[望神]   觀察病人精神、意識(shí)、動(dòng)作和反應(yīng)情況：凡精神充沛，神志清醒，兩眼有神采，面色潤澤，說明正氣尚存。若精神萎糜，意識(shí)障礙，兩目無神，面色晦暗，表示正氣已傷。

[望色]   觀察面部和皮膚的顏色和光澤，中醫(yī)認(rèn)為能反映臟腑氣血盛衰和病理改變。中國人正常為微黃紅潤，有光澤。若呈蒼白色，主虛寒證，失血證（西醫(yī)證見，參閱圖解）；萎黃色，主虛證、濕證；潮紅色主熱證；青紫色，多系危癥，主寒證，瘀血證；暗黑色，多見慢性疾病，主腎虛，瘀血證。

 [望形體]  主要觀察壯弱、胖瘦。中醫(yī)認(rèn)為胖人多半陽氣偏虛、多濕，瘦人多半陰血偏虛，多火，故胖人易生痰、中風(fēng)；人易生虛熱。

[望姿態(tài)、體位]   病人動(dòng)靜姿態(tài)和體位是疾病的外在表現(xiàn)之一。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：喜動(dòng)者，屬陽證；喜靜者屬陰證。臥位者，若轉(zhuǎn)動(dòng)自如，喜面向外側(cè)，多為陽、熱、實(shí)證；蜷縮成團(tuán)，身重思睡，面向里側(cè)，多為陰、寒、虛證。坐不得臥，臥則氣閉，多為心陽不足，水氣凌心或內(nèi)有伏飲，腎不納氣等。

[舌診]

    是望診中的重要內(nèi)容，觀察臟腑氣血的寒熱、虛實(shí)，重點(diǎn)是看舌質(zhì)。正常人舌體淡紅色，活動(dòng)自如，不燥不膩。觀察病邪的深淺和寒、熱、濕、燥的變化，以及消化功能的病變，重點(diǎn)是看舌苔，正常人苔薄白。①舌體：淡白舌，胖嫩有齒痕，多為脾腎陽虛，氣不生血，可見于慢性腎炎，各種病因的貧血。紅絳舌，多為熱盛和肺腎陰虛津液不足，見于各種發(fā)熱性疾病和慢性消耗性疾病。青紫舌，多為瘀血阻滯，可見于心臟病、血液病和惡性腫瘤。②舌苔：白苔，主表證、寒證，見于上感初起，慢性腹瀉患者。黃苔，多屬里熱，多見于熱性病熱盛期和消化系統(tǒng)疾病。灰黑苔，主里證、里熱證、寒濕證，可見于慢性腹瀉與慢性腎炎患者。厚苔提示病邪傳里，痰濕積滯。燥苔說明熱盛傷津，陰液虧耗。滑苔、膩苔，多屬水濕內(nèi)停，濕邪壅阻。舌光無苔為胃氣衰敗或胃陰大傷。

[局部望診]

    包括：①頭的外形、動(dòng)態(tài)及毛發(fā)色澤、分布。③望目，除觀察眼神外，還應(yīng)注意外形，顏色，動(dòng)態(tài)。③望耳，注意耳輪色澤及耳道情況。④望鼻，注意鼻的外形及鼻內(nèi)分泌物。⑤觀察唇的顏色、潤燥和形態(tài)，注意牙齒形態(tài)及潤燥和齒齦色澤，咽喉的外觀、顏色等。⑧望皮膚，注意皮膚的膚色和外形變化，包括浮腫、皮疹、疔癤癰疽。⑦對(duì)病人排泄物和痰、尿、糞、嘔吐物、白帶等觀察其量和性狀，以協(xié)助辨證。

[望小兒指紋]

    指紋是浮露于食指掌側(cè)前緣的脈絡(luò)，屬于局部望診，用于3歲以下小兒。由于小兒脈部短小，切診時(shí)常啼哭躁動(dòng)，影響脈象的真實(shí)性，指紋是用手太陰肺經(jīng)的一個(gè)分支，因此望診指紋與診寸口脈意義相同。

