作者：舒靈

來源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道

　　對(duì)于腫瘤患者，我們通常采用多種治療手段相結(jié)合的方法，其中化療占據(jù)了非常重要的地位，而化療產(chǎn)生的毒性不僅會(huì)造成胃腸道反應(yīng)，也會(huì)引起其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。對(duì)于常見的并發(fā)癥，我們不僅要了解它們的臨床表現(xiàn)，還要學(xué)會(huì)從影像上識(shí)別它們，從而綜合判斷做出正確的診斷，為臨床制定和調(diào)整用藥方案提供思路。

　　首先，我們通過2張表格，來復(fù)習(xí)一下常用化療藥物對(duì)特定器官的影響：

再按腫瘤類型縱向梳理一次：

下面就來說說如何從影像上識(shí)別它們？

1.肝臟脂肪沉積

　　很多化療藥物均可引起肝臟脂肪沉積，如三苯氧胺、伊立替康、5-氟尿嘧啶、甲酰四氫葉酸等，特別是在BMI較高的患者更易發(fā)生。脂肪沉積的出現(xiàn)提示遠(yuǎn)期肝損傷，脂肪沉積超過30%會(huì)增加肝切除術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　影像學(xué)要點(diǎn)：脂肪沉積可呈局灶性也可呈彌漫性，典型出現(xiàn)部位在鐮狀韌帶、肝門和膽囊窩。若脂肪沉積出現(xiàn)在不典型部位，則易與轉(zhuǎn)移混淆（圖1），MRI化學(xué)位移的同、反相位信號(hào)變化可資鑒別。

　　小貼士：MRI化學(xué)位移成像, 利用的是水分子中和脂肪中的質(zhì)子在相同場強(qiáng)的磁場中進(jìn)動(dòng)頻率有差別，因而在反相位（out of phase）上，含有“細(xì)胞內(nèi)脂肪”的區(qū)域信號(hào)會(huì)衰減，信號(hào)明顯低于同相位（in phase）。那么如何區(qū)別同相位和反相位呢？小編教你一招，在反相位圖像上，周圍富含脂肪組織的臟器邊緣會(huì)出現(xiàn)一條黑線，把臟器的輪廓勾畫出來，所以只要看到這條“黑邊”，就可以認(rèn)出它是“反相位”啦~

　　圖1胰頭癌患者，72歲，女性，不典型部位的脂肪沉積。（a）吉西他濱治療3個(gè)月后，可見IV段多發(fā)低密度灶。（b,c）MRI化學(xué)位移反相位（c）較同相位（b）信號(hào)減低，提示脂肪沉積，而非轉(zhuǎn)移。

2.肝竇阻塞綜合征

　　最常見于干細(xì)胞移植和白血病大劑量化療的患者，此外有研究顯示，在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移接受奧沙利鉑化療的患者中也有54%出現(xiàn)肝竇阻塞綜合征。臨床表現(xiàn)為肝衰竭，腹痛，輕度肝腫大，黃疸，類似于移植物抗宿主病，穿刺活檢可資鑒別。目前尚無有效治療手段，且發(fā)病率和致死率較高，需警惕。

　　影像學(xué)要點(diǎn)：肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化、門靜脈周圍水腫、腹水及肝右靜脈狹窄，更提示肝竇阻塞綜合征，而非移植物抗宿主病（圖2）。

　　圖2 直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，女性，59歲，接受奧沙利鉑化療后出現(xiàn)肝竇阻塞綜合征。（a）卡培他濱聯(lián)合大劑量奧沙利鉑化療4個(gè)月后行CT檢查，肝實(shí)質(zhì)密度不均，脾臟輕度增大。（b）2個(gè)月后，出現(xiàn)大量腹水（*），肝臟改變?nèi)缜?，脾臟進(jìn)一步增大。

3.脾破裂

　　通常與白血病患者接受粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子大劑量誘導(dǎo)化療有關(guān)，伊馬替尼導(dǎo)致自發(fā)性脾破裂的病例也有報(bào)道。臨床表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過速、腹痛及惡心嘔吐等。

　　影像學(xué)要點(diǎn)：脾臟內(nèi)低密度破裂區(qū)及腹腔內(nèi)積血表現(xiàn)，積血可流入結(jié)腸旁溝。不凝血的CT值約30-45 Hu，凝固的血液密度稍高，CT值約45-70 Hu。若為活動(dòng)性出血，則可在動(dòng)脈期看到對(duì)比劑外滲，CT值約85-370Hu（圖3）。

