婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一（論一首、證六條、方八首）

問曰．新產(chǎn)婦人有三?。徽卟?．二者病郁冒．三者大便難．何謂也．師曰．新產(chǎn)血虛．多汗出．喜中風(fēng)．故令病 ．亡血復(fù)汗．寒多．故令郁冒．亡津液胃燥．故大便難．（案 ．沈尤金鑒．作痙為是．詳痙病中．）

〔尤〕痙．筋病也．血虛汗出．筋脈失養(yǎng)．風(fēng)入而益其勁也．郁冒．神病也．亡陰血虛．陽氣遂厥而寒．復(fù)郁之．則頭眩而目瞀也．大便難者．液病也．胃藏津液．而滲灌諸陽．亡津液胃燥．則大腸失其潤．而便難也．三者不同．其為亡血傷津則一．故皆為產(chǎn)后所有之?。?/p>

〔程〕產(chǎn)后血暈者．為郁冒．又名血厥．

產(chǎn)婦郁冒．其脈微弱．嘔不能食．大便反堅．但頭汗出．所以然者．血虛而厥．厥而必冒．冒家欲解．必大汗出．以血虛下厥．孤陽上出．故頭汗出．所以產(chǎn)婦喜汗出者．亡陰血虛．陽氣獨盛．故當(dāng)汗出．陰陽乃復(fù)．大便堅．嘔不能食．小柴胡湯主之．（〔原注〕方見嘔吐中．）

〔尤〕郁冒雖有客邪．而其本則為里虛．故其脈微弱也．嘔不能食．大便反堅．但頭汗出．津氣上行．而不下逮之象．所以然者．亡陰血虛．孤陽上厥．而津氣從之也．厥者必冒．冒家欲解．必大汗出者．陰陽乍離．故厥而冒．及陰陽復(fù)通．汗乃大出而解也．產(chǎn)婦新虛．不宜多汗．而此反善汗出者．血去陰虛．陽受邪氣．而獨盛．汗出則邪去．陽弱而后與陰相和．所謂損陽而就陰是也．小柴胡主之者．以邪氣不可不散．而正虛不可罔顧．惟此法為能解散客邪．而和利陰陽耳．

〔鑒〕大便堅．嘔不能食．用小柴胡湯．必其人舌有苔．身無汗形氣不衰者．始可．故病得解自能食也．若有汗．當(dāng)減柴胡．無熱當(dāng)減黃芩．嘔則當(dāng)倍姜半．虛則當(dāng)倍人參．又在臨證之變通也．案巢源云．運悶之狀．心煩氣欲絕是也．亦有去血過多．亦有下血極少．皆令運悶．若去血過多．血虛氣極如此而運悶者．但煩悶而已．若下血過少．而氣逆者．則血隨氣上掩于心．亦令運悶．則煩悶而心滿急．二者為異．亦當(dāng)候其產(chǎn)婦．血下多少．則知其產(chǎn)后應(yīng)運與不運也．然煩悶不止．則斃人．巢氏所論如此．知產(chǎn)后血暈．自有兩端．其去血過多而暈者．屬氣脫．其證眼閉口開．手撒手冷．六脈微細(xì)或浮是也．下血極少而暈者屬血逆．其證胸腹脹痛氣粗．兩手握拳．牙關(guān)緊閉是也．此二者證治霄壤．服藥一差．生死立判．宜審辨焉．而本條所論．別是一證．活人書妊娠傷寒門．載此條于三物黃芩湯之后．則知是專治婦人草蓐傷風(fēng)．嘔而不能食者．若以小柴胡湯為產(chǎn)后郁冒之的方．則誤人殆多矣．

病解能食．七八日更發(fā)熱者．此為胃實．大承氣湯主之．（見 病中．○脈經(jīng)．作此為胃熱氣實．程金鑒脈經(jīng)．并接前條為一條．）

〔沈〕此即大便堅嘔不能食．用小柴胡湯．而病解能食也．病解者．謂郁冒已解．能食者．乃余邪隱伏胃中．風(fēng)熱熾盛．而消谷．但食入于胃．助起余邪復(fù)盛．所以七八日．而更發(fā)熱．故為胃實．是當(dāng)蕩滌胃邪為主．故用大承氣．峻攻胃中堅壘．俾無形邪相隨有形之滯．一掃盡出則病如失．仲景本意．發(fā)明產(chǎn)后氣血雖虛．然有實證．即當(dāng)治實．不可顧慮其虛．反致病劇也．