    指紋分“風(fēng)”、“氣”、“命”三關(guān)：食指近端第一節(jié)為風(fēng)關(guān)；第二節(jié)為氣關(guān)；第三節(jié)為命關(guān)。望診時(shí)醫(yī)生用左手固定小兒食指末端，用右手拇指在觀察部位由指端向根部推幾次，以便指紋顯現(xiàn)。觀察內(nèi)容有三：①色澤正常指紋呈淺紅色，隱現(xiàn)于風(fēng)關(guān)之內(nèi)。若色鮮紅，多屬外感風(fēng)寒表證。色紫紅，多為熱證。色紫黑提示病情危重。若色淡，多屬虛證。色滯暗者，屬實(shí)證。色青者，見于驚風(fēng)或痛證。②長短：指紋在風(fēng)關(guān)者，示病輕邪淺。指紋透氣關(guān)，說明邪已深入。若指紋達(dá)命關(guān)則提示病情嚴(yán)重。③浮沉，指紋浮現(xiàn)明顯者，為病邪在表，若沉隱不顯則多屬病邪在里。

    第二節(jié)聞  診

    聞診，四診之一，包括聽聲音和嗅氣味兩方面，醫(yī)生憑聽覺了解病人的語音、呼吸、咳嗽、呻吟等聲音變化和借助嗅覺嗅取病人口腔和排泄物的氣味，用以協(xié)助辨別疾病的寒、熱、虛、實(shí)。

[聽聲音]

    喉是發(fā)聲的重要器官，發(fā)聲時(shí)聲帶向中線移動(dòng)，聲門閉合，當(dāng)氣流自肺部呼出沖擊聲帶，就發(fā)出聲音（稱為基聲），再經(jīng)過喉腔、咽腔、鼻腔及胸腔的共鳴作用，以及唇、舌、牙、軟腭及頰部在神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)下的運(yùn)動(dòng)，才發(fā)出各種不同的聲音和語音。喉部產(chǎn)生音調(diào)的高低取決于聲帶緊張度、長度及呼出氣流的力量。因此病人說話聲音的強(qiáng)弱，反映正氣的盛衰，也與人的情志變化有一定的關(guān)系。例如喜氣在心的聲音會(huì)欣舒、悅耳；怒氣在心的聲音，必定憤怒嚴(yán)厲；而哀事在心的聲音必然悲哀而嘶啞，也一定在病理上反映出來。

    1．辨別陰陽、寒熱、虛實(shí)：凡聲音高亢宏亮、多言好語，或怒罵叫號(hào)、語無倫次、狂言奔走不定等，多屬陽證、熱證、實(shí)證的聲態(tài)。凡無聲懶言、語言無力、斷斷續(xù)續(xù)或言而抖顫者，多屬陰證、寒證、虛證的聲態(tài)。

    2．辨內(nèi)傷外感：外感風(fēng)寒者，語言聲重如從甕中所出，同時(shí)見鼻塞、流涕。外感實(shí)證，語言響亮急躁。熱證語言粗厲，高聲譫語或多言。內(nèi)傷勞倦者，語言遲緩，懶不欲言或勉為回答也聲不振奮。發(fā)不出音有虛實(shí)之分：凡外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或感邪后又傷于飲食者，多為實(shí)證；而內(nèi)傷，肺腎陰虛，津液不能上承，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)日久者，多屬虛證。

[聽呼吸]

    喉的聲門，是空氣出入肺部的必經(jīng)之路。平靜呼吸時(shí)聲門較?。缓魵鈺r(shí)聲門微閉，吸氣時(shí)聲門張大。用力吸氣或體力勞動(dòng)時(shí)，聲門擴(kuò)張。因此呼吸聲音也有強(qiáng)弱、虛實(shí)、熱寒之分。

