合理應(yīng)用抗生素，做到安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)多方兼顧是一個(gè)看似容易，卻存在大量錯(cuò)誤觀念和做法的事情。如何分層治療不同患者，各類常用藥物有些什么特點(diǎn)，β-內(nèi)酰胺類藥物究竟應(yīng)不應(yīng)該皮試，凡此種種，不一而足。亂花漸欲迷人眼，就讓我們一起擦亮眼睛，說說門急診抗生素選擇那些事！

本期微訪談，丁香園特邀復(fù)旦大學(xué)抗生素研究所臨床應(yīng)用室副主任@楊帆教授為大家解答“門急診抗生素選擇”的困惑與對(duì)策。

根據(jù)@楊帆教授和網(wǎng)友的精彩互動(dòng)問答，丁香園特整理本期微訪談精華觀點(diǎn)如下：

1. 關(guān)于抗生素濫用與耐藥

抗菌藥物的濫用有體制的原因，有患者的原因，但我們醫(yī)務(wù)人員也確有責(zé)任。要改變這個(gè)現(xiàn)狀，我們做自己能做的事：

提高自己對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的認(rèn)知和感染性疾病診治的水平；

積極對(duì)患者進(jìn)行宣教；

要適當(dāng)堅(jiān)持正確的做法，不要遷就患者的錯(cuò)誤要求。尤其在同行之間有相互的理解和支持，形成合理應(yīng)用的氣氛。要像歐美一樣，高熱的患兒如果判斷為病毒感染，所有的醫(yī)生都會(huì)僅處方解熱鎮(zhèn)痛藥，不用擔(dān)心同行有不同處理和看法。

抗菌藥物作為助生長劑和疾病預(yù)防診治藥物，在畜牧養(yǎng)殖業(yè)中廣泛使用，在動(dòng)物和環(huán)境中殘留，推動(dòng)動(dòng)物和環(huán)境中的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。這個(gè)問題已經(jīng)引起全世界的關(guān)注和重視，世界衛(wèi)生組織有專門文件和對(duì)策。我們作為醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)向全社會(huì)宣傳這種濫用的嚴(yán)重后果，扭轉(zhuǎn)這一現(xiàn)狀。 門急診用藥還是根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測的結(jié)果來選擇，因?yàn)楸O(jiān)測結(jié)果已經(jīng)反映了畜牧養(yǎng)殖業(yè)濫用抗生素對(duì)人類致病菌耐藥性的影響。

患者選擇門診治療在我國存在很多非醫(yī)療因素的影響，所以我認(rèn)為其實(shí)門診有些患者因?yàn)槟退幘腥尽⒉∏檩^嚴(yán)重，有必要使用靜脈輸液，關(guān)鍵是要有嚴(yán)格的指證。 但是在我國當(dāng)前大量輸液屬于濫用的情況下，限制的政策是更具正面意義的，對(duì)于限制抗菌藥物濫用也有一定幫助。但建議每個(gè)醫(yī)院對(duì)于確有需要靜脈輸液的患者，應(yīng)給予救濟(jì)途徑。

抗菌藥物合理應(yīng)用還是要盡量參考國際、國內(nèi)指南，堅(jiān)持已有的科學(xué)原則。尤其是在我們同仁之間須有共識(shí)，以及相互支持配合，形成一個(gè)合理用藥的氛圍。當(dāng)然，我們也需要給患者做好充分的解釋溝通，并主動(dòng)參與一些科普宣教，提高患者及家屬的認(rèn)識(shí)。

2. 關(guān)于抗生素應(yīng)用指征

對(duì)于體表囊腫的切除，一般不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，手術(shù)后更不必要；痛風(fēng)、肩周炎都不是感染性疾病，不應(yīng)該使用抗菌藥物；對(duì)于急診高熱病人，只有有證據(jù)表明確屬感染或高度懷疑感染，并且有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明該感染需要使用抗生素時(shí)，才根據(jù)指南合理使用抗生素。有些感染是自限性疾病，如很多呼吸道病毒感染，不僅無需使用抗菌藥物治療，而且無需使用抗病毒藥物。

3. 關(guān)于抗生素管理與應(yīng)用特點(diǎn)

選擇抗生素應(yīng)根據(jù)感染分類、病情等，根據(jù)指南合理使用，沒有高級(jí)、低級(jí)之分，只要有適應(yīng)證，聯(lián)合應(yīng)用抗生素也沒有錯(cuò)，如社區(qū)獲得性肺炎，但是對(duì)于可以用單用抗生素有效的急性化膿性扁桃體炎，聯(lián)合用藥完全沒有必要。