產(chǎn)后腹中 痛．當(dāng)歸生姜羊肉湯主之．并治腹中寒疝．虛勞不足．（方見寒疝中．）

〔程〕產(chǎn)后血虛有寒．則腹中急痛．內(nèi)經(jīng)曰．味濃者為陰．當(dāng)歸羊肉味濃者也．用以補產(chǎn)后之陰．佐生姜以散腹中之寒．則 痛自止．夫辛能散寒．補能去弱．三味辛溫補劑也．故并主虛勞寒疝．

〔魏〕妊娠之 痛．胞阻于血寒也．產(chǎn)后腹中 痛者．里虛而血寒也．一阻一虛．而治法異矣．

〔尤〕當(dāng)歸生姜．溫血散寒．孫思邈云．羊肉止痛利產(chǎn)婦．千金當(dāng)歸湯．治婦人寒疝．虛勞不足．若產(chǎn)后腹中絞痛．即本方加芍藥．注云．子母秘錄有甘草．丹溪心要云．當(dāng)產(chǎn)寒月．臍下脹滿．手不可犯．寒入產(chǎn)門故也．服仲景羊肉湯二服愈．嚴(yán)氏濟(jì)生當(dāng)歸羊肉湯．治產(chǎn)后發(fā)熱自汗．肢體痛．名曰蓐勞．即本方．加人參黃 ．

產(chǎn)后腹痛．煩滿不得臥．枳實芍藥散主之．

〔鑒〕產(chǎn)后腹痛．不煩不滿．里虛也．今腹痛煩滿．不得臥．里實也．氣結(jié)血凝而痛．故用枳實破氣結(jié)．芍藥調(diào)腹痛．枳實炒令黑者．蓋因產(chǎn)婦氣不實也．并主癰膿．亦因血為氣凝．久而腐化者也．佐以麥粥．恐傷產(chǎn)婦之胃也．

〔尤〕產(chǎn)后腹痛．而至煩滿不得臥．知血郁而成熱．且下病而礙上也．與虛寒 痛不同矣．枳實燒令黑．能入血行滯．同芍藥為和血止痛之劑也．

〔魏〕大麥粥．取其滑潤宜血．且有益胃氣也．

枳實芍藥散方

上二味．杵為散．服方寸匕．日三服．并主癰腫．以麥粥下之．

案朱震亨云．芍藥產(chǎn)后禁用．程氏辨其誤．極是．今不繁引．又案此前排膿散中．去桔梗．不用雞子黃．用麥粥．立方之意稍近．故并治癰腫乎．

師曰．產(chǎn)婦腹痛．法當(dāng)以枳實芍藥散．假令不愈者．此為腹中有干血著臍下．宜下瘀血湯主之．亦主經(jīng)水不利．

〔鑒〕產(chǎn)婦腹痛．屬氣結(jié)血凝者．枳實芍藥散以調(diào)之．假令服后不愈．此為熱灼血干．著于臍下而痛．非枳實芍藥之所能治也．宜下瘀血主之．下瘀血湯．攻熱下瘀血也．并主經(jīng)水不通．亦因熱灼血干故也．

下瘀血湯方

上三味．末之．煉蜜和為四丸．以酒一升．煎一丸．取八合．頓服之．新血下如豚肝．

〔程〕 蟲．主下血閉．咸能軟堅也．大黃．主下瘀血．苦能泄滯也．桃仁．亦下瘀血．滑以去著也．三味相合．以攻臍下干血．

〔魏〕此類于抵當(dāng)湯丸之用．亦主經(jīng)水不利．無非通幽開積之治也．和酒為丸者．緩從下治也．

〔徐〕既曰新血．又曰如豚肝．驟結(jié)之血也．案徐氏蘭臺軌范云．新字當(dāng)作瘀字．此說頗有理．

產(chǎn)后七八日．無太陽證．少腹堅痛．此惡露不盡．不大便．煩躁發(fā)熱．切脈微實．再倍發(fā)熱．日晡時煩躁者不食．食則譫語．至夜即愈．宜大承氣湯主之．熱在里．結(jié)在膀胱也．（見 病中．○脈經(jīng)．煩躁發(fā)熱四字．作四五日趺陽脈六字．食則譫語至夜即愈八字．作譫語利之則愈六字．）