    1．氣微與氣粗：呼吸有力，氣粗而大，多是熱邪內(nèi)盛、氣道不利的實(shí)熱證；呼吸微弱、短促，多是肺氣不足的內(nèi)傷的虛證。

    2．哮與喘：呼吸急促、喉中有哮鳴聲響的中醫(yī)稱為“哮”。呼吸困難、張口抬肩、不能平臥者稱為“喘”。喘有虛實(shí)之分：呼吸氣粗、聲高息涌、惟以呼出為快，屬實(shí)證；凡聲低息短、呼氣延長、張口抬肩，屬虛證。

[咳嗽聲]

    是肺氣上逆的表現(xiàn)?？嚷曋貪岫酁橥飧袑?shí)證；久病咳嗽無力、聲低氣怯多為內(nèi)傷虛證；咳嗽嘶啞，新病為實(shí)證；久病為肺虛。

[聞氣味]

    包括聞身體、口腔和各種排泄物的氣味，臨床雖不常采用，但對(duì)某些疾病的診斷，可提供重要的依據(jù)。

    1．身上發(fā)出異常臭味，如散發(fā)特殊的肝腥臭氣味，多屬熱毒內(nèi)盛，見于肝昏迷患者。身上發(fā)出爛蘋果樣臭味，多屬脾虛腎衰的危癥，見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒患者。

    2．口腔移臭多見胃熱、消化不良、齲齒、化膿性扁桃腺炎、壞疽性口腔炎、肺膿腫。口氣酸餿多見幽門梗阻、胃有宿食。

    3．各種排泄物及分泌物如二便、痰液、膿液、白帶等有惡臭，多屬實(shí)熱證。稀薄、略帶腥味，多屬寒證。

    第三節(jié)  問    診

    問診：四診“臨癥之首務(wù)”。通過問診了解起病時(shí)間、發(fā)病原因、病情經(jīng)過、現(xiàn)在自覺癥狀、飲食、睡眠及既往病史，再結(jié)合其他三診，作出判斷。問診涉及內(nèi)容廣泛，與西醫(yī)問診基本相同，但從中醫(yī)辨證論治需要出發(fā)，應(yīng)問清下述內(nèi)容。

[問寒熱]

    要問清有無發(fā)熱、畏寒。若有，要分清惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒及寒熱往來的差別。①惡寒發(fā)熱是指惡寒發(fā)熱同時(shí)存在，多屬表證，其中發(fā)熱重、惡寒輕，多為外感風(fēng)熱的表熱證；若惡寒重、發(fā)熱輕，多為外感風(fēng)寒的表寒證。兩者均可見于上感、流腦、麻疹等傳染病的前驅(qū)期。②但寒不熱，指不發(fā)熱，反惡寒，病人怕冷，四肢不溫，多伴納差、腹瀉或水腫，屬陽虛惡寒，可見于內(nèi)臟機(jī)能衰退的疾病。⑧但熱不寒，指不惡寒反惡熱，多有高熱口渴、汗多、脈洪大或大便秘結(jié)，屬實(shí)熱病證，見于熱性疾病的熱盛期。若久病低熱不退，或伴盜汗、五心煩熱，多屬陰虛發(fā)熱，見于慢性消耗性疾病。④寒熱往來，指發(fā)熱和惡寒交替發(fā)作，常伴有惡心嘔吐、胸脅苦悶等癥，稱“半表半里”，常見于瘧疾和某些肝膽疾病。

[問汗]

    包括問有無汗、出汗時(shí)間、性質(zhì)及出汗多少。熱性病初起，表證無汗多為外感寒邪；表證有汗，多屬外感風(fēng)邪；經(jīng)常出汗，活動(dòng)后更甚，為自汗，多為陽虛表衛(wèi)不固，見于內(nèi)臟功能衰退的慢性疾病。睡著時(shí)出汗，醒則汗止為盜汗，多屬陰虛，見于肺結(jié)核。大汗淋漓，常見于熱性病高熱欲退時(shí)，若伴四肢厥冷，脈微欲絕，為陽虛氣脫的危癥，可見于感染性休克患者；半身汗可見于霍納氏綜合征；頭汗，手足心汗，多為情緒緊張所致的精神性出汗。

[問痛]

