中醫(yī)書友會(huì)第682期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/劉保和

編輯/霜石 ⊙ 校對(duì)/霜石

I 導(dǎo)讀：傷寒論中的六經(jīng)為何是個(gè)很關(guān)鍵的問(wèn)題。古今諸家從不同角度立論，眾說(shuō)紛紜，以此出發(fā)，對(duì)經(jīng)中某些的理解也或互有闡發(fā)，或互有問(wèn)難。本文作者從氣機(jī)升降的角度對(duì)六經(jīng)證進(jìn)行論述，對(duì)“對(duì)其時(shí)發(fā)汗”、“脾約”等問(wèn)題的解說(shuō)頗為完滿。讀完掩卷而思，氣機(jī)升降之說(shuō)中似乎還含有一層津液虛實(shí)之意。噫，六經(jīng)為何？亦請(qǐng)諸位看官有教與我。

從氣機(jī)升降談六經(jīng)病的病機(jī)

氣機(jī)升降的基本形式是陰升、陽(yáng)降、陰出、陽(yáng)入，并為以中土為樞軸，火、金、水、木為輪周的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)所體現(xiàn)。人體生理和病理狀態(tài)，是氣機(jī)升降正常和異常的反映。因此，對(duì)《傷寒論》六經(jīng)病的病機(jī)就可用這一理論為指導(dǎo)加以探討。

一、太陽(yáng)病是營(yíng)衛(wèi)出入之機(jī)的失調(diào)

太陽(yáng)病主要指表證。周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō)：“外應(yīng)皮毛，協(xié)營(yíng)衛(wèi)而主一身之表者，為太陽(yáng)膀胱之氣?！币虼耍紫葢?yīng)明了營(yíng)衛(wèi)出入之機(jī)。營(yíng)在脈中為陰，衛(wèi)在脈外為陽(yáng)，營(yíng)衛(wèi)要協(xié)調(diào)，應(yīng)當(dāng)營(yíng)出而衛(wèi)入。如果營(yíng)在內(nèi)而不出，衛(wèi)在外而不入，就是營(yíng)衛(wèi)不和，從而導(dǎo)致太陽(yáng)病。

太陽(yáng)中風(fēng)，是病人外感風(fēng)寒之邪而以風(fēng)邪為主，風(fēng)性主散，衛(wèi)氣外趨，不能固守營(yíng)陰，營(yíng)陰從衛(wèi)氣疏漏之處外泄，故發(fā)熱惡風(fēng)而必汗出。太陽(yáng)傷寒，是病人外感風(fēng)寒之邪而以寒邪為主，寒主收引，營(yíng)衛(wèi)之氣郁閉，衛(wèi)氣不得內(nèi)入，營(yíng)陰不得外達(dá)，故發(fā)熱惡寒而必?zé)o汗。

上述二證皆當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。對(duì)營(yíng)衛(wèi)相離因衛(wèi)氣外趨者，當(dāng)引衛(wèi)入營(yíng)，以桂枝湯治療。對(duì)營(yíng)衛(wèi)相離因營(yíng)衛(wèi)郁閉者，當(dāng)發(fā)表散寒，以麻黃湯治療。

至于對(duì)“病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者”，為何仍要發(fā)汗，并“先其時(shí)發(fā)汗”，乃因本證衛(wèi)氣并非總浮于外，而是時(shí)或外浮，故時(shí)或自汗出。但此時(shí)是營(yíng)陰從衛(wèi)氣疏漏處外泄，故雖汗出，營(yíng)衛(wèi)仍不相合，必借助藥力，復(fù)發(fā)其汗，使?fàn)I陰泛達(dá)于衛(wèi)，陽(yáng)得陰戀而能入，衛(wèi)氣即不再外浮。其“先其時(shí)發(fā)汗”，即選擇未汗出時(shí)服藥發(fā)汗，無(wú)非因此時(shí)營(yíng)衛(wèi)相距較近，營(yíng)陰外達(dá)與衛(wèi)氣相合更為捷便而已，如此則藥效易得，且汗出亦不會(huì)過(guò)多。徐靈胎所說(shuō)“自汗乃營(yíng)衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合”之理，即在于此。

