目前，內(nèi)鏡已普遍應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)，但外科醫(yī)生對(duì)于內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路治療垂體大腺瘤或巨大腺瘤的安全性和有效性的觀點(diǎn)仍有較大分歧。

鑒于此，意大利那不勒斯費(fèi)德里克二世大學(xué)神經(jīng)外科學(xué) Paolo 教授等結(jié)合自身體會(huì)，對(duì)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路治療大型或巨大型垂體瘤的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，并將其分享在了近期的 Neurosurgery Clinics of North America 雜志上。

手術(shù)指征

手術(shù)治療大型或巨大型垂體瘤的目標(biāo)在于解除其占位效應(yīng)、保存正常的神經(jīng)功能、改善內(nèi)分泌功能。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路已經(jīng)被很多的神經(jīng)外科臨床中心采用，用于治療顱底中線區(qū)各種腫瘤。

過(guò)去的十年里，外科醫(yī)生積累了很多經(jīng)鞍結(jié)節(jié)或經(jīng)蝶骨平臺(tái)入路治療鞍上中線區(qū)腫瘤的經(jīng)驗(yàn)，如鞍上顱咽管瘤、Rathke 囊腫、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤等。經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)指證范圍在逐漸擴(kuò)大。

現(xiàn)在，內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路治療各種復(fù)雜的垂體瘤已成為現(xiàn)實(shí)，如：?jiǎn)♀徯痛贵w瘤、完全鞍上生長(zhǎng)垂體瘤或大型垂體瘤鞍內(nèi)部分切除后鞍上部分下降困難、向鞍結(jié)節(jié)上或蝶骨平臺(tái)生長(zhǎng)的垂體瘤、巨大型對(duì)稱或非對(duì)稱垂體瘤及侵犯海綿竇的垂體瘤。

值得注意的是，擴(kuò)大入路的目標(biāo)不僅在于鞍上或鞍旁，對(duì)于向鞍下生長(zhǎng)的腫瘤，尤其是向顱外擴(kuò)展的如完全侵占蝶竇腔的垂體瘤、侵犯斜坡或向翼窩或鼻腔擴(kuò)長(zhǎng)的垂體瘤，也是能夠通過(guò)這一途徑切除的（圖 1-3）。

圖 1. MRI 顯示不同方向生長(zhǎng)的巨大垂體瘤 A、E：鞍內(nèi)和鞍上垂體瘤伴鞍底破壞及向蝶竇內(nèi)擴(kuò)展至外側(cè)隱窩；B、F：不對(duì)稱巨大垂體瘤向腦內(nèi)生長(zhǎng)，向上達(dá)三腦室；C、G：鞍內(nèi)和鞍上垂體瘤向前顱窩底生長(zhǎng)；D、H：束腰狀垂體腺瘤。

圖 2. A：術(shù)中圖片顯示手術(shù)切除大腺瘤的鞍上部分；B：切除垂體腺瘤后的手術(shù)空腔，能夠看到包膜內(nèi)和包膜外手術(shù)通道（1 為包膜內(nèi)通道 2 為包膜外通道）；C、D： 包膜外切除兩個(gè)不同鞍上垂體瘤后，展示鞍上和鞍后空間。

圖 3. 簡(jiǎn)易示意圖展示大型和巨大型垂體瘤三種不同的生長(zhǎng)方向。

在 Paolo 教授所在的臨床中心，垂體瘤的手術(shù)治療，不論其外形如何，都將標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路作為治療垂體瘤的首選方法。

但是，對(duì)于明顯向鞍外擴(kuò)張生長(zhǎng)的垂體瘤，由于在內(nèi)鏡下難以顯露滿意的視野，手術(shù)操作較為困難，故開顱手術(shù)仍是其主要手術(shù)方式。

盡管，外科醫(yī)生常試圖盡可能的切除腫瘤，但是，需要明白的是，對(duì)垂體瘤的治療是多學(xué)科的任務(wù)，方法包括藥物、手術(shù)及放射治療，建議根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最佳的治療方案。

