng)用propensity score-adjusted模型，作者得出了高壓氧不能預(yù)防截肢、也不能改善傷口愈合的結(jié)論。雖然該研究設(shè)計及入選標(biāo)準(zhǔn)受到批評，但還需要進行進一步的研究來確定高壓氧給病人帶來的益處及合理的性價比。

理由：負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)是在整個創(chuàng)面提供持續(xù)或間歇負(fù)壓的技術(shù)。良好的應(yīng)用這項技術(shù)需要對各種水平壓力的影響、放入或創(chuàng)面覆蓋各種敷料的性質(zhì)有清楚的認(rèn)識。負(fù)壓吸引的基礎(chǔ)理論是可以減少創(chuàng)面滲出物，經(jīng)常更換敷料可以使傷口更加清潔、減少惡臭。進一步負(fù)壓吸引可刺激肉芽組織再生收縮傷口。同時應(yīng)用機械方法增加組織灌注，也可以減壓。負(fù)壓被常常用來刺激創(chuàng)面愈合，但是不能促進上皮形成。還有一些副作用，包括創(chuàng)面浸漬、敷料的殘留及傷口感染。

由于存在潛在禁忌證、相對復(fù)雜的技術(shù)及風(fēng)險，負(fù)壓吸引需要技巧，并由專門機構(gòu)來安裝。

在糖尿病慢性足部潰瘍中有兩種典型應(yīng)用負(fù)壓吸引處理創(chuàng)面的研究，分為手術(shù)后創(chuàng)面及非手術(shù)的慢性創(chuàng)口。

手術(shù)后創(chuàng)面

較早的兩項大型RCT及一項小型RCT均獲得了負(fù)壓吸引有利于創(chuàng)面愈合速度及愈合率的陽性結(jié)果，但其試驗方案均有一定缺陷。

最近有一項小型臨床研究探討負(fù)壓吸引在分層皮片移植中的作用，其可以改善移植皮片的成活率，但這項研究的設(shè)計水平不是很高。一項小型隨機、單盲研究顯示，負(fù)壓吸引對于移植皮片的黏附是有作用的，但沒有在糖尿病足部潰瘍上實施。

非手術(shù)創(chuàng)面

3項小型RCT研究及一項回顧性研究顯示了負(fù)壓吸引在慢性糖尿病足部潰瘍中的應(yīng)用，均認(rèn)為負(fù)壓吸引可以減少創(chuàng)面面積及深度，縮短潰瘍愈合時間。但這些研究有一定偏倚，因此不能作為負(fù)壓吸引在非手術(shù)創(chuàng)面中應(yīng)用建議的依據(jù)。

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