3  PCT水平監(jiān)測(cè)在膿毒癥中的應(yīng)用

3.1用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷

膿毒癥患者的PCT水平明顯高于非膿毒癥患者,細(xì)菌性膿毒癥患者的PCT水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥?且PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高,因此可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物?如果懷疑膿毒癥,建議立刻檢查PCT?目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5ng/ml?PCT<0.05ng/ml的患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌性感染的可能性非常小,也幾乎不會(huì)發(fā)生血流感染?極少數(shù)病例因膿毒癥起病太快而未達(dá)到可檢測(cè)PCT的時(shí)間窗(一般為起病3~6h),因此對(duì)于有急性癥狀而PCT水平不高的患者,建議6~12h后復(fù)查PCT?

3.2PCT與血培養(yǎng)陽性率的關(guān)系

血培養(yǎng)陽性患者的PCT水平較陰性患者高?PCT>0.1ng/ml對(duì)于入院第1天血培養(yǎng)陽性的預(yù)測(cè)敏感度100%,特異性80%?PCT在0.1~0.5ng/ml時(shí)排除血流感染的陰性預(yù)測(cè)值在87% ~99%?PCT水平高的患者血培養(yǎng)更易獲得病原學(xué)結(jié)果?有研究證實(shí),社區(qū)獲得性肺炎的(CAP) 患者中,當(dāng)PCT>0.25ng/ml,血培養(yǎng)陽性的可能性更大?

3.3評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度和病情進(jìn)展情況PCT在SIRS?膿毒癥?嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的質(zhì)量濃度依次增高,并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)?PCT質(zhì)量濃度從0.5ng/ml上升超過2ng/ml時(shí),嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥的發(fā)生率增高?但是存在嚴(yán)重肝腎功能障礙或手術(shù)/外傷后的最初幾天,PCT在0.5~2ng/ml可視為正常范圍?PCT水平超過2ng/ml甚至大于10ng/ml時(shí),膿毒癥?嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的可能性非常大(超過90%)?高水平的PCT表明全身炎癥反應(yīng)非常嚴(yán)重,死亡風(fēng)險(xiǎn)很高,應(yīng)立即開始抗生素及其他針對(duì)性治療?因?yàn)?/span>PCT與膿毒癥的病情嚴(yán)重程度相關(guān),所以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平的變化趨勢(shì)可以判斷病情進(jìn)展情況?PCT持續(xù)升高提示感染加重或治療失敗,PCT降低可以視為感染好轉(zhuǎn)和治療成功?

建議對(duì)下列患者監(jiān)測(cè)PCT趨勢(shì)以評(píng)估抗生素治療以及并發(fā)細(xì)菌感染的情況:

(1)監(jiān)測(cè)和評(píng)估抗生素治療效果①所有接受抗生素治療的患者;②需要暫停或者終止抗生素治療的患者(建議每天檢測(cè));③需要治療或監(jiān)測(cè)感染灶的患者(監(jiān)控治療成敗和是否合并感染,例如軟組織傷?腹膜炎?肺炎等)?

(2)監(jiān)測(cè)并發(fā)細(xì)菌感染的情況

①膿毒癥或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者(例如,制動(dòng)?免疫功能缺陷?外傷?手術(shù)等) (建議每天檢測(cè));②長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者(具有肺炎和其他院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn));③置入任何類型的靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管(有導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn));④免疫抑制的患者(腫瘤?器官移植?化療?中性粒細(xì)胞減少);⑤手術(shù)或創(chuàng)傷后的患者,如果有任何增加感染風(fēng)險(xiǎn)或懷疑膿毒癥的情況;⑥有二重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者(燒傷?病毒感染);⑦有非特異性診斷或診斷不明的患者?

3.4膿毒癥預(yù)后判斷

治療后PCT水平迅速下降通常提示預(yù)后良好,而PCT維持原水平或升高則提示預(yù)后不良?初始PCT水平絕對(duì)值的預(yù)后意義有限,即使初始的PCT水平非常高,經(jīng)過正確的治療后PCT迅速下降,預(yù)后也較好?因而PCT的變化趨勢(shì)對(duì)于預(yù)后的判斷更為重要?