    ①頭痛、伴惡寒發(fā)熱、骨節(jié)酸痛，多為外感表證。一側(cè)頭痛，多為內(nèi)風(fēng)或血虛，見于血管性和神經(jīng)性頭痛。頭痛眩暈，并有惡心、嘔吐，多為痰飲內(nèi)阻，見于美尼爾氏綜合征。頭痛如布裹，并有惡心、厭食、胸悶多為濕熱，見于肝炎、腸傷寒初起。持續(xù)頭痛，過勞時(shí)加重，并有心悸、氣短困倦者，多屬氣虛，見于神經(jīng)官能癥。②胸痛、咳嗽、深吸氣加重，為懸飲，可見于胸膜炎；胸痛、咯膿血為“肺癰”，見于肺膿腫；胸骨后劇痛，自覺擠壓、悶脹感，稱為“胸痹”，可見于冠心病。⑧腹痛病因繁多，病癥各異，概括為：暴痛多實(shí)，久痛多虛，食后脹痛為實(shí)，食后痛減為虛。部位固定，按之加劇或拒按為實(shí)；隱隱作痛，無固定部位，按之痛減或喜按為虛。①腰部酸痛，多屬腎虛。四肢肌肉、關(guān)節(jié)、筋骨疼痛或酸麻，關(guān)節(jié)腫脹，疼痛或游走，多為風(fēng)寒濕痹，可見于風(fēng)濕、類風(fēng)  ．濕關(guān)節(jié)炎或結(jié)締組織疾病。

[問睡眠]

    難入睡，多由思慮過度所致，常屬心脾兩虛。老年人或大病之后因氣血兩虛，常致少睡。失眠多夢(mèng)，頭痛口苦，性燥易怒，多是肝火亢盛。夢(mèng)中驚呼，多為膽氣虛或胃熱。神倦多睡為氣虛。身重、脈緩、多睡，多為濕勝。

[問飲食口味]

    病中飲食如常，多說明胃氣未傷，多食易饑，多為胃有實(shí)火或消渴癥?？诳氏怖滹嫸酁槲笩醾?，口渴喜熱飲多為胃陽不足，口苦為肝膽有熱，口淡多為虛證。

[問二便]

    便秘多為實(shí)、熱證，久病老年、大便困難，多為血少津虧或氣虛。大便稀溏多屬脾虛寒。水瀉為濕重，大便為膿血粘液，有里急后重，常為痢疾和直腸癌。小便少黃，為實(shí)熱；黃赤混濁、尿頻、尿痛，多為濕熱，見于尿路感染；尿血，多為內(nèi)火；尿失禁，為腎氣虛弱。

[問經(jīng)帶]

    ①月經(jīng)提前、量多、色鮮，多是血熱；量多色淡，多為氣滯血虛；經(jīng)暗色紫有塊、小腹脹痛，多為氣血瘀；量多不止，稱崩證；量少，持續(xù)不斷，稱漏證。②白帶清、稀無臭，多是脾虛濕重；帶色稠黃、穢臭，多為濕熱下注。

    第四節(jié)切    診

    一、脈    診

    中醫(yī)的切脈，有許多獨(dú)到之處，為西醫(yī)所嘆止。如何為西醫(yī)所共享，尚須進(jìn)行很多的努力和發(fā)掘。

[切脈的方法]

    病人手掌向上放平，醫(yī)生用一手的食指、中指、無名指的前端，按順序按壓在病人腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，將中指端正對(duì)橈骨莖突處，為關(guān)部；關(guān)之前，食指所對(duì)為寸部；關(guān)之后，無名指所按處為尺部。按壓時(shí)，應(yīng)先輕后重，進(jìn)行“浮、中、沉”三取。輕按脈為“浮取”，稍加力按為“中取”，重按至骨上為重取。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為左、右手六部脈象分候（診察）不同臟腑：左手寸部候心和小腸，關(guān)部候肝和膽，尺部候腎和膀胱；右手寸部候肺和大腸，關(guān)部候脾和胃，尺部候命門和三焦。

[正常脈象]