〔程〕太陽傷寒．熱結(jié)膀胱．則蓄血．小腹堅痛．今產(chǎn)后非太陽證．而小腹亦堅痛者．此惡血未盡．熱在里．結(jié)在膀胱也．宜下瘀血湯輩．若不大便．煩躁發(fā)熱．則熱不在膀胱．而熱在胃．切其脈亦微實也．日晡時．陽明向王時也．當(dāng)向王時．是以再倍發(fā)熱煩躁．則胃中實矣．胃實則不能食．故食則譫語．轉(zhuǎn)增其實也．宜大承氣湯下之．此條前后簡錯．熱在里八字．當(dāng)在惡露不盡之下．未有大承氣湯．而下膀胱血結(jié)也．至夜即愈四字．衍文．脈經(jīng)無．（金鑒同．但以至夜即愈．不為衍文．以再倍二字為衍．）

〔鑒〕李 曰．此一節(jié)具兩證在內(nèi)．一是太陽蓄血證．一是陽明里實證．因古人文法錯綜．故難辨也．無太陽證．謂無表證也．少腹堅痛者．以肝藏血．少腹為肝經(jīng)部分．故血必結(jié)于此．則堅痛亦在此．此惡露不盡．是為熱在里．結(jié)在膀胱．此太陽蓄血證也．宜下去瘀血．若不大便煩躁．脈實譫語者．陽明里實也．再倍發(fā)熱者．熱在里．蒸蒸發(fā)于外也．陽明旺于申酉戌．日晡是陽明向旺時．故煩躁不能食．病在陽而不在陰．故至夜則愈．此陽明腑病也．宜大承氣湯以下胃實．案尤云．蓋謂不獨血結(jié)于下．而亦熱聚于中也．若但治其血．而遺其胃．則血雖去而熱不除．即血亦未必能去．而大承氣湯中．大黃枳實．均為血藥．仲景取之者．蓋將一舉而兩得之歟．此解不可從．李注似允當(dāng)．

產(chǎn)后風(fēng)．續(xù)之?dāng)?shù)十日不解．頭微痛．惡寒時時有熱．心下悶．干嘔汗出．雖久陽旦證續(xù)在耳．可與陽旦湯．（〔原注〕即桂枝湯方．見下利中．○脈經(jīng)作婦人產(chǎn)得風(fēng)．心下悶．作心下堅．徐沈作產(chǎn)后中風(fēng)續(xù)續(xù)．）

〔徐〕此段言產(chǎn)后中風(fēng)．遷延不愈．而表里雜見者．仍當(dāng)去其風(fēng)也．謂中風(fēng)之輕者．?dāng)?shù)十日不解．似乎不可責(zé)表．然頭疼惡寒汗出．時有熱．皆表證也．心下悶干嘔．太陽之邪欲內(nèi)入．而內(nèi)不受也．今陽旦證仍在．陽旦湯何不可與．而因循以致誤也．案陽旦湯．徐沈尤金鑒．為桂枝湯加黃芩．而魏則據(jù)傷寒論證象陽旦條．為桂枝加附子．并誤．唯程根據(jù)原注為是．張氏醫(yī)通云．舉此與上文承氣湯．為表里之例．

產(chǎn)后中風(fēng)．發(fā)熱面正赤．喘而頭痛．竹葉湯主之．（喘而．千金．作喘氣．頭痛．圣濟(jì)．作頭目昏痛．）

〔尤〕此產(chǎn)后表有邪．而里適虛之證．若攻其表．則氣浮易脫．若補其里．則表多不服．竹葉湯．用竹葉葛根桂枝防風(fēng)桔梗．解外之風(fēng)熱．人參附子．固里之脫．甘草姜棗．以調(diào)陰陽之氣．而使其平．乃表里兼濟(jì)之法．凡風(fēng)熱外淫．而里氣不固者．宜于此取則焉．

