李東垣脾胃升降理論淺識（下）

朱祥麟 湖北鄂州市中醫(yī)醫(yī)院

脾胃升降失常病理機制

因為“陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽氣從手上行至頭，而下行至足，故曰陽病者，上行極而下；陰病者，下行極而上”（《素問·太陰陽明論》）。若飲食勞倦損傷脾胃，則脾氣下陷，胃氣上逆，升降失調(diào)而為病。李東垣說，若“損傷脾，真氣下溜，或下瀉而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣而百病起矣，或久升而不降亦病焉”。其證“怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉”。若胃失和降，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，則生內(nèi)熱，“胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行獨燎其面”。脾病與胃病可相互影響，“胃既病則脾無所稟受……故亦從而病焉。……脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉”。然在脾胃升降失調(diào)的矛盾中，主要矛盾是脾失升清，以致陰火竊發(fā)上干，“胃既受病不能滋養(yǎng)，故六腑之氣已絕，致陽道不行，陰火上干”，脾胃不足，六腑失養(yǎng)，五臟無所稟受，其所屬組織器官亦為之病。所謂“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利”。

五臟的氣性功能各不相同，其為病臨床癥狀亦異。若因內(nèi)傷脾胃，升降失調(diào)，導致臟腑經(jīng)絡、四肢九竅的病變，雖其證候復雜，但卻反應出元氣與陰火共同的矛盾特征，這一觀點，貫穿于李氏整個理論與實踐之中。

如脾失升清，則肺失所養(yǎng)而病。東垣說：“飲食入胃，其榮氣上行，以輸于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚腠理之元氣”；若脾氣不升而反下流，“其心肺無所稟受，皮膚間無陽，失其榮衛(wèi)之外護，故陽分皮毛之間虛弱，但見風見寒，或居陰寒處，無日陽處，便惡之也”（《內(nèi)外傷辨惑論》）。若脾為濕困，清陽不升，肺失所養(yǎng)，肺衛(wèi)不足，“則兼見肺病，灑晰惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽氣不伸故也”。若脾氣下流，谷氣不得升浮，致陰火上沖，肺失肅降，“則氣高而喘，為煩熱，為頭痛，為渴而脈洪”。

脾虛不能升清，則氣血不能上滋于心，心血不足，心火浮動，“致使心煩而亂，病名曰悗，悗者心惑而煩悶不安也，是清氣不升，濁氣不降，清濁相干。亂于胸中，使周身氣血逆亂。”心失血養(yǎng)是清氣不升，陰火不潛是濁氣不降，這也是升降失常的一種表現(xiàn)。心主身之血脈，故不獨心悗，且影響周身氣血亦亂。如婦人可見“經(jīng)水不時而下，或適來適斷，暴下不止”（李杲《蘭室秘藏》人民衛(wèi)生出版社影印，1957年）；或“元氣不行，胃氣下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入胸灼髓，火主散溢，瞳孔開大”（《蘭寶秘藏》），以致形成內(nèi)障眼病等等。

李東垣認為脾陽升清也與膽氣春升是相輔相成的。“胃氣、谷氣、元氣、甲膽上升之氣一也，異名雖多，只是胃氣上升者也”，說明甲膽少陽之氣賴胃氣以化生，而肝膽的升發(fā)作用又有助脾胃的升降功能。故說“少陽行春命，生萬化之根蒂也，更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陽明之氣”，若“膽氣不升，則飧泄腸澼不一而起”。

腎之元氣，“乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，若脾失升清，“腎間受脾胃下流之濕氣閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作”（《內(nèi)外傷辨惑論》）。說明脾氣下陷，腎間陰火沸騰上沖，是內(nèi)傷發(fā)熱的病機之一?；蚱⑻摑駳庀铝鞒四I，“則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地”，由于腎主生殖，司月經(jīng)，若“脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”（《蘭寶秘藏》）。此皆脾失升清，影響于腎所產(chǎn)生的病變。

綜上所述，凡脾失升清，則元氣不足，影響相關臟腑功能衰退；同時，又致陰火妄動，即為濁氣不降，影響有關臟腑機能失調(diào)。但在升降失調(diào)的矛盾之中，脾失升清是矛盾的主要方面；所以在元氣與陰火的矛盾之中，元氣不足是矛盾的主要方面；因而，涉及臟腑功能衰退與失調(diào)的矛盾之中，則功能衰退是矛盾的主要方面，此即東垣的基本病理觀點。

