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【一、關(guān)于失眠的探討】
失眠是一種跨國界、歷史悠久的常見病癥。古有“不覓仙方覓睡眠”的說法。教科書對失眠的分型論治：
1、痰熱內(nèi)擾型——黃連溫膽湯
2、肝郁化火型——丹梔逍遙散
3、心脾兩虛型——歸脾丸合甘麥大棗湯
4、陰虛火旺型——黃連阿膠湯
5、胃氣失和型——平胃散合半夏秫米湯
6、心火熾盛型——導赤散或龍膽瀉肝湯
思考：教科書上沒有告訴我們,為什么用了藥卻沒有效果？要多久才會有效呢？
進一步剖析用中藥治療失眠療效不佳的原因：
——患者的心理、性格、社會因素？
——患者伴有抑郁、焦慮？
——辨證不準確？
——思路不對頭？
從一個特殊病例引發(fā)的思考
一個40歲的中年女性，素有失眠20余年，偶然有一次其丈夫買回了狗肉，吃后當晚沒有失眠，引起我的思考。失眠者多燥，狗肉又屬熱性，為何狗肉可治失眠呢？是不是屬于陽虛呢？于是處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯（桂枝30克，炙甘草15克，生龍骨30克，生牡蠣30克，炒酸棗仁30克，3劑），用后立刻有效，證實了我的猜想。
【二、思考陽虛失眠】
這一病例是特例，還是普遍規(guī)律？如果不是特例，臨床如何辨識？
1）失眠是否需要辨析陰陽？
“陰陽者，天地之道也。萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”——《素問·陰陽應象大論》
2）失眠如何辨析陰陽？
“善診者，察色按脈，先別陰陽。” ——《素問·陰陽應象大論》
“陰盛則寒，陽盛則熱，陰虛則熱，陽虛則寒”。
3）陽虛失眠是否有依據(jù)？
——門純德先生治療陽虛失眠的案例。
——祝味菊先生應用溫潛法治療多種病癥。
——扶陽學派的成功實踐?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”
——“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈谌?br>——陽氣充足是神安志和的基礎(chǔ)?！瓣枤庹?，煩勞則張”。 ——《素問·生氣通天論篇第三》
【三、失眠原因及對應方藥】
陽氣因心身煩勞而張弛虛散，陽氣虛微，陰寒內(nèi)盛，逼陽外越，陽不得入于陰，能引起不寐。用腦時陽氣就上提，陽氣上浮，下面必然是空虛的。需要用桂枝甘草湯溫扶心陽。失眠最根本的病機是陽不入陰。具體可分兩種情況：
1）下元虧虛，陽氣不降：陰虛不能斂陽，或陽浮于上虧虛于下。這是失眠的虛證。
2）道路不通，不能斂降：包括氣滯、血瘀、痰飲、濕熱等等。這是失眠的實證
1、陽虛失眠的原因：
與生俱來，陽氣素虛
年老體衰，陽氣漸虛
大病久病，損傷陽氣
治療失當，藥物傷陽
2、陽虛失眠的治法方藥：
治法：溫陽安神法
常用方劑：桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀牡蠣龍骨救逆湯、干姜附子湯、理中湯、四逆湯、潛陽丹。。。。。。
桂枝甘草湯
方源：傷寒論
組成：桂枝30，炙甘草15
功效：溫助心陽，生陽化氣，扶陽補中。
主治：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心。心下悸，欲得按者。
婦人生產(chǎn)不快，或胎死腹中。
臨床應用：心悸，心痛，體制性低血壓，心陽虧虛型失眠。
桂枝龍牡湯
方源：傷寒論
組成：桂枝30，炙甘草15，生龍骨30，生牡蠣30
功效：鎮(zhèn)驚安神，通陽止汗
主治：心悸怔忡，汗出肢冷，舌質(zhì)淡潤者，陽虛浮越型失眠。
干姜附子湯
方源：傷寒論
組成：附子15，干姜15
用法：以水300毫升，煮取100毫升，去滓，頓服。
主治：陽虛證
