★在康復(fù)訓(xùn)練中治療師是以主動訓(xùn)練為主，還是以被動訓(xùn)練為主，主要基于對康復(fù)認(rèn)識和理念的不同：

• 主動訓(xùn)練：以患兒為核心。首先治療師不是一個“醫(yī)者”只是一個幫助者，兩者就像運(yùn)動員和教練之間的關(guān)系，治療師以挖掘與提高患兒自身的運(yùn)動功能和運(yùn)動能力為主，以解除障礙和創(chuàng)造條件讓患兒更好的運(yùn)動。

• 被動訓(xùn)練：以治療師為核心。治療師以“醫(yī)者”自居，患兒只是一個被動接受治療的病人，患兒就像一個被“修理”的器具，治療師著眼于肢體的“緊”和“松”，以降低靜態(tài)性降肌張力為目的。

★目前康復(fù)治療的特點是以被動訓(xùn)練為主，而且比較有市場，其原因：

1、訓(xùn)練過程機(jī)械化，不費(fèi)腦力，患兒在治療師的控制之下，患者聽話治療師比較有“成就”感。

2、患兒在靜態(tài)下即時“效果”好：肌肉肌腱容易被拉松，異常姿勢易被抑制。

3、治療師不清楚肌張力分為靜態(tài)性肌張力、姿勢性肌張力和運(yùn)動性肌張力，被動運(yùn)動只能降低靜態(tài)性肌張力，不能降低姿勢性肌張力和運(yùn)動性肌張力。

4、家長也認(rèn)為孩子就是一個病人，應(yīng)該躺著被動接受治療，治療師應(yīng)該賣力的給孩子做訓(xùn)練，使緊張的肢體“松”下來，只要肢體“松”下來運(yùn)動功能和運(yùn)動能力就建立起來（治療師也是這么認(rèn)為），但往往事與愿違。

5、治療師賣力做訓(xùn)練，家長很認(rèn)可。

★在康復(fù)訓(xùn)練中最常見的被動方法有：

1、關(guān)鍵點控制（Bobath技術(shù)的主要手法）。

2、局部牽伸、關(guān)節(jié)壓縮、被動屈伸、局部刺激（體表、本體感受器）等。

3、神經(jīng)易化技術(shù)（Vojta、 Rood等）圖為Vojta

4、上田法。

5、牽拉、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍、穿戴矯形器、站斜板、站站立架等。

6、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻、腦循環(huán)、體外反博、高壓氧等儀器治療。

7、腦神經(jīng)營養(yǎng)藥、肉毒毒素等臨床治療。

8、傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥、針灸、推拿（按摩）、穴位注射等。

★主動訓(xùn)練的出發(fā)點：以患兒自主運(yùn)動為主，治療師為輔，以運(yùn)動功能和運(yùn)動能力為導(dǎo)向，使患兒達(dá)到隨意運(yùn)動為目的。治療師把患兒當(dāng)做一個需要幫助的人，他（她）是來尋找?guī)椭?，治療師只是一個幫助者。治療師所做的就是教會患兒如何去運(yùn)動，協(xié)助患兒運(yùn)動，想辦法創(chuàng)造條件讓患兒運(yùn)動，降低或者解除限制患兒運(yùn)動的障礙，使患兒能隨意運(yùn)動，幫助患兒提高運(yùn)動功能和建立運(yùn)動能力。

★主動訓(xùn)練的特點：

1、表面看起來治療師不用力，好像在陪患者玩，家屬很不理解，在效果沒出來之前，治療師有壓力。

2、在主動訓(xùn)練的過程中，治療師很費(fèi)腦力，要時刻觀察患兒運(yùn)動，以發(fā)現(xiàn)患兒運(yùn)動中出現(xiàn)微小的變化瞬間，因勢利導(dǎo)，絞盡腦汁想方設(shè)法讓患兒更好的去運(yùn)動來提高運(yùn)動功能和運(yùn)動能力。

3、治療師在異化患兒痙攣和異常運(yùn)動模式以及肌力訓(xùn)練的過程中是很費(fèi)體力的，體力消耗比被動運(yùn)動訓(xùn)練者有過之而無不及。高水平的治療師訓(xùn)練動作很優(yōu)美，已達(dá)到了一種藝術(shù)化。

★主動訓(xùn)練和被動訓(xùn)練對肌肉的改變

• 被動訓(xùn)練：肌肉細(xì)長松軟，缺乏功能，肢體運(yùn)動時容易緊張痙攣（下圖為長期缺乏主動訓(xùn)練的小腿三頭肌肌肉形態(tài)）。

• 主動訓(xùn)練：肌肉飽滿富有彈性，肌肉功能好，肢體運(yùn)動時協(xié)調(diào)放松（下圖為長期做主動訓(xùn)練的小腿三頭肌肌肉形態(tài)）。