升降浮沉用藥宜忌

李東垣以脾胃為人身之本，特別強調(diào)脾胃升發(fā)的重要作用，認為脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。因此在治療上則著重益氣升陽。他說：“此陽氣衰弱不能生發(fā)，不當于五臟中用藥法治之，當以《臟氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳?！彼菑恼{(diào)整脾胃升降著手治療臟腑機能失調(diào)疾病的。如四時治療疾病，“補之以辛甘溫熱之劑及味薄者，諸風藥是也，此助春夏之升浮也……在人之身乃肝心也。但言瀉之以酸苦寒涼之劑，并淡味滲瀉之藥，此助秋冬之降沉者也，在人之身是肝腎也”。說明辛甘溫熱之劑有助肝氣的升發(fā)與心陽的溫煦，酸苦寒涼之劑有助肺氣肅降與腎氣蟄藏。可見辛甘溫熱益元氣，甘苦寒瀉陰火不獨能調(diào)治脾胃的升降功能，還可調(diào)治由脾胃所及的肝心肺腎四臟的疾病。

李東垣創(chuàng)立的代表方劑如補中益氣湯，即以黃芪益肺氣而固衛(wèi)，黨參、甘草補脾元瀉陰火，白術健脾氣而除濕，當歸和血，柴胡、升麻辛以升陽，并引諸甘藥上升，陳皮助陽氣上升又散滯氣，合而成辛甘溫之劑補其中，升其陽，元氣足則陰火斂，故為甘溫除熱之名方。同時亦須根據(jù)證情而佐以甘寒苦降之藥，如黃連、黃芩、黃柏、朱砂安神丸等以直瀉陰火，因為陰火的潛降又有助于元氣的恢復。但瀉陰火之藥可暫用而不可久用，因恐其瀉陽氣而反陷。所以補氣升陽是基本大法，而潛降陰火乃權(quán)宜之計。東垣說：“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也；復有苦甘大寒之劑，亦非獨用也，以火酒二制為之使，引苦甘寒藥至頂，而復入于肝腎之下，此所謂升降浮沉之道?！笨梢娪没鹁婆谥瓶嗪疄a火沉降之藥，能使其先升后降，則苦寒既不傷陽而復又能去其陰火。李時珍說：“酸寒無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉，其性然也。而升者引以盛寒，則沉而直達下焦；沉者引之以酒，則浮而上至巔頂，此非窺天地之奧而達造化之權(quán)者不能至此?！保ā侗静菥V目》）對升降浮沉用藥法予以高度評價。

李東垣還認為：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不升……”大法云：“汗之則愈，下之則死。若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺，言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也?！边@樣，他便將汗法賦予新義。認為升麻、柴胡、葛根、二活、防風等辛溫之藥不能作汗法用，而是取其風燥升陽，使脾胃之氣升浮，生長之氣旺盛。他說：“瀉陰火以諸風藥升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是命陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分而令走九竅也。”風藥不但升脾陽，而且有助肝膽之氣的升發(fā)。陽氣升發(fā)，便起著瀉陰火的作用。在用這類升浮藥物的同時，往往同時用以甘溫益氣的藥物；則升陽而不傷元氣。這種配合法，既能升脾陽燥脾濕，又能益元氣散陰火。方如升陽散火湯，升陽除濕防風湯等為其代表方劑。

李東垣還根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“必先歲氣，毋伐天和”之教，十分重視隨四時氣候變化用藥，強調(diào)本四時升降浮沉之理，如春夏助其升浮，秋冬助其降沉。由于四季之溫熱涼寒過則為災，故“如春有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風藥；夏月有疾加大寒之藥；秋月有疾加溫氣藥；冬月有疾加大熱藥，是不絕生化之源也”，但若“變生異證，則當從權(quán)施治。假令病人飲酒，或過食寒，或過食熱，皆可以增病，如此則以權(quán)衡應變之藥，豈可常用之”。可見其立法處方，既法天地陰陽之理，遵循升降沉浮之常道，但又根據(jù)病情靈活應變。這種順天氣調(diào)根本、御時邪防新病的用藥法，對后世頗大影響。如清葉天士在臨床上也很注意本四時氣候而用藥。在脾陽不升、元氣不足、陰火內(nèi)生的疾病中，李東垣提出了“病禁”的問題，認為藥物飲食皆有所禁忌。李東垣說：“如陽氣不足陰氣有余之病，則凡飲食之藥，忌助陰瀉陽。諸淡食及淡味之藥瀉升發(fā)以助收斂也；諸苦藥皆沉，瀉陽氣之散浮；諸姜附官桂辛熱之藥，及濕面酒大料物之類，助火而瀉元氣，生冷硬物損陽氣，皆所當禁也”。他在預防和臨床治療方面，都時刻注意顧護脾元，以利恢復和維護脾胃的升降機能。

李東垣升降浮沉理論，是為補土派學術理論之核心觀點。