二、陽(yáng)明病是陽(yáng)土之氣的不降

“胃家實(shí)”是陽(yáng)明病的病機(jī)。胃氣以息息下行為順，故“胃家實(shí)”即胃氣因?qū)嵭白铚唤?。胃為?yáng)土，其氣不降，多呈陽(yáng)熱之氣亢而向上，向外之象。如胃熱彌漫于陽(yáng)明之經(jīng)，充斥于表里內(nèi)外，見(jiàn)高熱、煩渴、大汗出、脈洪大等癥，為陽(yáng)明經(jīng)證；如燥熱相結(jié)，成燥屎阻結(jié)于胃腸，府氣不降，見(jiàn)潮熱、不大便、譫語(yǔ)、小便數(shù)、腹脹滿、繞臍痛、脈沉實(shí)等癥，為陽(yáng)明府證。不論經(jīng)證、府證，皆屬陽(yáng)土之氣不降。

陽(yáng)明篇中最發(fā)人深思者，是“脾約”一證。原文為為“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！睂?duì)此條諸家多以胃強(qiáng)脾弱，脾被約束為解，但說(shuō)理不透，如以氣機(jī)升降理論解釋，即豁然開朗。本證發(fā)于太陽(yáng)病發(fā)汗、瀉下、利小便后，亡津液，胃中干燥，雖有胃腸燥熱，但畢竟以胃陰虛為主。陽(yáng)土之氣無(wú)陰液攜戀而不能降，故大便硬，由此又引起了陰土之氣的不升?！端貑?wèn)·六微旨大論》說(shuō)：“無(wú)不出入，無(wú)不升降，……四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣。”所謂“常守”，即升降出入四者互為因果，戀守勿失。脾胃同居中土，為氣機(jī)升降的樞軸，當(dāng)其旋轉(zhuǎn)之時(shí)，如胃氣不能從右而降，則脾氣亦不能從左而升。

本證即因胃氣不降而約束脾氣不升，故稱為“脾約”證；但病本在胃，故列入陽(yáng)明病。脾為胃行其津液，可將水谷精微上輸于肺，再布于全身。今脾氣不升，則胃中水谷津液逕由小腸偏滲膀胱，故小便數(shù)；津液亦不能還入胃中，故大便硬不得緩解。津液偏滲亦使脾臟自身陰液虧乏，故趺陽(yáng)脈既因胃氣不降而脈浮，復(fù)因脾氣不升、脾陰不足而脈澀。胃氣不降是病態(tài)的亢奮，故曰“浮則胃氣強(qiáng)”；脾氣不升而津液偏滲，故曰“澀則小便數(shù)”；究其原因是胃強(qiáng)不降致脾弱不升，故曰“浮澀相搏，大便則硬，其脾為約”?？梢?jiàn)，仲景在陽(yáng)明篇論述脾約，是使讀者體會(huì)脾胃在氣機(jī)升降中的內(nèi)在聯(lián)系。

三、少陽(yáng)病是氣機(jī)升降道路的不暢

周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō)，“通行內(nèi)外，應(yīng)腠理而主一身之半表半里者，為少陽(yáng)三焦之氣。”對(duì)少陽(yáng)病，不應(yīng)僅僅理解為膽病，更主要的是三焦病。

《金匱要略》說(shuō)：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑?；理者，是皮膚臟腑之文理也?！薄胺苍趦?nèi)的臟器，在外的皮、肉、脈、筋、骨，其中組織間隙，皆三焦通會(huì)元真之處，而為少陽(yáng)所主，故章虛谷說(shuō)：“凡表里之氣莫不由三焦升降出入。”三焦為氣、水之通道，邪入少陽(yáng)，氣機(jī)升降道路壅塞，必須表現(xiàn)陰出陽(yáng)入與陰升陽(yáng)降的失常。

少陽(yáng)病提綱是“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”。此僅屬少陽(yáng)相火上炎，不足以反映少陽(yáng)病病機(jī)，應(yīng)援引小柴胡湯證分析。本證見(jiàn)“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳”，癥狀表現(xiàn)在周身表里上下，既有膽病，亦有三焦病。往來(lái)寒熱是自覺(jué)惡寒與發(fā)熱往復(fù)出現(xiàn)。腠理在皮肉營(yíng)衛(wèi)之間，邪阻三焦，入于腠理，外并于表則惡寒發(fā)熱，內(nèi)并于里則但熱不寒，出入于表里之間，故惡寒與發(fā)熱往復(fù)出現(xiàn)。胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，渴，腹中痛，脅下痞硬，多屬膽病，由膽木之氣不舒，或木火上炎，或膽木犯胃所致。胸中煩而不嘔，咳嗽，心下悸、小便不利，不渴、身有微熱，則多屬三焦氣道不利，氣水升降失調(diào)所致。因此，條文在論述少陽(yáng)病病機(jī)時(shí)指出“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”，把少陽(yáng)統(tǒng)三焦而主腠理之理提示得一清二楚。

