神經(jīng)阻滯作為臨床比較實用的一項技術(shù)，很多醫(yī)院和醫(yī)生都在開展。但是如何規(guī)范化進行開展，這個問題還是困擾著很多臨床醫(yī)生，特別是年輕醫(yī)生。本文根據(jù)譚冠先教授主編的《疼痛診療學(xué)》對疼痛科常用神經(jīng)阻滯進行整理，以便于疼痛科醫(yī)生更加熟練、規(guī)范的開展神經(jīng)阻滯。

另外有一點需要說明的是：由于患者胖瘦情況不一，每個病人的情況也不完全相同，因此治療過程中旁開某一點多少厘米就沒有實際意義。但是為了敘述方便和更加直觀，本文仍采用旁開某一點多少厘米進行敘述，但是實際工作中應(yīng)做到具體問題具體分析。

一、神經(jīng)阻滯治療的作用機制

1、 阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路：通過阻滯感覺神經(jīng)的交感神經(jīng)，可以阻斷軀體痛和內(nèi)臟血管性疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，達到直接緩解疼痛的目的

2、 阻斷疼痛的惡性循環(huán)：當(dāng)軀體某一部位出現(xiàn)引起疼痛的原因時，此疼痛通過末梢感覺神經(jīng)、后根、脊髓后角、脊髓丘腦路、丘腦，向中央回傳遞刺激感到疼痛。另一方面產(chǎn)生的局部疼痛通過脊髓反射路徑，引起支配障礙部的傳出神經(jīng)（運動神經(jīng)及交感神經(jīng)）的興奮，因此引起肌肉反射性痙攣和血管收縮，導(dǎo)致局部缺血缺氧、代謝異常，即引起疼痛的惡性循環(huán)。因而有效的神經(jīng)阻滯可以阻斷惡性循環(huán)，改善疼痛癥狀。

3、 改善血液循環(huán) 通過阻斷交感神經(jīng)，可以使支配區(qū)的血管擴張，血流增加，水腫減輕，緩解內(nèi)臟和血管疼痛，同時還可以緩解交感緊張狀態(tài)。

4、 營養(yǎng)神經(jīng) 通過局部注射一些營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，可以減輕神經(jīng)水腫，使神經(jīng)血供豐富，營養(yǎng)神經(jīng)，恢復(fù)神經(jīng)正常功能。

5、 抗炎作用 近年來發(fā)現(xiàn)內(nèi)因性抗生素是白細胞內(nèi)的微小蛋白，此物質(zhì)不佳時不能發(fā)揮作用，交感神經(jīng)節(jié)阻滯后區(qū)域血流量增加，因而使內(nèi)因性抗生素增加，而發(fā)揮抗炎作用。

二、神經(jīng)阻滯與傳統(tǒng)封閉的區(qū)別

傳統(tǒng)意義上的封閉不注意對肌腱部位的保護，加之大量應(yīng)用激素，在醫(yī)生和患者心目中留下了很壞的名聲。而神經(jīng)阻滯是要求醫(yī)生根據(jù)科學(xué)的解剖定位、經(jīng)過嚴格培訓(xùn)才可以開展的一項新技術(shù)，而且臨床效果好，副作用小，特別是B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的開展，使這項技術(shù)越來越受到重視。因此神經(jīng)阻滯和傳統(tǒng)意義上的封閉存在本質(zhì)上的區(qū)別。

三、疼痛診療過程中常用的神經(jīng)阻滯

1、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

（1）適應(yīng)證：頭面、胸背部及上肢帶狀皰疹、幻肢痛、灼燒性神經(jīng)痛、偏頭痛等。由于此技術(shù)還可改善頭面、胸和上肢血液循環(huán)，對治療雷諾病、硬皮病、腦血管痙攣、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙癥也有良好效果。

（2）解剖定位：星狀神經(jīng)節(jié)由C3-C7發(fā)出的頸下交感節(jié)與第1腰交感節(jié)組成，又稱頸胸神經(jīng)節(jié)，位于第1肋骨頸突起和第7頸椎橫突根部的前方，并接受T1-T2神經(jīng)。