　　圖3 平滑肌肉瘤肝轉(zhuǎn)移患者，男性，55歲，在接受伊馬替尼化療期間用了氯吡格雷，1個(gè)月后，CT上可見脾臟（S）周圍液體密度，且密度不均，提示腹腔積血，鄰近肌肉間隙內(nèi)亦見血腫（*）。需要注意的是，伊馬替尼和氯吡格雷合用可能導(dǎo)致災(zāi)難性的出血，因此一定要慎重。

4.偽膜性結(jié)腸炎

　　病因包括免疫抑制、化療藥引起的黏膜損傷及艱難梭菌的二重感染，臨床表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐。

　　影像學(xué)要點(diǎn)：局限性或彌漫性結(jié)腸壁增厚（超過3mm），通常位于回腸末端和盲腸，還可出現(xiàn)鄰近淋巴結(jié)腫大、腸周脂肪密度增高、積氣積液及膿腫等（圖4）。

　　圖4 平滑肌肉瘤接受多西他賽化療2個(gè)月后出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀。CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁彌漫性增厚（*），回盲部周圍反應(yīng)性小淋巴結(jié)（長箭），提示全結(jié)腸炎?；熕幫Ｓ煤蠡颊甙Y狀緩解。

5.延遲性吻合口瘺

　　吻合口瘺通常發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，術(shù)后1年之后才出現(xiàn)的延遲性吻合口瘺，除了提示腫瘤復(fù)發(fā)，還有可能與抗血管生成藥物的應(yīng)用有關(guān)?？筕EGF藥貝伐單抗和酪氨酸激酶抑制劑索拉菲尼、蘇尼替尼會(huì)影響腸道微循環(huán)，造成局部腸管缺血和血管內(nèi)血栓形成，貝伐單抗還會(huì)導(dǎo)致潰瘍和粘膜愈合不良，從而造成腸穿孔，再加上吻合口附近腸壁本身比較薄弱，因此容易形成吻合口瘺。此外，術(shù)前放療、術(shù)后滲漏以及低位直腸切除可能是產(chǎn)生吻合口瘺的誘因。

　　影像學(xué)要點(diǎn)：主要是金屬夾斷裂、吻合口附近積液增多和結(jié)腸壁增厚，也可出現(xiàn)膿腫形成和腹腔內(nèi)游離氣體，但無明顯腫塊（圖5），而腫瘤復(fù)發(fā)通常表現(xiàn)為縫線張開伴腫塊形成。

　　圖5 直腸腺癌患者，男性，50歲，在接受低位直腸切除術(shù)及6個(gè)月 FOLFIRI聯(lián)合貝伐單抗術(shù)后化療后出現(xiàn)延遲性吻合口瘺。（a）低位直腸切除術(shù)后，未見明顯異常改變。（b）經(jīng)過6個(gè)月 FOLFIRI聯(lián)合貝伐單抗術(shù)后化療后，可見吻合口周圍積氣積液（長箭）。

6.移植物抗宿主?。℅VHD）

　　通常發(fā)生于骨髓移植后100天內(nèi)，配型錯(cuò)誤或免疫抑制治療不到位的患者可出現(xiàn)超急性GVHD，表現(xiàn)為分泌性或出血性腹瀉及腹痛，而慢性GVHD患者則僅表現(xiàn)為營養(yǎng)吸收不良，此外，慢性患者比急性患者更易累及小腸。

　　影像學(xué)要點(diǎn)：胃腸道彌漫性連續(xù)地增厚，全結(jié)腸和小腸強(qiáng)化（圖6），并且GVHD相關(guān)皮疹和胃腸道表現(xiàn)常同時(shí)出現(xiàn)。

　　圖6 急性淋巴細(xì)胞性白血病，男性，2歲，在接受干細(xì)胞移植60天后出現(xiàn)腹瀉、腹痛和胃腸道出血，被診斷為GVHD。CT顯示小腸粘膜普遍增厚、強(qiáng)化（*），結(jié)腸腸壁亦增厚（箭頭），腹腔積液，此例合并皮膚和眼球的病變，因此高度懷疑GVHD。穿刺病理證實(shí)為IV級(jí)GVHD。

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