    正常脈搏節(jié)律規(guī)則，不浮不沉，不大不小，均勻和緩，成人一呼一息4～5次。小兒一息7～8次，稱為緩脈（和緩之意非西醫(yī)的心動(dòng)過緩）。若緩脈兼浮、兼沉、兼大、兼小則為病脈，如緩而遲者主寒；緩而有力主實(shí)；緩而無力主虛。

[異常脈象]

    在病理情況下，心臟收縮力的強(qiáng)弱、快慢、節(jié)律、血流的速度、血容量的多少、血管壁的硬度、血管的阻力大小，以及血壓高低，無疑都會(huì)引起脈象的變化。

    1．浮脈：手指輕按膚表，即能清楚觸到脈搏跳動(dòng)，稍加重按反而覺脈搏減弱，稱浮脈，多屬表證，浮而無力為表虛，見于流感、上感。浮而有力為表實(shí)，見于熱性病初起。

    2．沉脈：輕按不明顯，重按才感到脈搏起伏稱為沉脈，沉而無力為里虛，見于心力衰竭和慢性腎炎。沉而有力為里實(shí)，見于慢性阻塞性肺氣腫。

    3．遲脈：節(jié)律規(guī)則，但跳動(dòng)緩慢，一息少于四至，稱為遲脈，遲而無力，屬虛寒，見于房室傳導(dǎo)阻滯。遲而有力為冷積實(shí)證，見于阻塞性黃疸，竇性心動(dòng)過緩。

    4．?dāng)?shù)脈：節(jié)律規(guī)則，脈搏快，一息多于五至，稱為數(shù)脈，多為熱證。數(shù)而細(xì)弱為虛熱，見于心動(dòng)過速或甲亢。數(shù)而有力為陽盛，見于發(fā)熱性疾病。

    5．虛脈：浮、中、沉取均無力，脈管柔軟，張力低下，見于氣血俱虛，如消化不良或暑證，見于病毒性肝炎。

    6．實(shí)脈：浮、中、沉取均有力，脈盛大滿指，張力明顯，多屬熱證、實(shí)證，見于各種熱性病熱盛期。

    7．細(xì)脈：脈細(xì)小似線，來勢(shì)不盛，可見于諸虛勞損（如心力衰竭）和濕邪阻遏脈道（如熱性病昏厥）。

    8．滑脈：脈波充實(shí)，來去流利，有圓滑感，稱滑脈，多為氣盛痰濕，見于美尼爾氏綜合征，以及內(nèi)分泌功能失調(diào)所致的經(jīng)前緊張綜合征和子宮功能性出血，但健康人和孕婦也可見，孕婦滑．脈一般以寸部較明顯，有停經(jīng)史。

    9．洪脈：脈形大勢(shì)盛，驟來驟去，稱洪脈，多屬實(shí)證、熱證，見于各種熱性病熱盛期。

    10.澀脈：來去澀滯，有欲來而未來，欲去未即去感者，稱澀脈，多屬血少、氣滯、血瘀，見于冠心病、中風(fēng)偏癱，貧血及束支傳導(dǎo)阻滯。

    11,弦脈：脈管張力增加，似按琴弦之感，多屬痛證、風(fēng)證，如高血壓病、月經(jīng)不調(diào)，以及肝陽偏亢、肝腎不和，如潰瘍病、肝膽疾患。

    12.緊脈：如按拉緊的繩索，脈勢(shì)緊急，應(yīng)指有力，主寒證、痛證，見動(dòng)脈硬化、肢體關(guān)節(jié)劇烈疼痛者。

    13.結(jié)代脈：脈搏間有歇止，無一定規(guī)律者，稱為結(jié)脈，見于早搏、心房纖顫，多為寒積。脈有間歇，但有一定規(guī)律者，稱代脈，多為心陽不足，見于Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯及二聯(lián)律、三聯(lián)律。

    二 、按    診

    按診，也稱觸診，與西醫(yī)觸診相同，雖不如西醫(yī)的細(xì)致、詳盡，卻有中醫(yī)特色，分為肌膚觸診、脘腹觸診、俞穴觸診。

[肌膚觸診]