（3）操作步驟：患者取仰臥位，雙肩下墊一薄枕。體表定位：先沿鎖骨上緣向側(cè)觸及氣管外緣，再沿氣管向上2厘米，平行于氣管外緣觸及動脈搏動。術(shù)者左手中指將胸鎖乳突肌及頸動脈鞘拉向外側(cè)，中指指尖觸壓到骨性感覺，并盡量向內(nèi)抵住氣管外緣后稍向外移動中指，暴露穿刺部位。用3.5厘米長，7號短針沿術(shù)者中指指尖輕輕垂直進針，直至針尖及骨質(zhì)，退針尖1-2厘米，回收無血，注射消炎鎮(zhèn)痛液6-8ml。觀察2-3分鐘，出現(xiàn)同側(cè)霍納（Horner）征，表示阻滯成功，但是為了減輕患者不適，也可以不將霍納征作為阻滯成功標準

（4）并發(fā)癥及防治：向下穿刺過深誤將局麻藥注入椎動脈引起患者意識喪失；局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙，引起呼吸心跳停止；進針淺且局麻藥量大，阻斷喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞；穿刺部位過高或藥量過大，阻斷膈神經(jīng)出現(xiàn)腹式呼吸減弱；針尖過于向尾側(cè)，可能穿刺胸膜頂或肺尖，引起氣胸。嚴禁同時行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

2、頸椎旁神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：治療頸源性疼痛、偏頭痛、叢集性頭痛、頸椎根性神經(jīng)痛、頸部帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛等。

（2）解剖定位：頸椎旁神經(jīng)阻滯只在C2-C7之間進行。

（3）操作步驟：頸椎旁神經(jīng)阻滯有2種入路，一種為后外側(cè)入路法，另一種為側(cè)入路法。后外側(cè)入路法：取患側(cè)向上臥位。體表定位：確定阻滯脊神經(jīng)上一棘突，旁開6-8厘米。局麻下以10厘米的7號針穿刺，針稍偏向中線（5°-10°）進針，觸及椎小關(guān)節(jié)后外側(cè)，將針體稍退1厘米左右，再沿小關(guān)節(jié)外緣緩慢進針，注氣阻力消失，提示針尖進入椎旁間隙。每個階段注入鎮(zhèn)痛消炎藥3-4ml。后入路法應(yīng)保持沿椎板外側(cè)垂直穿刺，這樣不會損失椎動脈。禁止進針旁開距離過大，進針后針尖偏向內(nèi)側(cè)進針，這樣很容易損傷椎動脈。

3、胸椎椎旁神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：用于肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、胸壁癌痛和術(shù)后疼痛。

（2）應(yīng)用解剖：胸段脊神經(jīng)出椎間孔后立即進入椎旁間隙，各椎旁間隙之間無直接相通，。在接近中間部分沿椎間隙三角形底部疏松組織注射藥物，有可能沿此間隙向上或下擴散。

（3）操作步驟：此操作最好在B超引導(dǎo)下操作，以防止發(fā)生氣胸。患者取患側(cè)向上臥位，因相鄰肋間神經(jīng)相互交通，需上下各擴展一阻滯間隙。體表定位：在胸椎棘突最高點旁開2-3厘米，以后操作同頸椎旁神經(jīng)阻滯。注意穿刺針勿穿破胸膜引起氣胸。

4、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：腰椎間盤突出癥或腰椎根性神經(jīng)痛。注射神經(jīng)毀損藥物對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛、外周性癌痛具有良好效果。

（2）（3）（4）步驟省略。

5、眶上神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：適用于眶上神經(jīng)痛、額部帶狀皰疹痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及該范圍的癌痛。

（2）應(yīng)用解剖：眶上神經(jīng)由三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)支發(fā)出，前行于上眼提肌和眶頂壁之間，經(jīng)眶上切跡或眶上孔分布于眼瞼和前額部，其額支纖維可以延伸至顱頂與枕大神經(jīng)交通。

