張錫純,號(hào)壽甫,晚清著名醫(yī)學(xué)家,匯通學(xué)派的代表人物,所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》醫(yī)論嚴(yán)謹(jǐn),用藥精良?，F(xiàn)就其中治療泄瀉方藥特色淺析如下

1 重養(yǎng)陰護(hù)陰,巧用車(chē)前淮山

《內(nèi)經(jīng)》云“濕勝則濡瀉”,《難經(jīng)》謂“濕多成五泄”。故前人有“無(wú)濕不成瀉”之說(shuō)。治療上,濕邪不祛則泄瀉難止。而“淡能滲濕”,以甘淡之品利水滲濕,分清別濁頗為歷代醫(yī)家所推崇。《素問(wèn)?湯液醴醪論》曰“開(kāi)鬼門(mén),潔凈府”;《傷寒論》159條有:“復(fù)利不止者,當(dāng)利其小便”;成無(wú)己《注解傷寒論?辨太陽(yáng)病脈證并治下》釋為:“下焦主分清濁,下利者,水谷不分也,若服澀劑而利不止,當(dāng)利小便,以分其氣”;《景岳全書(shū)?泄瀉》中明確提出:“治瀉不利小水,非其治也”,意即吳瑭所謂“利小便所以實(shí)大便”。

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中將淡滲法列為治瀉“九法”之首。但張氏強(qiáng)調(diào)不可忽視瀉必傷陰的病機(jī),一 味利濕化濕只會(huì)加重陰傷。所以治法上,他強(qiáng)調(diào)護(hù)陰而利濕止瀉,用藥獨(dú)重車(chē)前子與淮山藥。張氏認(rèn)為與其它利濕藥相比,車(chē)前子不但能利濕止瀉,更能滋陰?！睹t(yī)類(lèi)案》中即有車(chē)前子“利水道,不動(dòng)真氣,水道利,清濁分,谷藏自止矣”。而“山藥之性,能滋陰又能利濕,能潤(rùn)滑又能收澀,是以能補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼補(bǔ)脾胃。在上能清,在下能固,利小便而止大便”?！岸幗灾瓭{稠粘,作粥服之,尤能留戀腸胃,是以效也”。但兩藥又各有偏重:車(chē)前子以利為主,滋陰為輔,性猛烈;山藥以補(bǔ)為主,淡利為輔,性平和。如所治鄰村黃姓媼,大便滑瀉,百藥不效。予生車(chē)前子兩半,煮稠粥,頓服之,一服即愈。又獨(dú)創(chuàng)“薯蕷粥”一方,僅用單味懷山藥一斤軋細(xì)過(guò)羅煮成稠粥治療陰虛久瀉者?！按蟊慊拐?多因小便不利,而山藥能滋補(bǔ)腎經(jīng),使腎陰足,

而小便自利,大便自無(wú)溏泄之患”。此即“腎主二便”。單刀直入,功專(zhuān)力宏。對(duì)于“陰虛腎燥,元精枯涸之小便不利,大便滑泄者”,若拘泥于“分利小水”之法,勢(shì)必重?fù)p陰精,禍乃踵至。張氏對(duì)此另擬“薯蕷苤苜湯”。方取生山藥滋補(bǔ)腎陰,侯腎陰足,小便當(dāng)自利,大便亦無(wú)溏瀉之患;車(chē)前子利小水,兼以滋陰。兩藥相伍,利水不傷陰,止泄不礙邪,珠聯(lián)璧合。

泄瀉于秋多見(jiàn)上焦燥熱,下焦滑瀉之癥?！扒迤湓餆?則滑瀉愈甚;補(bǔ)其滑瀉,其燥熱亦必愈甚”,治療頗為棘手。張氏認(rèn)為,山藥多液而滋陰,滑石通利而性涼,對(duì)于此上燥下泄癥,“山藥與滑石并用,一補(bǔ)大便,一利小便”,擬滋陰清燥湯。方以生山藥滋陰為君,臣以滑石清燥熱,佐以生白芍滋陰血“能調(diào)肝,又善利小便”;生甘草緩急和中,與山藥協(xié)力滋補(bǔ)脾陰,斡旋中宮,則上清下滋,小便利,泄瀉止。如治天津錢(qián)姓幼男,于孟秋得溫?zé)峒嫘篂a,形狀瘦弱已極。周身灼熱,飲食少許則惡心欲嘔。小便不利,大便晝夜十余次,多系稀水,臥不能動(dòng),哭泣無(wú)聲,脈數(shù)無(wú)力,指紋淡紅,已透氣關(guān)。處滋陰清燥湯煎湯一大盅,分次徐徐溫服下,連服二劑,熱退瀉止,小便亦利,可進(jìn)飲食

對(duì)于暑熱乘襲州都,而兼小水不利;暑必挾濕,濕性下趨而三焦決瀆無(wú)權(quán),終致水土相亂乃作之泄瀉,加味天水散治之?！坝锰焖⒁郧邃崾钪疅?。而甘草分量三倍原方,其至濃之味,與滑石之至淡者相濟(jì),又能清陰虛之熱。又重用山藥之大滋真陰,大固元?dú)庹?以參贊之”。