〔沈〕產(chǎn)后最易變?yōu)槿岑d．故發(fā)熱頭痛．雖屬太陽表證．恐隱痙病之機(jī)．所以方后云．頸項強．加大附子一枚．案金鑒云．產(chǎn)后中風(fēng)之下．當(dāng)有病痙者之三字．始與方合．若無此三字．則人參附子．施之于中風(fēng)發(fā)熱可乎．而又以竹葉命名者．何所謂也．且方內(nèi)有頸項強用大附子之文．本篇有證無方．則可知必有脫簡．此注恐非．是方蓋防發(fā)痙之漸．若至直發(fā)痙．則難奏效也．

竹葉湯方

上十味．以水一斗．煮取二升半．分溫三服．溫覆使汗出．○頸項強．用大附子一枚．破之如豆大．前藥揚去沫．嘔者．加半夏半升．洗．（千金．分上．有去滓二字．無一枚以下十二字．前．趙本作煎．徐注豆大下云．該是入字．案據(jù)徐則豆下句．）

〔程〕產(chǎn)后血虛．多汗出．喜中風(fēng)．故令病痙．今證中未至背反張．而發(fā)熱面赤頭痛．亦風(fēng)痙之漸．故用竹葉主風(fēng)痙．防風(fēng)治內(nèi)痙．葛根治剛 ．桂枝治柔痙．生姜散風(fēng)邪．桔梗除風(fēng)痹．辛以散之之劑也．邪之所湊．其氣必虛．佐人參以固衛(wèi)．附子以溫經(jīng)．甘草以和諸藥．大棗以助十二經(jīng)．同諸風(fēng)劑．則發(fā)中有補．為產(chǎn)后中風(fēng)之大劑也．頸項強急．痙病也．加附子以散寒．嘔者．風(fēng)擁氣逆也．加半夏以散逆．張氏醫(yī)通云．此桂枝湯．去芍藥．加竹葉葛防桔梗人參．因方后所加附子向來混入方內(nèi)．案醫(yī)通．載本方．去附子．蓋本于活人書．又云．附子恐是方后所加．治頸項強者．以邪在太陽禁固其筋脈．不得屈伸．故用附子．溫經(jīng)散寒．揚去沫者．不使辛熱上浮之氣．助其虛陽上逆也．若邪在胸而嘔．加半夏治之．上言破之如豆．入前藥．舊本作如豆大．今如徐忠可駁正．

婦人乳中虛．煩亂嘔逆．安中益氣．竹皮大丸主之．（乳．脈經(jīng)．作產(chǎn)．）

〔程〕胃者．水谷氣血之海．產(chǎn)后則血氣虛．而胃氣逆．故煩亂嘔逆．

〔尤〕婦人乳中虛．煩亂嘔逆者．乳子之時．氣虛火勝．內(nèi)亂而上逆也．案乳中．蓋在草蓐之謂．故脈經(jīng)作產(chǎn)中．而沈云．乳者乳子之婦也．魏云．乳即血也．初產(chǎn)血虛．沈云．乳下．當(dāng)有閉字．謂乳閉而不通也．金鑒云．此條文義證藥未詳．張璐云．乳中虛．言乳哺而乳汁去多．并誤．

竹皮大丸方（活人云．治虛煩．載之于丈夫諸方中．）

上五味．末之．棗肉和丸彈子大．以飲服一丸．日三夜二服．有熱者．倍白薇．煩喘者．加柏實一分．活人書．柏實．作枳實．

〔程〕竹茹甘寒．以除嘔 ．石膏辛寒．以除煩逆．白薇咸寒．以治狂惑邪氣．夫寒則泥膈．佐桂枝以宣導(dǎo)．寒則傷胃．佐甘草以和中．有熱倍白薇．白薇咸寒．能除熱也．煩喘．加柏實．柏實辛平．能治喘也．用棗肉為丸者．統(tǒng)和諸藥．以安中益氣也．武氏濟(jì)陰綱目云．中虛不可用石膏．煩亂不可用桂枝．此方以甘草七分．配眾藥六分．又以棗肉為丸．仍以一丸飲下．可想其立方之微．用藥之難．審虛實之不易也．仍飲服者．尤慮夫虛虛之禍耳．用是方者亦當(dāng)深省．