（3）操作步驟：患者平臥位，于患側(cè)框上緣內(nèi)1/3處或在眉中間可觸及眶上切跡。用手指尖可誘發(fā)出扳機點，常規(guī)消毒后，用3.5厘米長、7號短針沿眶下孔或切跡刺入0.5厘米，回抽無血即可注入消炎鎮(zhèn)痛液0.5-1ml。也可以做眶內(nèi)神經(jīng)阻滯，針尖沿眶頂部骨質(zhì)進針1.5-50px，回抽無血即可注入1%利多卡因1ml+復(fù)方倍他米松0.5ml。

（4）并發(fā)癥及其防治：避免消毒液造成結(jié)膜或者角膜損傷；穿刺時術(shù)者左手示指始終保護患者眼球；穿刺不得超過50px，進針37.5px即可注藥；眶內(nèi)阻滯不可注射神經(jīng)損毀藥物；如出現(xiàn)局部腫脹可用冰袋冷敷。

6、眶下神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：用于該神經(jīng)區(qū)域的帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛和癌痛治療。

（2）應(yīng)用解剖：眶下神經(jīng)為三叉神經(jīng)發(fā)出的上頜神經(jīng)直接延續(xù)的最大終支，經(jīng)眶下裂入眶后稱為眶下神經(jīng)，其分支有瞼支、鼻支、上唇支和頰支。穿刺點體表定位是從直視瞳孔至同側(cè)口外角做一垂直線，再從眼外側(cè)聯(lián)合（眼外眥）至上唇中點連線，兩線交點即為穿刺點?；蛑苯佑檬种赣诳粝箩障缕珒?nèi)方可觸及一凹陷處，即為眶下孔。

（3）操作步驟：患者取仰臥位，常規(guī)消毒，用3.5厘米長、7號針，經(jīng)眶下孔進針，刺入2-2.5厘米即可注射消炎鎮(zhèn)痛液1.5ml。拔針后輕壓穿刺處5分鐘，用創(chuàng)可貼貼敷。

7、上頜神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：上頜神經(jīng)痛、急性帶狀皰疹痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、術(shù)后疼痛、癌性疼痛、放療后疼痛。

（2）應(yīng)用解剖：上頜神經(jīng)為三叉神經(jīng)第二支，由三叉神經(jīng)節(jié)前部經(jīng)海綿竇外側(cè)壁下部穿圓孔出顱。在翼腭窩內(nèi)分出分支，包括神經(jīng)節(jié)支（又稱翼腭神經(jīng)支）、顴神經(jīng)支、眶下神經(jīng)支、上牙槽后支。在眶下溝的分支包括：上牙槽中支和上牙槽前支。

（3）操作步驟：取患側(cè)向上臥位。體表定位：患者微張口，確定顴弓中點和下頜切跡中點，在兩中點之間做一條連線，連線前側(cè)0.5厘米作為穿刺點。常規(guī)消毒后，局麻下用帶有標記的10厘米長、7號針垂直進針3.5-4.4厘米到翼突外板，將針退出1厘米，調(diào)整穿刺針角度，對準瞳孔方向進針。重新進針不得超過設(shè)定的深度標記，如患者未出現(xiàn)電擊樣反應(yīng)，可用針尖做扇形掃描，直至上牙或上唇出現(xiàn)電擊樣反應(yīng)，表明針尖到達上頜神經(jīng)根?；爻闊o血注入1%利多卡因1-2ml。觀察3-5分鐘，患者疼痛減輕，無其他不適，注入治療藥物。為避免反復(fù)穿刺，用神經(jīng)定位刺激儀可以更準確的確定穿刺針到達神經(jīng)干的部位。

（4）并發(fā)癥及其防治：不建議反復(fù)注射神經(jīng)損毀藥，避免局部組織萎縮；

8、下頜神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：下頜神經(jīng)各支分布區(qū)域疼痛、癌性疼痛、帶狀皰疹及帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