手術(shù)技巧

1. 患者準(zhǔn)備

內(nèi)鏡下擴(kuò)大經(jīng)鼻入路需要聯(lián)合使用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)時(shí)，需要 Mayfield 三點(diǎn)頭架固定患者頭部?；颊呷⊙雠P位，根據(jù)手術(shù)切除腫瘤的部位，將頭部伸展 10-20°，以便得到滿意的手術(shù)入路。腫瘤如果向下生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)將頭部輕度屈曲。

2. 鼻腔消毒及減輕充血

使用 Killian 型鼻窺鏡擴(kuò)大鼻腔后，將經(jīng)浸有 3.5% 聚維酮碘的的紗布放入鼻中隔和中鼻甲之間的鼻腔內(nèi)約 5 min 后，取出并重新放入浸有稀釋緩解充血?jiǎng)? ml 腎上腺素，5 ml20% 的利多卡因及 4 ml 鹽水）的紗布，大約 15 min。

3. 鼻腔內(nèi)操作

內(nèi)鏡置入右側(cè)鼻孔后，確認(rèn)外側(cè)的下鼻甲和內(nèi)側(cè)的鼻中隔。輕輕的在外側(cè)分離中鼻甲，使用棉片保護(hù)并擴(kuò)大操作通道，保持通道內(nèi)清潔。通常需要切除左側(cè)的中鼻甲。之后內(nèi)鏡繼續(xù)向前，確認(rèn)后鼻孔及蝶竇開口的蝶篩隱窩。分離覆蓋在蝶竇前壁的黏膜，保護(hù)蝶腭動(dòng)脈的鼻中隔支，這對(duì)于后期使用帶蒂鼻中隔瓣重建顱底至關(guān)重要。從蝶竇處用微型磨鉆磨除鼻中隔，暴露蝶竇前壁。

4. 蝶竇內(nèi)操作

用微型磨鉆切除蝶竇前壁時(shí)，尤其要注意下外側(cè)方向，在這有蝶腭動(dòng)脈及其重要分支。緊接著，切除上鼻甲及最上鼻甲以擴(kuò)大通道。擴(kuò)大開放蝶竇前壁是手術(shù)的關(guān)鍵，因?yàn)檫@為器械的操作提供便利，避免器械進(jìn)出過(guò)程中殘留物遮蓋鏡頭。

切除蝶竇內(nèi)的中隔后，能夠顯露蝶竇腔內(nèi)的解剖標(biāo)志，鞍底位于中線部位，蝶骨平臺(tái)位于上部，斜坡位于下部，鞍隔外側(cè)部的骨性隆起為頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管，兩側(cè)可以看到頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)管兩者之間形成的視神經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈隱窩。在蝶竇氣化不良時(shí)并不能完全的確認(rèn)這些骨性標(biāo)志，對(duì)于鞍前型或甲介性蝶竇，使用術(shù)中影像導(dǎo)航很有必要。

以上步驟完成后，助手協(xié)助操作鏡頭，主刀醫(yī)師通過(guò)單側(cè)或雙側(cè)鼻道操作其他器械。一旦蝶竇腔暴露，所有的骨性標(biāo)志確認(rèn)后，根據(jù)鞍底的解剖學(xué)情況，按手術(shù)的需要在不同的方向上開放鞍底，通常為一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起到另一側(cè)，鞍結(jié)節(jié)向下至下海綿間竇。

腫瘤的暴露

1. 鞍上區(qū)入路

用高速磨鉆切除鞍結(jié)節(jié)和蝶骨平臺(tái)，用小型 Kerriso 咬骨鉗擴(kuò)大并使骨窗平整。骨窗可以向前擴(kuò)大至 1.5-2 cm，注意不要超過(guò)蝶竇前壁。在外側(cè)方向，以視神經(jīng)管隆起為界。切開硬膜后，從下方和外側(cè)方向開始切除腫瘤，避免殘余隔膜過(guò)早的下降，這會(huì)使外側(cè)和后部的視野模糊，導(dǎo)致這些部位的腫瘤不能完全切除。

鞍上部分腫瘤切除后，腫瘤包膜可以和受壓垂體分離。但是，巨大垂體瘤通常向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)生長(zhǎng)，所以需要用顯微剪銳性仔細(xì)分離周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