下之后復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，無表癥，脈沉微，身無大熱者，脾腎陽虛型失眠。
理中丸
方源：傷寒論
組成：人參15，白術(shù)15，干姜15，炙甘草15
用法：酌定用量，作湯劑煎服。
功用：溫中祛寒，補氣健脾。
主治：脾胃虛寒證。
自利不渴，嘔吐腹痛，腹?jié)M不食及中寒霍亂；
陽虛失血，如吐血、便血或崩漏，胸痞虛證，胸痛徹背，倦怠少氣，四肢不溫。脾胃虛寒型失眠。
潛陽丹
方源：醫(yī)理真?zhèn)?br>組成：砂仁10，姜汁炒附子8，龜板3，甘草5
用法：酌定用量，作湯劑煎服。
功用：回陽祛陰，收納真氣，大補元陽。
主治：陽虛證。陰陽兩虛型失眠。
陽虛失眠的辯證要點：
脈微細，但欲寐
怕冷與肢涼
胃涼與背寒
心下悸欲得按
口淡不渴與渴喜熱飲
心神浮越，睡眠無力
3、案例分析
病案1
女，45歲。2010年6月23日求治。癥狀特點：失眠多年，每年夏天必發(fā)，難以入睡，甚至徹夜不眠，白天困倦乏力。無明顯寒熱，也無特殊不適。舌淡白，苔薄白，脈細無力。2010年6月29日：第一天晚上吃藥后心情平靜，不知不覺就睡覺了。早上心情不錯信心倍增！服藥期間，睡眠一直良好。患者將自己的失眠取名“睡無力”，缺少一種睡著的力量。
處方：
桂枝25，炙甘草25，煅牡蠣40
煅龍骨40，茯苓25，柏子仁30
病案2
女，49歲。2010年5月19日郵件求治。失眠五年，晚上沒有睡意，心煩急躁，睡著后不自主呻吟，平時四肢冰涼，經(jīng)常便秘。曾多方求治無效。從陽虛不寐論治：制附片60，生姜60，炙甘草10，生龍齒骨各60，桂枝25，木蝴蝶20。上方取5付，每天1付，午飯后、晚飯后各服一次。煎服方法：要嚴格按照要求，冷水泡40分鐘，大火燒開，慢火燉60分鐘。
2010年6月1日：藥吃完后，睡眠有很大的改善。不過晚上做夢，手腳發(fā)熱，早上起來嘴里發(fā)苦，便秘的改變特別明顯。處方有略調(diào)整：制附片60，生姜60，炙甘草10，生龍齒骨各60，桂枝25，木蝴蝶20，龜板20，五付，每天一服，午飯后，晚飯后各服一次。
2010年7月1日：反饋：效果特別好，晚上的睡眠質(zhì)量好，現(xiàn)在中午也睡意。也沒有其他的癥狀。
【四、失眠的辯證論治】
1、從陽虛論治失眠的研究
1）扶陽法治療肝郁失眠。
2）溫陽疏肝法治療陽虛肝郁失眠
3）溫陽疏肝法治療其他病癥。
2、從陰陽學說分析失眠的發(fā)生機理
“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?br>“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。——《靈樞·大或論》
“衛(wèi)氣晝行于陽，夜半則行于陰。陽者主夜，夜主臥。。。。。。陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。——《靈樞·口問》
3、失眠患者常有的臨床表現(xiàn)
入睡困難，亂思紛紜，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，煩躁不安；
不能熟睡，動輒驚醒；
早醒，醒后無法再入睡；
頻頻從噩夢中驚醒，自感整夜都在作噩夢；
睡過之后精力沒有恢復。
——陽氣上浮，不能收斂
陽氣回歸不暢 （厥氣客于五臟六腑）
氣滯——肝氣郁結(jié)
血瘀——淤血阻滯
食積——胃氣失和
燥屎——燥屎內(nèi)結(jié)
痰熱——痰熱內(nèi)擾
水飲——水飲內(nèi)停
邪熱——心火熾盛
寒氣——寒氣侵擾
4、方藥對應治療失眠
陰虛火旺型
證：失眠，心煩，口干，耳鳴，腰酸，手足心熱，舌紅，少苔，脈細。
理：陰虛火旺
法：滋陰降火
方：天王補心丹、知柏地黃丸、酸棗仁湯、百合地黃湯
藥：炒酸棗仁60，知母15，茯苓45，川芎15，炙甘草10，百合20，生地20
