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經(jīng)方中之大方：看似龐雜，但雜而不亂 ——周期性子宮出血案 某女，18歲。12歲月經(jīng)初潮，周期正常，量多。2006年5月中旬，開始出現(xiàn)月經(jīng)不斷，持續(xù)近50日，末此月經(jīng)干凈后又出現(xiàn)少量出血，始求診西醫(yī)。當(dāng)時查性激素六項及B超，診為“周期性子宮出血”考慮無排卵引起。予孕烯訣雌醇維持人工周期。服藥時雖效，停藥又復(fù)出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡，但每出血而無所苦。復(fù)查血常規(guī)無明顯貧血?？治魉幐弊饔锰?，尋求中醫(yī)治療，醫(yī)以滋陰養(yǎng)血、益氣、化瘀止血等法，均未見效，如是三年多矣。2009年9月10日來診，末次月經(jīng)8月16日至今淋漓未盡，無乳房脹痛、腹脹、腰酸等癥。 始予膠艾湯加味，8劑下血仍未止。 9月22日再診，師予溫經(jīng)湯加麻黃、五倍子。處方：麥冬90，吳茱萸12，當(dāng)歸24，黨參30，川芎9，阿膠（煬化）15，丹皮15，肉桂12，五倍子6，麻黃（先煎）20，法夏24。 服藥7劑后血止，囑去五倍子守方服用。 本月月經(jīng)10月20日來潮，一周便凈，量一般，此次月經(jīng)自覺已有乳房脹痛、腹脹、腰酸、體倦之感。繼續(xù)服溫經(jīng)湯觀察下月情況，并囑測基礎(chǔ)體溫。 按：溫經(jīng)湯由麥冬、吳茱萸、川芎、當(dāng)歸、芍藥、人參、桂枝、阿膠、丹皮、半夏、甘草、生姜十二味組成，是經(jīng)方中之大方矣?？此讫嬰s，但雜而不亂，重于溫通，但溫而不燥。從組方看，溫經(jīng)湯乃桂枝湯合吳茱萸湯去大棗合麥門冬湯加當(dāng)歸、阿膠、丹皮而成。 其一、血遇寒則凝，故脈中凝滯，當(dāng)溫而散之。桂枝湯并非單為發(fā)汗而設(shè)，尚能調(diào)和氣血，溫通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運行。如《經(jīng)方實驗錄》有案：“王右，無表證，脈緩，月事后期而少，時時微惡寒，背部為甚，納谷減。此為血運遲滯，胃腸虛弱故也，宜桂枝湯以和之”。桂枝湯配吳茱萸湯更能溫散久寒，當(dāng)歸四逆湯亦以桂枝湯為基礎(chǔ)，仲景于當(dāng)歸四逆湯中曰：其人內(nèi)有久寒者，則加吳萸、生姜。黃師遇病人能納受溫?zé)嵴?，必重用此品，此品辛溫，氣味俱烈，其他方?g 病人已覺燥辣，仲景本方用三兩，量大于方中川、歸、桂、芍、參、草、姜、膠等。黃師于他證僅用6g，但此例用至12g?？梢姶似分匾?，不可小覷也。本例病已3年，寒凝重，更加麻黃以增溫通之力。據(jù)文獻(xiàn)報道，麻黃能增加血中雌激素水平。 其二、本方麥冬用一升。觀仲景用麥冬，除麥門冬湯為七升，特重外，炙甘草湯為半升，竹葉石膏湯和本方都是一升。據(jù)《經(jīng)方劑量揭秘》一書認(rèn)為，一升麥冬大約為90g。 本證見“暮即發(fā)熱﹍﹍手掌煩熱，唇口干燥”，大多注家都解作是瘀血見癥。仲景也說：“何以知之？其證唇口干燥，故知之”。但此等癥狀本是一派陰虛血燥之象。若純視作瘀血的話，活血化瘀便諸證自除，又何須重用本品？觀仲景各瘀血證，各瘀血方均未見有此等癥狀，又未見有用麥冬者。何故？黃師認(rèn)為：少腹里急，腹?jié)M，曾經(jīng)半產(chǎn)，才是瘀血之證。而“暮即發(fā)熱………手掌煩熱，唇口干燥”是瘀血的間接結(jié)果，活血化瘀之余，仍須重用麥冬以益陰，此其一也。其次，方名溫經(jīng)，一派溫?zé)嶂?，配大量麥冬，使之能耐久受藥也。所以黃師用本方，溫?zé)崴幖又?，麥冬便隨之加重。故本例用至90g。 讀后解析：本案屬青春期無排卵型子宮出血。有以下特點：1、初潮后經(jīng)期經(jīng)量正常，隨即出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡，長達(dá)數(shù)年之久，服雌激素維持人工周期，服藥有效，停藥即復(fù)發(fā)，每出血而無所苦；2、經(jīng)期無乳房脹痛、腹脹、腰酸等癥狀，長期出血而血常規(guī)檢查無貧血；3、中醫(yī)以滋陰養(yǎng)血、益氣、化瘀止血之法均無效。黃師接診初予膠艾湯8劑仍出血，后改用溫經(jīng)湯加麻黃、五倍子服7劑血止。去五倍子守方繼服，第二月經(jīng)期來潮，經(jīng)期經(jīng)量正常，繼續(xù)治療月余，停藥觀察一切正常，臨床痊愈。 由本案得到啟示：1、溫經(jīng)湯證的病機(jī)是虛寒夾瘀：血遇寒則凝，瘀血不去，則新血難以歸經(jīng)，而出血長期不止。溫經(jīng)湯乃桂枝湯合吳茱萸湯去大棗合麥門冬湯加當(dāng)歸、阿膠、丹皮而成。能溫通血脈，促進(jìn)氣血運行。血寒得溫，血瘀得化，新血自能歸經(jīng)，此不止血而血自止矣。2、溫經(jīng)湯證有“暮即發(fā)熱┅┅手掌煩熱，唇口干燥”，大多注家認(rèn)為是瘀血見證，黃師認(rèn)為：此為瘀血導(dǎo)致陰虛血燥，故方中重用麥冬達(dá)90g之多，一是為了養(yǎng)陰潤燥，二是為了減輕溫經(jīng)湯辛溫燥烈之性，而便于久服也；3、本方中加五倍子是為收斂止血，加麻黃是為加強(qiáng)辛散溫通之力，且麻黃能增加血中雌激素水平。 |
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