★被動訓(xùn)練：

• 作用:即時效果好，患兒在靜態(tài)下肌肉和肢體緊張很快就被放松，關(guān)節(jié)被動活動度好，靜態(tài)姿勢矯正好。

• 缺點:對促進(jìn)運(yùn)動功能和提高運(yùn)動能力及降低姿勢性和運(yùn)動性緊張作用微小，由于肌肉長期缺少運(yùn)動和抗重力，會出現(xiàn)肌肉萎縮，逐漸失去運(yùn)動功能和運(yùn)動能力；過度的擴(kuò)大關(guān)節(jié)被活動訓(xùn)練會使關(guān)節(jié)肌肉韌帶松弛，關(guān)節(jié)腔被破壞，肢體控制能力下降。

★主動訓(xùn)練：

• 作用：促進(jìn)運(yùn)動功能，促進(jìn)正常運(yùn)動模式，提高運(yùn)動能力等。

• 主動訓(xùn)練的意義

1、促近運(yùn)動知覺

運(yùn)動形態(tài)知覺、運(yùn)動幅度知覺、身體的方位知覺

2、根據(jù)運(yùn)動時所提供的感覺信息特點促進(jìn)

（1）主動運(yùn)動時的用力感覺

（2）運(yùn)動器官各部分發(fā)生改變時的感覺

（3）分辨運(yùn)動器官活動開始與終結(jié)時的方位感覺

（4）運(yùn)動器官提升到一定高度時的重力感覺

（5）身體運(yùn)動的速度感覺

（6）身體表面接觸物體時的觸摸感覺

（7）身體和運(yùn)動器官變化時的各種平衡感覺

（8）來自內(nèi)臟器官的各種機(jī)能感覺

3、效果

（1）提高運(yùn)動感覺的清晰度

（2）空間、時間知覺的精確性

（3）運(yùn)動思維過程的敏捷性、靈活性

（4）情緒的穩(wěn)定性

（5）意志的堅韌性

（注：在兒童康復(fù)訓(xùn)練中，從一些年齡大，認(rèn)知功能好的孩子身上會發(fā)現(xiàn)：當(dāng)孩子學(xué)好了一個正確運(yùn)動動作，能輕松隨意地完成這個動作，他們會很開心，很有成就感，而且越來越喜歡運(yùn)動。）

• 主動訓(xùn)練的重要性

1、學(xué)習(xí)新的運(yùn)動機(jī)能必須是主動的，只做被動運(yùn)動難以學(xué)到新的運(yùn)動模式。

2、只有主動運(yùn)動才說明某一項運(yùn)動機(jī)能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成了回路。

3、主動訓(xùn)練對生活的指導(dǎo)意義更大：感受、學(xué)習(xí)、熟悉、習(xí)慣、掌握、應(yīng)用、指導(dǎo)日常生活。

4、嬰幼兒腦癱主動運(yùn)動訓(xùn)練必不可少。

• 對主動訓(xùn)練認(rèn)識的誤區(qū):

我們可能會認(rèn)為主動訓(xùn)練就是讓患者自由地去活動，這種認(rèn)識是錯誤。在臨床上我們會看到有很多患兒早期肢體能活動，但久而久之活動就越來越少了，是因為患兒是在一種錯誤的運(yùn)動模式下活動，活動得越多肢體就越緊張，肌張力也越來越高，運(yùn)動也越來越費(fèi)力和困難，想動也動不了，慢慢地失去了運(yùn)動功能和運(yùn)動能力。如果患者在一種正確的運(yùn)動模式下活動，活動得越多肢體也就越靈活和越輕松，肢體緊張和肌張力也隨之降下來?？梢缘贸鼋Y(jié)論：想降低肌張力和肢體緊張，只有使肌肉恢復(fù)良好的收縮功能和患者學(xué)會正確的運(yùn)動模式。

被動訓(xùn)練在康復(fù)訓(xùn)練中并不是“無用武之地”，如果用得好會起到事半功倍的作用，但我們運(yùn)用它時不能超出它自身作用的極限性。在康復(fù)訓(xùn)練中以主動運(yùn)動為主，被動為輔，被動訓(xùn)練為主動訓(xùn)練服務(wù)，降低和解除障礙，為主動訓(xùn)練創(chuàng)造條件。

1、在康復(fù)訓(xùn)練中是以患兒為核心？還是以治療師為核心？

2、治療師把患兒當(dāng)做來尋找?guī)椭蛯W(xué)習(xí)的人？還是把患兒當(dāng)做一個病人？

3、治療師把自己當(dāng)做老師和幫助者？還是高高在上的 “醫(yī)生”或者“治療師”？

4、治療師與患兒是教練和運(yùn)動員之間的關(guān)系？還是“君—臣”的關(guān)系？

5、是否將運(yùn)動功能的發(fā)育與學(xué)習(xí)及運(yùn)動能力放在第一位？

6、是否處理好以下關(guān)系？

（1）即時“效果”與長遠(yuǎn)效果；

（2）局部矯正與整體功能；

（3）被動運(yùn)動訓(xùn)練與誘導(dǎo)運(yùn)動和主動運(yùn)動訓(xùn)練；

（4）強(qiáng)度、數(shù)量與生理需求。

康復(fù)難訓(xùn)練難知難不難；

思路好方法好效好便好。

（國際康復(fù)醫(yī)學(xué)資訊特約編輯：陳太衡）