心陽虛虧型
證：失眠，心悸，喜暖按，怕冷，手涼，舌淡白，苔薄白，脈弱。
理：心陽不足
法：溫扶心陽
方：桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯
藥：桂枝25，炙甘草15，生龍骨45，生牡蠣45，茯苓30
腎陽虛虧型
證：失眠，怕冷，腰酸，腳涼，夜尿頻多，舌淡白，苔薄白，脈弱。
理：腎陽不足
法：溫扶腎陽
方：四逆湯，桂附理中湯
藥：炮附片30，干姜30，炙甘草15，茯苓30，炒白術(shù)30，桂枝30，煅龍骨45，煅牡蠣45
心脾兩虛型
證：失眠，兼心悸、神疲、納差、面黃，口淡無味，便溏，舌淡胖，苔薄白，脈細弱。多見于勞倦思慮太過，久病或失血，或年老體衰之人。
理：心脾兩虛
法：益氣健脾，養(yǎng)心安神
方：歸脾丸、柏子養(yǎng)心丸
藥：人參15，茯苓30，白術(shù)25，黃芪45，龍眼肉30
遠志15，酸棗仁30，木香15，炙甘草10，當歸15，大棗6，生姜15
肝氣郁結(jié)型
證：失眠，又生氣誘因，伴急躁易怒，胸悶，脅脹，太息，噯氣，舌紅，苔薄，脈弦。
理：肝氣郁結(jié)
法：疏肝解郁
方：逍遙丸，柴胡疏肝散、丹梔逍遙丸
藥：柴胡12，當歸15，茯苓25，炒白術(shù)25，生白芍25，薄荷6，炙甘草6，鉤藤15，炒枳殼15，合歡皮30，柏子仁30，炒酸棗仁30，生姜5片
淤血阻滯型
證：長期失眠，久治不愈，噩夢，胸悶疼痛，舌暗，有瘀點瘀斑，脈弦澀。
理：淤血阻滯
法：化瘀理氣
方:血府逐瘀湯
藥：當歸10，生地10，桃仁15，紅花10，炒枳殼10，赤芍10，柴胡6,
甘草6，桔梗6，川芎6，牛膝10，元胡30
胃氣失和型
證：失眠，伴有胃脹不適，噯腐吞酸，大便異臭，那差，舌苔垢濁，或厚膩，脈弦或滑數(shù)。
理：飲食積滯，胃氣不和
法：消食導滯，和胃安神
方：香砂六君子、保和丸、越鞠丸、半夏秫米湯
藥：半夏25，茯苓15，陳皮30，山楂30，神曲15，
連翹10，萊菔子15，焦山梔10
燥屎內(nèi)結(jié)型
證：失眠，伴有大便干結(jié)，數(shù)目不解，脘腹脹痛，口臭，噩夢，舌苔垢濁，或厚膩，脈弦或滑數(shù)。
理：燥屎內(nèi)結(jié)，腹氣不通。
法：通腑泄?jié)?br>方：大承氣湯、二陳通利湯
藥：生大黃15，芒硝10，厚樸15，炒枳殼15，陳皮10，
法半夏15，茯苓30，蘇葉15，蘇子15，萊菔子15
痰熱內(nèi)擾型
證：失眠，心煩，噩夢，易驚易醒，脘腹痞悶，口苦惡心，頭昏，胸悶，舌偏，苔黃膩或厚膩，脈滑數(shù)。
理：痰熱內(nèi)擾
法：化痰清熱
方：安神定志丸、礞石滾痰丸、黃連溫膽湯
藥：黃連10，陳皮15，法半夏25，茯苓30，炙甘草6，炒枳殼15，竹茹10，生龍骨45，生牡蠣45，石菖蒲15，茵陳30
水飲停蓄型
證：失眠，心悸，頭昏，口渴，不欲飲水，小腹脹，小便不利，舌淡白，苔潤，脈弦滑。
理：水飲停蓄
法：溫陽化飲
方：五苓散，苓桂術(shù)甘湯
藥：茯苓45，桂枝30，炒白術(shù)30，炙甘草10，
澤瀉15，豬苓30，法半夏25
心火熾盛型
證：失眠，五心煩熱，口舌生瘡，口干，腰酸，遺精，早泄，尿黃，舌紅，苔黃，脈細數(shù)。
理：心火熾盛
法：協(xié)調(diào)陰陽，交通心腎
方：黃連上清丸、交泰丸、梔子豉湯
藥：黃連10，肉桂6，黃柏15，砂仁12，焦山梔15
淡豆豉15，竹葉15，生甘草10，生蒲黃10，遠志15
寒氣侵擾型
證：失眠，怕風怕冷，手腳冰涼，頭痛，身體酸楚不適，舌淡白，苔白或厚，脈遲。
理：風寒侵擾
法：祛風寒，和營衛(wèi)
方：桂枝湯，桂枝加龍骨牡蠣湯
藥：桂枝25，生白芍25，炙甘草15，生姜30，紅棗6個，生龍骨45，生牡蠣45，蘇葉15
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