產(chǎn)后下利虛極．白頭翁加甘草阿膠湯主之．（脈經(jīng)．作熱痢重下新產(chǎn)虛極．千金．利虛間．有兼字．）

〔尤〕傷寒熱利下重者．白頭翁湯主之．寒以勝熱．苦以燥濕也．此亦熱利下重．而當(dāng)產(chǎn)后虛極則加阿膠救陰．甘草補中生湯．且以緩連柏之苦也．案金鑒云．此條文義證藥不合．不釋．蓋以其虛極而用苦寒之品也．

白頭翁加甘草阿膠湯方（千金．名白頭翁湯．）

上六味．以水七升．煮取二升半．內(nèi)膠令消盡．分溫三服．

張氏醫(yī)通云．傷寒厥陰證．熱利下重者．用白頭翁湯．苦寒治熱．以堅腸胃．此產(chǎn)后氣血兩虛．故加阿膠甘草．然下利血滯也．古人云．血行則利自止．此方豈獨治產(chǎn)后哉．

附方

千金三物黃芩湯 治婦人在草蓐．自發(fā)露得風(fēng)．四肢苦煩熱．頭痛者．與小柴胡湯．頭不痛但煩者．此湯主之．（千金．煩者．作煩熱．）

上三味．以水六升．煮取二升．溫服一升．多吐下蟲．（千金．六升下有去滓二字．）

〔徐〕在草蓐．是未離產(chǎn)所也．自發(fā)露得風(fēng)．是揭蓋衣被．稍有不慎而暫感也．產(chǎn)后陰虛．四肢在亡血之后．陽氣獨盛．又得微風(fēng)．則苦煩熱．然表多則上入而頭痛．當(dāng)以上焦為重．故主小柴胡和解．若從下受之．而濕熱結(jié)于下．則必生蟲．頭不痛．故以黃芩消熱為君．苦參去風(fēng)殺蟲為臣．而以地黃補其元陰為佐．曰多吐下蟲．謂蟲得苦參．必不安．其上出下出．故未可知也．案別錄云．苦參除伏熱．本方所用．蓋不在殺蟲．當(dāng)考千金傷寒雜治門．

千金內(nèi)補當(dāng)歸建中湯 治婦人產(chǎn)后虛羸不足．腹中刺痛不止．吸吸少氣．或苦少腹中急摩痛引腰背．不能食飲．產(chǎn)后一月．日得服四五劑為善．令人強壯．宜（千金．刺作 ．中急作拘急．無摩字．宜作方．）

當(dāng)歸（四兩） 桂枝（三兩） 芍藥（六兩○千金作五兩） 生姜（三兩○千金作六兩） 甘草（五兩） 大棗（十二枚○千金作十八枚）

上六味．以水一斗．煮取三升．分溫三服．一日令盡．若大虛加飴糖六兩．湯成內(nèi)之于火上．暖令飴消．若去血過多．崩傷內(nèi)衄不止．加地黃六兩．阿膠二兩．合八味．湯成內(nèi)阿膠．若無當(dāng)歸．以芎 代之．若無生姜．以干姜代之．（案內(nèi)衄．千金作內(nèi)竭．非也．千金翼．與本條同．巢源云．吐血有三種．一日內(nèi)衄．出血如鼻衄．但不從鼻孔出．或去數(shù)升．乃至斛．是也．若無生姜以下．千金無．）

〔沈〕產(chǎn)后體雖無?。１靥摚糁袣獬鋵崳畾庋m虛．易能恢復(fù)．或后天不能生血．充于血海．則見虛羸不足．但血海虛．而經(jīng)絡(luò)之虛．是不待言．因氣血不利．而瘀則腹中刺痛不止．沖任督帶內(nèi)虛．則少腹中急摩痛．引腰背．脾冒氣虛．則吸吸少氣．不能食飲．故用桂枝湯．調(diào)和營衛(wèi)．加當(dāng)歸欲補血之功居多．若大虛加膠飴．峻補脾胃．而生氣血．若去血過多．崩傷內(nèi)衄．乃血海真陰大虧．故加地黃阿膠以培之．方后云．無生姜．以干姜代之．乃溫補之中．兼引血藥入血分生血．其義更妙．張氏醫(yī)通云．按此即黃 建中之變法．彼用黃 ．以助外衛(wèi)之陽．此用當(dāng)歸．以調(diào)內(nèi)營之血．兩不移易之定法也．千金芍藥湯．治產(chǎn)后苦腹少痛方．即小建中湯．用膠飴八兩．