2 脾胃陰陽(yáng)俱重,腎瀉喜用硫黃

泄瀉屬脾胃病,而論治脾胃之名家,當(dāng)推李東垣與葉天士。李氏擅升補(bǔ)脾陽(yáng),用藥多取剛燥;葉氏善滋養(yǎng)胃陰,用藥輒喜柔潤(rùn)。張氏兼采兩家之長(zhǎng),創(chuàng)扶中湯“治泄瀉久不止”。他認(rèn)為:“久泄患者,氣血懼虛,身體羸弱,將成勞瘵之候,必調(diào)理脾胃,重建中土”。藥以生山藥一兩合炒于術(shù),淮山滋脾胃之陰,白術(shù)溫燥扶脾之陽(yáng);龍眼肉味甘補(bǔ)脾,氣香能醒脾;又能補(bǔ)益心血,俾母旺自能蔭子也。綜觀全方,燥潤(rùn)兼施,剛?cè)峄?jì),各展其長(zhǎng)

方書(shū)中稱(chēng)硫黃有毒,一般較少用于內(nèi)服,而張氏非常推崇硫黃溫腎之功,稱(chēng)之為“溫補(bǔ)下焦第一良藥”?！侗静菥V目》中有“硫黃秉純陽(yáng)之精,賦大熱之性,能補(bǔ)命門(mén)真火不足。且其性雖熱,而疏利大腸又與燥澀者不同,蓋亦救危妙藥也”;“主虛寒久痢滑瀉霍亂”。張氏認(rèn)為硫黃“其功勝桂附。凡因腎陽(yáng)虛衰致沉寒痼冷之病,一般溫陽(yáng)藥不效者,即可慮用硫黃”,且喜用生硫黃———“惟徑用生者系愚之創(chuàng)見(jiàn)”?！胺坪弥炝螯S,猶不若徑服生者,其效更捷。蓋硫黃制熟則力減,少服無(wú)效,多服又有燥渴之弊,服生硫黃少許,即有效而又無(wú)他弊也”。如命火虛衰,脾土當(dāng)弱,不得腐熟水谷見(jiàn)“黎明腹疼泄瀉”,溫補(bǔ)脾腎當(dāng)選四神丸。然“此藥病輕者可愈。病重者服之,間或不愈,以其補(bǔ)火之力猶微也。故加花椒、硫黃之大補(bǔ)元陽(yáng)以助之”,名為加味四神丸。此非畫(huà)蛇添足之舉。如他治一孺子三歲失乳,頻頻滑瀉,米谷不化,瘦弱異常,使嚼服生硫黃如綠豆粒大兩塊,當(dāng)日滑瀉即愈。又服數(shù)日,飲食加多,肌肉頓長(zhǎng)。后服數(shù)月,嚴(yán)冬在外嬉戲,面有紅色亦不畏寒。張氏還很講究生硫黃服法:“無(wú)論病在上在下,皆宜食前嚼服,服后即以飯壓之,若不能嚼服者,為末開(kāi)水送服亦可,且其力最長(zhǎng),即一日服一次,其熱亦可晝夜不歇”。

3 制劑疏方靈活

其一,重視飲食療法,藥食同源。對(duì)泄瀉日久“腸滑不固者”,贏弱已甚,胃氣戕傷,脾氣下陷,用“薯蕷粥”治之,恐力薄勢(shì)孤,“遂俾用雞子黃數(shù)枚煮熟,取其黃捏碎,調(diào)粥中服之”,易名“薯蕷雞子黃粥”。雞子黃為血肉有情之品,滋脾胃之陰,潤(rùn)澤腸胃,升清降濁而增固澀之力。

其二,重視劑型的選擇,除常用湯劑外,多用粥劑、餅劑及丸劑。對(duì)于粥劑,張氏深有體會(huì):“憶二十年前,歲誡津門(mén),偶患泄瀉,飲食下咽覺(jué)與胃腑不和,須臾腸中作響而瀉。濃煎甘草湯調(diào)赤石脂末,服之不效,乃用粳米慢火煮爛熟作粥,盡量食之,頓覺(jué)腸胃舒和,中不作響,泄瀉遂愈”。他認(rèn)為藥物熬煮成粥后,粘稠之力更大,有留戀腸胃之功,非湯劑所能勝。故每用山藥煮成稠粥,調(diào)以白砂糖,甜而不苦,于泄瀉患兒最為契合。對(duì)哺乳嬰兒,則用山藥煮汁喂之,治療泄瀉伴胃中不適者,效果較好。治脾胃寒濕泄瀉,張氏創(chuàng)制益脾餅。脾為太陰濕土,喜燥惡濕,以健脾燥濕之姜、術(shù)與面粉揉制烘烤制成干餅,一則增強(qiáng)燥濕溫中之力,二則方便易為患者接受。丸劑則便于長(zhǎng)期服用,通過(guò)守方鞏固而取效

最后,遣藥精當(dāng),擅于變通,力求效驗(yàn)。如前述之“益脾餅”,實(shí)脫胎于仲景“理中丸”。方用白術(shù)“健脾胃,消痰水,止泄瀉”;干姜“驅(qū)寒除濕”;棗肉甘溫益氣,“強(qiáng)健脾胃、固腸止瀉”;尤妙加雞內(nèi)金一味,“益能運(yùn)化藥力以消積,無(wú)積亦可行術(shù)、棗之壅”。藥僅四味,共奏健脾化濕,溫中散寒之功,而止瀉之力較“理中”則更勝一籌。

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