四、太陰病是陰土之氣的不升

就《傷寒論》而言，太陰病以“脾家”即脾臟的病變?yōu)橹鳌Ｌ幉√峋V云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬?！逼渲凶钪匾陌Y狀是自利?！白岳嫔酢笔茄愿?jié)M而吐，食不下等一系列癥狀，每隨下利之甚而愈如嚴(yán)重，足見(jiàn)下利是左右太陰病全局、決定病情發(fā)展變化的關(guān)鍵。所以，條文重申：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也?！庇纱送浦?，即使腹?jié)M而吐，食不下，但無(wú)自利一癥，則是否屬太陰虛寒證尚應(yīng)斟酌。

就臨床所見(jiàn)，腹?jié)M而吐，食不下，有屬脾與屬胃的不同，如陽(yáng)明府實(shí)怔就有這類癥狀。兩者除從這類癥狀的自身特點(diǎn)加以區(qū)別外，就是以是否兼見(jiàn)下利，并伴隨下利而加重為辨證要點(diǎn)。此因脾為陰土，其氣當(dāng)升，脾氣不升，則清氣下陷，故《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄。”脾胃同居中土，為氣機(jī)升降的樞軸，脾土之氣不從左升，則胃土之氣亦不從右降，其理與胃土之氣不降而后脾土之氣不升相同。所以，太陰虛寒下利多伴腹?jié)M而吐，食不下的胃氣不降之癥，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所謂“濁氣在上，則生?脹”即指胃氣不降。《靈樞·陰陽(yáng)清濁》篇說(shuō)“陰清而陽(yáng)濁”，胃為陽(yáng)土，陽(yáng)土之氣不降，故曰濁氣在上。

不過(guò)，太陰病的胃濁不降與陽(yáng)明自病者有標(biāo)本的不同，太陰虛寒證是清氣不升為本，濁氣不降為標(biāo)，故腹?jié)M可時(shí)減（得溫熨陽(yáng)氣暫通則減）；雖吐，卻非食已即吐；雖食不下，亦只是食欲不振，而非不能納谷。此外，腹痛亦必時(shí)輕時(shí)重。時(shí)發(fā)時(shí)止，得按痛減，而非痛無(wú)休止，得揉按更甚?？梢?jiàn)，此證的關(guān)鍵不在主納食之胃，而在主運(yùn)化之脾，故條文說(shuō)：“當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！憋@然，四逆輩概括了一切溫運(yùn)脾陽(yáng)，升清以降濁的方劑。

五、少陰病是水火升降的失常

心屬火，腎屬水，水升火降是維持人體陰陽(yáng)平衡的根本。少陰病就是心腎水火升降的失常。其原因雖因水中之水火與火中之水火的偏盛偏衰，但本質(zhì)上無(wú)非火衰與水衰兩方面，其水盛或火盛是在火衰或水衰的基礎(chǔ)上繼發(fā)，故少陰病不外陽(yáng)虛寒化證與陰虛熱化證兩種類型。

少陰寒化證，是由心腎陽(yáng)衰，特別是腎陽(yáng)衰微所致?！跋陆固撚泻荒苤扑笔瞧浠静C(jī)。腎陽(yáng)衰微，不能蒸騰腎水以達(dá)于上、達(dá)于外，則在下出現(xiàn)下利，小便色白”，在上出現(xiàn)口渴，故曰“虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具。”失此不治，在下阻凝不化，在上、在外陰液更為缺乏，則在上、在外的陽(yáng)氣由于失去陰液的攜戀而不能下、不能入，反而上浮、外越，形成戴陽(yáng)證、格陽(yáng)證。

在上的臟器有心、肺、胃，心陽(yáng)不降則煩，肺陽(yáng)不降則咽痛，胃陽(yáng)不降則干嘔。上部的陽(yáng)氣不得降于下，甚則“面色赤”。肌表的陽(yáng)氣不得入于內(nèi)，則發(fā)熱，汗出，甚則“身反不惡寒”。治此當(dāng)從本治，壯陽(yáng)氣，蒸津液為主，故皆以生附子、干姜為主藥。輕證用四逆湯。格陽(yáng)重證，方用通脈四逆湯，重用生附子、干姜，并用炙甘草從中焦化生營(yíng)血，則血脈可通，且脾為營(yíng)之本，補(bǔ)脾生營(yíng)，則在表的衛(wèi)陽(yáng)得營(yíng)陰之戀而內(nèi)入，反不惡寒的格陽(yáng)證即愈。戴陽(yáng)重證，方用白通湯，以蔥白與生附子、干姜為伍，蔥白色白而味甚辛烈，有辛潤(rùn)腎燥，開腠理，致津液，通氣之功，即先引津液上達(dá)，則在上的陽(yáng)氣自能得戀而下降，與腎氣相交通，面色赤的戴陽(yáng)證即愈。