（2）應(yīng)用解剖：下頜神經(jīng)是三叉神經(jīng)的最大分支，由大部分感覺神經(jīng)纖維和一個細長的運動神經(jīng)根融合而成，自卵圓孔出顱后入顳下窩，在翼外肌深面分為前、后兩干。主要分支有耳顳神經(jīng)（分布于顳區(qū)皮膚，并支配腮腺）、頰神經(jīng)（分布于皮膚及口腔側(cè)壁粘膜）、舌神經(jīng)（分布于口腔底及舌前2/3粘膜）、下牙槽神經(jīng)（分布于下頜牙及牙齦，其終支自頦孔穿出，稱頦神經(jīng)，分布于頦部及下唇的皮膚和粘膜。下牙槽神經(jīng)的運動支支配下頜舌骨肌及二腹肌前腹）、咀嚼肌神經(jīng)（屬運動神經(jīng)，分支有咬肌神經(jīng)、顳深神經(jīng)、翼內(nèi)肌神經(jīng)、翼外肌神經(jīng)，分別支配4塊咀嚼?。?/span>

（3）操作技術(shù)：取患者向上臥位。體表定位：同上頜神經(jīng)。當(dāng)針退至皮下，改向外耳道方向或外后方重新進針至標記處，使針尖抵達翼突外側(cè)板后側(cè)的卵圓孔的外口，患者出現(xiàn)下頜點擊樣感覺，提示針尖已觸及下頜神經(jīng)干。

（4）并發(fā)癥及其防治：穿刺出血：多見于經(jīng)卵圓孔出顱的蝶導(dǎo)靜脈損傷，也見于卵圓孔后外側(cè)出棘孔的腦膜中動脈損傷。

9、舌咽神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：舌咽神經(jīng)痛、腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛。

（2）應(yīng)用解剖：舌咽神經(jīng)起源于延髓外側(cè)面，經(jīng)頸靜脈孔，同迷走神經(jīng)和副神經(jīng)出顱，形成舌咽神經(jīng)干神經(jīng)節(jié)。出顱后分出交通支與交感神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)節(jié)耳支、迷走神經(jīng)和面神經(jīng)聯(lián)系。其主要分支包括竇神經(jīng)（分布于頸動脈竇內(nèi)的壓力感受器和頸動脈體小球內(nèi)的化學(xué)感受器）、咽神經(jīng)（支配咽粘膜感覺）、扁桃體神經(jīng)（分布于扁桃體上部和軟腭鄰近部位粘膜扁桃體神經(jīng)）、舌支（分布于舌體后1/3和粘膜及會厭前粘膜的舌支）

（3）操作技術(shù)：患者取患側(cè)向上側(cè)臥。體表定位：確定如乳突前緣，緊靠外耳道下部為穿刺點，常規(guī)消毒后，用87.5px長，7號短針垂直刺入約2-62.5px，注氣無阻力、回抽無血，注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療癌性疼痛，注入神經(jīng)毀損藥0.5-1ml。在CT三維成像引導(dǎo)下操作更為安全有效。

（4）并發(fā)癥及防治：注射藥物可能同時阻滯副神經(jīng)或迷走神經(jīng)，偶有患者出現(xiàn)心動過速，注射局麻藥劑量不宜過多；穿刺過深可能誤傷頸內(nèi)靜脈。

10、半月神經(jīng)節(jié)阻滯

（1）適應(yīng)證：三叉神經(jīng)痛、該區(qū)域癌性疼痛、面部帶狀皰疹、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、放療后疼痛、伽馬刀治療或顱內(nèi)血管減壓術(shù)后頑固性疼痛。

（2）應(yīng)用解剖：三叉神經(jīng)節(jié)含感覺和運動兩種神經(jīng)元，由腦橋發(fā)出，含部分感覺神經(jīng)纖維為軀體傳入纖維，傳導(dǎo)一側(cè)顏面部疼痛覺、位置覺、精細觸覺和痛覺，是三叉神經(jīng)痛主要神經(jīng)纖維。小部分運動纖維源自腦橋三叉神經(jīng)運動核，主要支配一側(cè)咀嚼肌運動和傳導(dǎo)咀嚼肌本體感覺。三叉神經(jīng)發(fā)出的眼神經(jīng)支配眶上裂、上頜支經(jīng)圓孔、下頜支經(jīng)卵圓孔出顱。