3.5指導(dǎo)抗生素的使用和監(jiān)測(cè)治療效果

不同的研究證實(shí),PCT結(jié)合臨床信息能夠進(jìn)一步明確抗生素治療的必要性和優(yōu)化抗生素療程?通過每日監(jiān)測(cè)PCT作為使用抗生素的指征可使抗生素治療的療程縮短,從而減少了不必要的抗生素使用,使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降低?

①      為開始抗生素治療的指征:

PCT<0.1ng/ml不建議使用抗生素(取決于臨床的實(shí)際情況,甚至可低于0.25ng/ml);PCT>0.5ng/ml提示存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥,排除其他導(dǎo)致PCT增高的原因,則需要開始抗生素治療;在急診,PCT>0.25ng/ml也可能意味著感染,如果有其他支持感染的證據(jù)則可以開始抗生素治療?

②作為抗生素療效判斷的標(biāo)準(zhǔn):

如果PCT在治療開始的72h內(nèi)每天較前一天下降30%以上,認(rèn)為治療有效,可繼續(xù)使用原抗生素方案;如果治療最初幾天內(nèi)PCT水平不降,提示該治療方案效果不佳,應(yīng)結(jié)合臨床情況調(diào)整治療方案?

③根據(jù)PCT水平確定抗生素療程:一個(gè)抗生素治療方案持續(xù)1周左右就應(yīng)該考慮其有效性,延長(zhǎng)療程應(yīng)慎重權(quán)衡?對(duì)某些疾病(如肺炎?尿路感染)或成功去除感染灶后(感染導(dǎo)管拔除) 的患者,經(jīng)3~5d的抗生素治療后應(yīng)用PCT進(jìn)行評(píng)估?如果PCT水平較初始值下降90%以上,建議停止抗生素治療?

4  影響PCT水平的非感染性疾病

除了細(xì)菌感染之外,還有很多疾病會(huì)導(dǎo)致PCT水平增高?見表2?

4.1外科手術(shù)和創(chuàng)傷

外科手術(shù)和創(chuàng)傷后PCT可升高,一般在術(shù)后第1?2天達(dá)峰值,峰值可達(dá)2ng/ml?高水平PCT持續(xù)時(shí)間較短?小型手術(shù)和輕微創(chuàng)傷的PCT質(zhì)量濃度一般低于0.5ng/ml?術(shù)后或創(chuàng)傷后PCT增高也可能是并發(fā)感染或膿毒癥所致,連續(xù)檢測(cè)PCT的變化趨勢(shì)更能與膿毒癥進(jìn)行鑒別?術(shù)后PCT>5ng/ml是出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素?

4.2器官移植

器官移植后的急性排異反應(yīng)與感染的臨床表現(xiàn)類似,研究發(fā)現(xiàn)急性排異反應(yīng)時(shí)CRP和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,而PCT水平正常?使用免疫抑制劑不會(huì)明顯抑制PCT的產(chǎn)生?

①肝移植:

肝移植后幾乎總是有PCT增高,由于術(shù)后合并感染和膿毒癥會(huì)導(dǎo)致病死率顯著增高,所以建議術(shù)后第1天就開始監(jiān)測(cè)PCT水平?

②心臟移植和心肺聯(lián)合移植:

心臟移植和心肺聯(lián)合移植術(shù)后第1天或第2天PCT升高到2ng/ml然后迅速降低屬于術(shù)后反應(yīng)?但是在任何情況下超過10ng/ml均應(yīng)認(rèn)為是合并嚴(yán)重感染或膿毒癥?在移植前檢查供體的PCT水平可為移植成功提供依據(jù)?供體的PCT水平較高會(huì)導(dǎo)致受體更容易發(fā)生并發(fā)癥?診斷界值為2ng/ml(敏感度36%,特異性89%)?

③腎移植:

腎移植誘導(dǎo)PCT較少,術(shù)后感染和膿毒癥的發(fā)生率也不高,因此不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)PCT?

僅在懷疑感染或膿毒癥時(shí)檢測(cè)?需要結(jié)合腎移植前的基礎(chǔ)PCT水平判斷術(shù)后PCT的臨床意義?