這種擴(kuò)大手術(shù)入路的優(yōu)點(diǎn)在于，能夠?yàn)榘吧夏[瘤的切除提供雙通道，可以通過(guò)第一條通道在包膜內(nèi)操作，達(dá)到瘤內(nèi)切除減壓；通過(guò)第二條通道，在包膜外分離包膜與周圍神經(jīng)血管的粘連。

最后，使用 30°或 45°角度內(nèi)鏡檢查視野盲區(qū)是否有腫瘤殘余。此環(huán)節(jié)具有重要的意義，尤其對(duì)于巨大垂體瘤向顱內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，因?yàn)橥鈧?cè)殘余腫瘤常有出血的風(fēng)險(xiǎn)，能使術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。

2. 海綿竇入路

對(duì)于向海綿竇內(nèi)浸潤(rùn)的垂體腺瘤，可以通過(guò)兩條不同的通道到達(dá)海綿竇的不同區(qū)域。

一條通道是到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，適用于垂體瘤向海綿竇內(nèi)側(cè)壁浸潤(rùn)。腫瘤本身使鞍旁頸內(nèi)動(dòng)脈部分 C 型擴(kuò)大，以至于可以容易的通過(guò)該通道吸出或刮出腫瘤組織。

第二條通道是到達(dá)海綿竇的外側(cè)，適用于腫瘤浸潤(rùn)整個(gè)海綿竇（如 Knosp 4 級(jí)垂體瘤）。這種垂體瘤主要侵占海綿竇的外側(cè)部分，常常使頸內(nèi)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)部分移位，顱神經(jīng)結(jié)構(gòu)向外推擠。

這種垂體瘤的暴露可以通過(guò)擴(kuò)大通道，在蝶竇前壁水平部，磨平翼狀突及翼管和圓孔之間的閉合骨性部分。通過(guò)這些操作可以暴露翼窩，使浸潤(rùn)該部位垂體瘤的切除成為可能。通過(guò)精準(zhǔn)的刮出或吸引操作，通常能切除鞍旁的腫瘤組織，由于動(dòng)眼神經(jīng)常被腫瘤向外推擠，故可以用相同的方式安全的切除鞍內(nèi)部分。

3. 鼻內(nèi)和鼻旁手術(shù)入路

當(dāng)巨大垂體瘤向鼻內(nèi)或鼻旁竇內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，需要通過(guò)較低的手術(shù)通道達(dá)到手術(shù)切除。具體的手術(shù)途徑需根據(jù)垂體瘤的浸潤(rùn)程度決定，所以在這種手術(shù)通路中，常需要切除鼻內(nèi)或鼻旁的部分結(jié)構(gòu)，以便能夠獲取更寬廣的手術(shù)視野，為手術(shù)器械的操作提供便利性。

如果垂體瘤向下生長(zhǎng)，到達(dá)斜坡及鼻咽部，切除蝶竇的突出部分及基底是關(guān)鍵；如果整個(gè)蝶竇都受到侵犯，則可能需切除鼻中隔的后側(cè)部分。

顱底重建

巨大垂體瘤向下浸潤(rùn)生長(zhǎng)時(shí)，顱底的重建并不需要特殊的方法，尤其是鞍上池沒(méi)有被打開的情況下。然而，當(dāng)鞍上池被打開時(shí)，必須要通過(guò)多層技術(shù)修復(fù)骨硬膜缺口，有時(shí)還需聯(lián)合腰大池引流治療。

最近比較流行「三明治」修補(bǔ)技術(shù)，即使用闊筋膜或人工硬膜包裹的脂肪填塞手術(shù)空腔：第一層置入硬膜內(nèi)，第二層置入硬膜和骨之間，第三層覆蓋外側(cè)的骨性部分。

帶血管的鼻中隔黏膜瓣常用于修補(bǔ)顱底的缺損部分，中等大小的可膨脹 Foley 球囊導(dǎo)管置于蝶竇內(nèi)為重建的顱底起支撐作用。

預(yù)后及手術(shù)并發(fā)癥

已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大入路治療大型或巨大垂體瘤，在切除程度、術(shù)后視力功能、并發(fā)癥發(fā)生率方面均令人欣慰。

這種手術(shù)入路最明顯的手術(shù)效果，是視力明顯改善，而其最常見的并發(fā)癥，是腦脊液漏（表 1）。

表 1. 術(shù)后并發(fā)癥及相應(yīng)的處理措施