沒有所謂好、壞的抗生素，只有“用得其所”。還是一句話，請(qǐng)參考指南選擇抗菌藥物。在充分抑制可能病原菌的情況下，應(yīng)該窄譜更好，避免對(duì)正常菌群的傷害。

抗菌藥物的選擇首選和備選藥物，應(yīng)從患者疾病治療的需要出發(fā)。而非限制、限制和特殊使用級(jí)藥物，是為了加強(qiáng)抗菌藥物管理，對(duì)不同級(jí)別和專業(yè)醫(yī)生權(quán)限的規(guī)定。兩者不是對(duì)應(yīng)的。也不能認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先選擇非限制性藥物，例如：患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染，經(jīng)驗(yàn)治療就宜選擇萬古霉素以覆蓋MRSA。

氨基糖苷類因?yàn)榘踩詥栴}，現(xiàn)在在門急診應(yīng)用逐步減少使用。即使在一些門診常見感染中，如尿路、腸道感染指南也并不推薦氨基糖苷類。在呼吸道由于氨基糖苷類濃度低、對(duì)肺炎鏈球菌作用差，現(xiàn)在有頭孢菌素，廣譜青霉素，氟喹諾酮類等對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性良好的藥物，在社區(qū)感染也不提倡使用氨基糖苷類。

一、二、三代頭孢菌素對(duì)陽性菌的活性總體有遞減趨勢，但這種差異的臨床意義不是很大。因?yàn)樗鼈儗?duì)于鏈球菌、MSSA等敏感菌一般都具有較好的抗菌活性，而對(duì)于MRSA、腸球菌等耐藥陽性菌都無效。 關(guān)于門、急診如何合理使用，應(yīng)根據(jù)不同類別的感染，參照相關(guān)指南來選擇用藥。

口服藥物因?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和胃腸道耐受性的原因，劑量常小于同種的靜脈給藥。當(dāng)然在我國也存在醫(yī)生處方劑量小于國際推薦的問題，例如您提到的阿莫西林和阿莫西林克拉維酸在一些國際指南中推薦的劑量大得多，例如口服阿莫西林成人推薦可用到1g q8h。 靜脈改口服的序貫治療常常在感染已較好控制情況下，只要充分參考權(quán)威指南的推薦，給予合理的劑量和療程，可以有效控制感染，避免耐藥。

品牌藥物與仿制品的對(duì)照研究有很多的報(bào)道，但是限于樣本量的原因，一般不能得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。而且不同仿制品也因?yàn)閮r(jià)格和廠家存在差異，所以很難一概而論。 但總體而言，品牌藥物在純度，劑型和生產(chǎn)工藝等方面更優(yōu)異，被一些同行認(rèn)為在療效和安全性方面存在優(yōu)勢。

4. 關(guān)于β內(nèi)酰胺類抗生素的皮試問題

很多頭孢菌素說明書要求皮試是受當(dāng)初日本說明書的影響，但日本在多個(gè)權(quán)威學(xué)會(huì)經(jīng)過科學(xué)論證和觀察后，已經(jīng)否認(rèn)了頭孢菌素皮試的價(jià)值，取消了做皮試的要求。 但是，如果說明書上有皮試要求，做則違反科學(xué)，不做則面臨法律風(fēng)險(xiǎn)，所以最好不使用這類藥物。

孢菌素皮試預(yù)測過敏反應(yīng)的價(jià)值未被證實(shí)。即使是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有預(yù)測作用的青霉素皮試也只能預(yù)測I型變態(tài)反應(yīng)（主要預(yù)防過敏性休克），對(duì)于II、III、IV型變態(tài)反應(yīng)沒有預(yù)測作用。因此常不能預(yù)測皮疹。

對(duì)于阿莫西林等青霉素類藥物，根據(jù)我國藥典規(guī)定，無論口服、注射使用青霉素類藥物都需要進(jìn)行皮試。

5. 關(guān)于抗生素與其他藥物之間的相互作用

對(duì)于高齡患者，需要注意肝腎功能，與其他藥物的相互作用，以及不良反應(yīng)。使用左氧氟沙星需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。

在臨床工作中，需注意喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類可能會(huì)影響QT間期，尤其在患者使用抗心律失常藥物和電解質(zhì)紊亂時(shí)，應(yīng)予警惕。