（3）一般在CT引導(dǎo)下進行操作?；颊呷⊙雠P位，頭稍后仰。體表定位：經(jīng)眶外緣的垂直線與口裂的水平線的交點，于同側(cè)口角外側(cè)3-4厘米處的上頜臼齒與下頜骨之間，術(shù)者用手指深壓的間隙即為進針點。常規(guī)消毒，局麻下用7號250px長穿刺針。進針到4-125px時，針尖觸及骨性感覺，提示針尖抵達卵圓孔周圍骨面，此時在影像引導(dǎo)下調(diào)整針尖進針方向，直至出現(xiàn)電擊樣或下頜肌肉收縮，說明針尖抵達卵圓孔附近的下頜神經(jīng)。經(jīng)CT提示針尖進入卵圓孔內(nèi)緣，回抽無血或腦脊液，注入1%利多卡因1ml，（用于排除穿刺針進入蛛網(wǎng)膜下腔或其他組織）數(shù)分鐘后患者出現(xiàn)一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)感覺減退。再次檢查患者視覺、眼球運動無異常，即可注射藥物0.5-1ml。對于三叉神經(jīng)痛患者可以采取背根神經(jīng)節(jié)射頻治療，一般可以取得較好效果，操作穿刺同上。

11、腰交感神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：用于治療下肢灼性神經(jīng)痛、幻肢痛和糖尿病末梢神經(jīng)痛。治療下肢雷諾病、血管閉塞性脈管炎、缺血性病變和凍傷的等早期血管性疾病。

（2）應(yīng)用解剖：腰交感神經(jīng)位于腰椎椎體前外側(cè)，一般兩側(cè)各有4個神經(jīng)節(jié)，借節(jié)間支連成腰交感神經(jīng)干，上接胸交感神經(jīng)干，下行于腰椎椎體前外側(cè)和腰大肌之間，經(jīng)髂總血管的后方入骨盆，與盆交感神經(jīng)干相連。

（3）操作步驟：一般在CT引導(dǎo)下進行。體表定位：患者取俯臥位，確定L2棘突，在CT引導(dǎo)下確定穿刺點及穿刺入路。局麻下用300px長，7號穿刺針，沿CT引導(dǎo)確定路線進針，如觸及椎體外緣，再調(diào)節(jié)針尖到達椎體前外側(cè)的交感神經(jīng)附近。注射造影劑，顯示造影劑位于椎體前外側(cè)，注氣阻力消失,回抽無血，注射局麻藥15-20ml，數(shù)分鐘后患者自覺下肢有發(fā)熱感。注射同容積的無水乙醇。保持原體位4-6h。

（4）并發(fā)癥及其防治：穿刺過深可能誤傷腹腔臟器或者大血管，穿刺前以及穿刺過程中應(yīng)在CT引導(dǎo)下進行，盡量避免穿刺損傷。

12、肩胛上神經(jīng)阻滯

（1）適應(yīng)證：治療肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，配合手法治療凍結(jié)肩。

（2）應(yīng)用解剖：肩胛上神經(jīng)主要由C5-C6神經(jīng)纖維前支的鎖骨上部組成，起自臂叢上干，經(jīng)斜方肌及肩胛舌骨肌深側(cè)至肩胛切跡處，再經(jīng)肩胛橫韌帶下側(cè)至岡上窩，繞過肩胛頸切跡至岡下窩。沿途發(fā)出分支至岡上肌、肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)和岡下肌。

（3）操作技術(shù)：患者取坐位，背朝術(shù)者，雙肩放松。體表定位：先確定肩胛骨，從脊柱緣至肩峰做一條連線，均分為二等分和三等分，其中點與外1/3連線中點前緣，即為肩胛上神經(jīng)穿刺點。局麻下用250px長，帶有標記的7號穿刺針，垂直進針至岡上窩。將針退出25px，再將針尖向前傾斜5°-10°進針，做扇形移動，直至出現(xiàn)向肘部放射異感?；爻闊o血，緩慢注射消炎鎮(zhèn)痛液5-8ml。

（4）并發(fā)癥及其防治：進針不能過深，以免將針刺入胸膜。使用B超引導(dǎo)可以減少此并發(fā)癥。