少陰熱化證，是由腎水虧虛，不能上濟(jì)心火，且心血不足，不能攜戀心火下行所致。心火上炎，神不守舍，陽(yáng)不入陰，故“心中煩，不得臥”。治此當(dāng)補(bǔ)腎水，養(yǎng)心血為主，佐清心降火之品，方用黃連阿膠湯。方中阿膠、白芍補(bǔ)陰養(yǎng)血，黃芩、黃連清心降火，更有雞子黃滋養(yǎng)陰血，從中焦斡旋，發(fā)揮媒介作用，于是水升火降，諸癥即愈。

六、厥陰病是氣血升降的逆亂

厥陰病有寒證、熱證，特別是有寒熱錯(cuò)雜證。探討這些證候產(chǎn)生的原因，是《傷寒論》研究中的重要課題。

厥陰寒熱錯(cuò)雜證，是在少陰虛寒證陽(yáng)虛陰亦虧的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。造成陰虧的原因有二：一是少陰陽(yáng)衰，不能蒸化陰液，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生；二是下利日久，陰液?jiǎn)适н^(guò)甚。少陰篇在論述虛寒證時(shí)多次強(qiáng)調(diào)指出“下利止而頭眩，時(shí)時(shí)自冒”、“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解”、“利止脈不出”、“數(shù)更衣，反少”以及“利止亡血也”等一類陽(yáng)損及陰，陽(yáng)亡陰亦竭的癥狀，即為以后論述厥陰寒熱錯(cuò)雜證的產(chǎn)生埋下了伏筆。因陽(yáng)虛必導(dǎo)致下寒，陰虧則導(dǎo)致上熱。病至厥陰，雖相火不足（足則能御陰邪，不致發(fā)?。?，但陰盡卻又有陽(yáng)復(fù)之機(jī)，相火即可乘勢(shì)得以伸張，因而又急需腎水上濟(jì)以滋柔。恰在此時(shí)，腎陰嚴(yán)重虧虛，即肝血亦因腎陰虧虛而生化不足，從而造成陰不戀陽(yáng)，水不濟(jì)火，水不涵木，相火獨(dú)亢，沖逆向上的局面。相火是厥陰氣火，氣為陽(yáng)，血為陰，氣火應(yīng)降而反上逆，陰血應(yīng)升而不上榮，故亦屬陰不升而陽(yáng)不降的氣機(jī)逆亂。

本證下寒是本，陰血不足所致上熱是由陽(yáng)氣虛衰繼發(fā)而來(lái)，因而是標(biāo)。治病求本，故應(yīng)以溫下寒為主。但陰液不足，單溫下寒又恐更耗陰血，故應(yīng)補(bǔ)陰、滋陰、堅(jiān)陰。此時(shí)標(biāo)熱不除，又會(huì)下吸腎水，故又應(yīng)清其上熱。所以，總的治則應(yīng)是溫下寒、清上熱、滋陰血。烏梅丸辛升、苦降、酸滋，三法合和成方，可供臨床治療這類證候時(shí)組方的參考。

厥陰寒證，有肝氣虛、肝陽(yáng)不足、濁陰上逆的吳茱萸湯證，又有血虛寒凝的當(dāng)歸四逆湯證。一偏在氣，一偏在血：一偏在經(jīng)脈，一偏在血脈。厥陰寒證亦有“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥”者，治同少陰格陽(yáng)證。

厥陰熱證，或因肝氣郁久化熱，或因陽(yáng)復(fù)太過(guò)，皆易灼傷營(yíng)血，上為咽痛喉痹，下為下利便膿血。

可見(jiàn)，厥陰病不論寒證、熱證、寒熱錯(cuò)雜證，皆屬氣血升降不調(diào)而引起的氣機(jī)逆亂。【本文由中醫(yī)書友會(huì)（微信號(hào)zhongyishuyou）編校發(fā)表】