6. 關(guān)于抗生素的聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的適應(yīng)證之一是為了覆蓋更多的可能病原體，頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類連用一般在于社區(qū)獲得性肺炎，以同時(shí)覆蓋肺炎鏈球菌等細(xì)菌和支原體、衣原體等不典型病原體。 頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類的聯(lián)合治療社區(qū)獲得性肺炎有大量循證醫(yī)學(xué)支持，未發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合后降低療效，甚至有些對(duì)照研究提示，聯(lián)合用藥比單用頭孢菌素療效更好。所以近年，比較少提殺菌劑與抑菌劑的拮抗作用。

7. 關(guān)于兒童抗生素的合理應(yīng)用

抗菌藥物的使用在掌握指證方面應(yīng)該一致，沒有年齡差異，其應(yīng)用取決于：1.是否存在感染可能，2.是否有證據(jù)支持這種感染需要使用抗微生物藥物。 關(guān)于皮試，青霉素在兒童同樣需要進(jìn)行。頭孢菌素的皮試，沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。國家藥監(jiān)局和國家衛(wèi)生計(jì)生委也沒有相關(guān)規(guī)定，不應(yīng)該進(jìn)行。

頭孢菌素皮試增加的是“虛假的安全感”，對(duì)保障患者安全，不僅沒有意義，還延誤患者治療時(shí)機(jī)，增加醫(yī)療成本，減少治療選擇。

門診小兒治療注意幾方面：一是同一部位感染病原體與成人有差異； 二是給藥劑量根據(jù)體重給藥，按單位體重算一般是超過成人 ；三是有些抗菌藥物盡量避免或謹(jǐn)慎使用，例如氟喹諾酮類不宜用于未成年人。四環(huán)素類不宜用于八歲以下。氨基糖苷類應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，新生兒僅在能監(jiān)測濃度條件下使用。

小兒腹瀉應(yīng)根據(jù)糞便的形狀、伴隨癥狀、糞便常規(guī)等，區(qū)分炎癥性和非炎癥性，并非都需要抗菌藥物。使用益生菌從推理上有意義，但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，很多國際指南并不常規(guī)推薦。

阿莫西林克拉維酸用得較少主要原因是要求皮試，過敏的發(fā)生幾率較高。它對(duì)社區(qū)獲得性呼吸道感染的常見病原菌保持了良好的活性，仍是一個(gè)重要的藥物。 頭孢克洛不需要做皮試，過敏反應(yīng)少，有專門的兒科劑型并且兒童接受度高，所以被廣泛使用。 上呼吸道感染是一大類感染，有很多是病毒感染，不需要使用抗菌藥物，但是發(fā)生鼻竇炎，中耳炎，化膿性扁桃體炎等情況下有使用抗菌藥物的指證。兩種藥物都是比較好的選擇，取決于是否方便做皮試和患者是否有過敏體質(zhì)。如果經(jīng)常發(fā)生感染的患者可以考慮交替使用，減少耐藥。

兒童化膿性扁桃體炎，病原體主要為A組溶血性鏈球菌，還有部分為C組和G組的溶血性鏈球菌。這些細(xì)菌對(duì)阿莫西林等青霉素和頭孢菌素都有很高的敏感性，單用其中一種即可，聯(lián)合用藥是非常不合理的。

小兒尿路感染首先要明確是否存在解剖功能異常，根據(jù)患兒具體診斷分類（復(fù)雜性尿路感染、反復(fù)發(fā)作性尿路感染、急性單純性膀胱炎和腎盂腎炎），參照相關(guān)指南確定藥物選擇和療程。 抗菌藥物選擇不宜使用氟喹諾酮類，可考慮頭孢菌素和廣譜青霉素等類別藥物。 單純性膀胱炎可考慮呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇。

8. 關(guān)于孕婦尿路感染的治療

孕婦發(fā)生尿路感染即可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且病情演變會(huì)使單純性膀胱炎進(jìn)展至腎盂腎炎威脅母子健康，甚至生命。所以，必須及時(shí)予以抗菌治療。在藥物選擇方面，可以借鑒美國FDA妊娠期藥物分類，選用B類藥物，主要有頭孢菌素、青霉素類、膦霉素等。這些藥物在動(dòng)物研究中未發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)和致畸作用，在人體不良反應(yīng)報(bào)道中也未見報(bào)道。因此，權(quán)衡利弊，孕婦發(fā)生尿路感染予以抗菌藥物治療利遠(yuǎn)大于弊。