    用手直接接觸病人體表，審察體表溫涼、潤燥及腫脹等。

    1．皮膚冷暖：皮膚灼熱，體溫升高，多為熱證、實(shí)證，可見于各種熱性病熱盛時(shí)，初按熱甚，久按熱反轉(zhuǎn)輕的是熱在表；若久按熱更甚，是熱在里。如果體溫雖高，而四肢反冷，稱為“熱厥”，可見于高熱驚厥前兆和感染性休克。皮膚濕冷，體溫下降，多為虛證、寒證，可見于甲狀腺功能減退癥，慢性消耗性疾病，重度營養(yǎng)不良；若同時(shí)有四肢厥冷、唇甲發(fā)鉗者稱為“冷厥”，見于低血容量性、創(chuàng)傷性休克及心力衰竭、虛脫。若手足心煩熱，午后體溫升高，多為陰虛潮熱，可見于肺結(jié)核等消耗性疾病。

    2.皮膚潤燥：皮膚柔潤，多是津液未傷。枯燥甲錯(cuò)，多屬津液已傷，汗腺分泌功能障礙，或見于甲狀腺功能減退及植物神經(jīng)受損。

    3．肌膚瘡瘍，是中醫(yī)外科皮膚疾患總稱，包括癤、癰、疔、瘡、疥、癬、潰瘍等。凡瘡瘍腫痛拒按的，多屬陽證。平坦按之疼痛較輕的，多屬陰證。按之固定、堅(jiān)硬，無論局部熱否，為無膿；按之邊硬頂軟，多為有膿。

[腹部觸診]

    劍突下的部位中醫(yī)稱之為脘部，即西醫(yī)的上腹部。

    1.輕觸脘腹表面，若按之局部堅(jiān)硬、壓痛、拒按者，多屬實(shí)證和瘀血，提示腹部有炎癥、臟器扭轉(zhuǎn)、栓塞。若脘腹疼痛，按之反覺舒服、局部柔軟者，多為虛證氣滯，見于胃腸痙攣、痙攣性結(jié)腸。

    2．腹脹滿，叩之如鼓，若小便自利為氣脹，見于胃腸功能紊亂的腸‘脹氣。若小便不利，見于尿潴留。若如囊裹水，則見于腹水或囊腫。

    3．腹內(nèi)有腫塊，若堅(jiān)硬有形，移動(dòng)差且有壓痛者，中醫(yī)稱“癥積”，見于肝膿腫、脾腫大、闌尾膿腫、卵巢囊腫、腸套疊、子宮肌瘤和腫瘤。若按之無形，痛無定處，時(shí)聚時(shí)散，中醫(yī)稱“瘕聚”，可見于腸梗阻、幽門梗阻、鼓腸、尿潴留、臍疝、腹壁疝。若捫到乙狀結(jié)腸，伴有臍周疼痛者，多為燥糞內(nèi)結(jié)；若腹有結(jié)聚可移動(dòng)聚散者，多為蟲積，見于蛔蟲性腸梗阻。

[按俞穴]

    俞穴是經(jīng)絡(luò)氣血在身體表面輸注或通過的重點(diǎn)部位，也是五臟六腑之氣所轉(zhuǎn)輸?shù)牡胤?。因此按俞穴，也作為診察內(nèi)臟疾病的依據(jù)。

    方法：在經(jīng)絡(luò)循行的通路上或經(jīng)氣匯聚的穴位處進(jìn)行觸按，若有明顯壓痛或敏感反應(yīng)，甚至摸到結(jié)節(jié)狀、條索狀反應(yīng)物者，根據(jù)所在的俞穴部位，可提示臟腑的疾病。

    1．肺俞穴摸到結(jié)節(jié)或中府穴有壓痛，提示肺部有病。

    2．肝俞穴和期門穴有壓痛，提示肝臟有病。

    3．胃俞穴和足三里穴有壓痛，提示胃部有病。

    4．闌尾穴有壓痛，提示急性闌尾炎。