4.3腎功能不全

腎臟對(duì)PCT的清除不是影響PCT血漿質(zhì)量濃度的決定因素,但是嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<25ml/min)的患者,建議使用0.5~1.5ng/ml作為膿毒癥的診斷界值?PCT增高的腎功能不全患者應(yīng)首先考慮合并膿毒癥?

4.4腫瘤

腫瘤性疾病一般不會(huì)誘導(dǎo)PCT生成,腫瘤性疾病PCT平均水平<0.5ng/ml?但是甲狀腺髓樣細(xì)胞癌或甲狀腺濾泡癌除外,在此種情況下PCT可作為腫瘤標(biāo)記物之一?腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者PCT水平輕度增高?肝轉(zhuǎn)移的PCT水平在0.5ng/ml左右,而全身轉(zhuǎn)移時(shí)PCT可高達(dá)1ng/ml?

4.5血液系統(tǒng)疾病

血液系統(tǒng)疾病或腫瘤一般不會(huì)引起PCT增高?但是有些例外的情況,比如急性淋巴細(xì)胞性白血病?急性髓樣細(xì)胞樣白血病?B細(xì)胞淋巴瘤?何杰金淋巴瘤以及正在進(jìn)行化療的兒童患者?在這些情況下,建議使用更高的界值(0.5~1ng/ml) 診斷膿毒癥?

中性粒細(xì)胞減少癥合并感染時(shí)PCT的誘導(dǎo)受到抑制而僅輕度增高,完全性中性粒細(xì)胞減少癥的患者PCT生成減少,僅為正常的1/2~1/3?因此建議使用較低的界值來評(píng)估此類患者是否合并細(xì)菌感染(0.1~0.25ng/ml)?此類患者合并嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克時(shí),PCT的診斷靈敏度和特異性仍然很高?骨髓移植和造血干細(xì)胞移植后PCT也有輕度增高,但是很少超過0.1~1ng/ml?合并嚴(yán)重感染時(shí)PCT水平顯著增高?但是在此類患者監(jiān)測(cè)PCT的變化趨勢(shì)是否可以用于確定抗生素治療的必要性或有效性尚待進(jìn)一步研究證實(shí)?

4.6自身免疫性疾病

自身免疫性疾病一般不會(huì)導(dǎo)致PCT增高,但也有例外的情況,例如抗中性粒細(xì)胞抗體陽性血管炎?肺出血—腎炎綜合征?川崎病?少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?自身免疫性肝炎?原發(fā)性硬化性膽管炎?這些疾病PCT質(zhì)量濃度可超過0.5ng/ml,有時(shí)達(dá)到3ng/ml?目前的資料顯示,95%的自身免疫病PCT<0.5ng/ml,中位數(shù)是0.2ng/ml?有小樣本的研究推薦使用PCT>1ng/ml作為自身免疫性疾病合并感染的診斷界值,目前尚未見大樣本的研究結(jié)果?

4.7胰腺炎

急性胰腺炎是引起SIRS的重要非感染性疾病?胰腺炎患者PCT質(zhì)量濃度的分布范圍很寬,與是否合并細(xì)菌感染沒有必然的聯(lián)系?高水平PCT是病情嚴(yán)重?出現(xiàn)器官功能障礙和預(yù)后不良的指征?如果胰腺炎患者的PCT>1ng/ml,則感染性壞死的可能性增加且預(yù)后不良?因此對(duì)胰腺炎患者不能僅憑PCT的水平做出治療決策,需要結(jié)合其他的評(píng)價(jià)手段?

5 結(jié)論

急診科需要檢測(cè)PCT的疾病有很多?感染性疾病的診斷?分層?治療和預(yù)后評(píng)估,以及合理使用抗生素?防止耐藥率增高?控制耐藥菌過快增長(zhǎng)?合理使用醫(yī)療資源,PCT都是一個(gè)有力的輔助工具?以往PCT監(jiān)測(cè)在ICU使用比較普遍,急診科是ICU病患的主要來源,應(yīng)該提高急診科醫(yī)師對(duì)于PCT監(jiān)測(cè)的重視程度,從可疑感染性疾病的患者一開始進(jìn)入醫(yī)院,就做好診斷和治療監(jiān)控,為后續(xù)的治療打好基礎(chǔ)?