中醫(yī)書友會第775期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長

作者/張英棟

編輯/瓦力 ⊙ 校對/Dina、麥子、居業(yè)

I開欄的話：有人說，一部《傷寒雜病論》堪稱中醫(yī)學(xué)的半壁江山，不學(xué)不足以明醫(yī)。但如何學(xué)，卻是個大問題，是從《內(nèi)經(jīng)》入手來參悟，還是從臨床入手來“淘寶”，還有不少中醫(yī)學(xué)子視之為“畏途”，不敢涉獵……除了醫(yī)理深奧外，還因?yàn)楹芏嘣趯?shí)踐中得來一點(diǎn)心得，缺少可重復(fù)性。研讀《傷寒論》就好似闖進(jìn)迷宮，更不要說悟透中醫(yī)的全部奧秘了。今天，我們請來在中醫(yī)經(jīng)方學(xué)界具有一定影響力的張英棟老師開設(shè)“一言談醫(yī)”專欄，每兩周一次，就是想幫助大家一起從最微小處著手，逐一討論一些容易含混的問題，努力找到一些理性、可重復(fù)的規(guī)律，為中醫(yī)的復(fù)興準(zhǔn)備些可靠的奠基石。

桂枝湯中“刨”生姜

先來看一則案例：

一老教授，因終日畏寒，經(jīng)常感冒，于某年夏天來診。自謂背部怕冷，既不能洗冷水，也不能睡涼席。據(jù)其脈證，擬桂枝湯原方合玉屏風(fēng)散，服5劑后身暖如日浴，便囑其再服上方。適逢家里生姜用完，遂煎無生姜的桂枝湯服。不料，服了沒有生姜的枝枝湯，全身瘙癢難忍，且不得汗出，皮下郁郁不暢，十分不適。急來就診，問是何變故？

我當(dāng)即與其測血壓，診脈察舌，聽心臟，未見何特殊體征。諸身一如常人，料無妨礙，不必易方。了解前情后，囑其覓生姜置藥中再煎服。當(dāng)日又進(jìn)上方一劑，因諸藥齊備，藥后身癢止，仍身暖如熱浴溫煦。病者驚嘆不已，生姜一味，居然如此重要。

“生姜一味，居然如此重要”！我們?nèi)粘ｉ_方時是否注意到了生姜的重要性呢？

以上案例出自陳瑞春先生的《傷寒實(shí)踐論》，題為《桂枝湯中不可缺生姜》。

從這個案例中我們看到：不用生姜則不得汗出，皮下郁郁，全身瘙癢；與之相反，用了生姜則應(yīng)該有微汗出，陽氣內(nèi)蒸而如日浴，遍身溫煦。從中，似乎可以得出生姜在桂枝湯中有開腠解表的作用。但是事實(shí)是否是這樣呢？

學(xué)習(xí)經(jīng)方，筆者認(rèn)為“理法方藥量用”六個方面同樣重要，方藥的變化顯示的是理法，量用的關(guān)注顯示的同樣是理法。如果沒有對于理法的重視，學(xué)習(xí)方藥會流于膚淺，學(xué)習(xí)量用會流于機(jī)械，本文僅以生姜一味在桂枝湯中的變化來試著刨根問底，僅為初探，供同道參考。

來看桂枝湯加姜的變化：

一為《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》云：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！敝该饔命S芪桂枝五物湯治療“外證身體不仁”。黃芪補(bǔ)表氣之虛是仲景用黃芪的一個規(guī)律，去甘草之守中，重用生姜使身體的氣血趨向于表，以解決在表之氣血運(yùn)行不暢、痹阻不通的問題。生姜六兩在此處是開腠解表，還是引氣血達(dá)表需要進(jìn)一步的思考。

二為《傷寒論》第62條云：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”這是一個氣血暫時不足導(dǎo)致不能榮養(yǎng)肌表的身痛證。肌表失于榮養(yǎng)，于是仲景在桂枝湯原方的基礎(chǔ)上增加了生姜，并增加了人參補(bǔ)中，芍藥止痛。這里的生姜四兩是引氣血達(dá)表，還是開腠解表呢？筆者認(rèn)為應(yīng)該是后者，或者是兩者兼有。

裴永清先生曾以桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯治療王姓女子，26歲，產(chǎn)后月余，近10余天周身肌肉和關(guān)節(jié)痠楚，疼痛難忍，兼見全身皮膚起紅色濕疹。醫(yī)院診斷為：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但“血沉”“抗o”均正常，服西藥無效，時值夏月，身著大棉衣并緊束袖口，詢知其汗出惡風(fēng)。查其舌淡脈弱，病發(fā)于產(chǎn)后，遂以正虛身痛論治。投桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯三劑，汗止痛消，諸癥悉除（其身上紅色濕疹乃因天暑衣厚，汗出衣濕所致）。

這里我們需要考慮的是，如果本案用黃芪桂枝五物湯，結(jié)果會怎樣？也許從脈象上來分辨可以找到此兩方理法上的分別，微與緊是氣血不足于表，不能溫養(yǎng)肌表的明證；而沉遲是氣血不足于里，氣血不能由里達(dá)表所致?！夺t(yī)宗金鑒》中的這段話可以幫助我們更好地認(rèn)識兩方的區(qū)別：“黃芪五物湯，治因虛召風(fēng)，中人經(jīng)絡(luò)而病半身不遂者……此方君黃芪而補(bǔ)衛(wèi)……其功力專于補(bǔ)外，所以不用人參補(bǔ)內(nèi)、甘草補(bǔ)中也?！秉S芪補(bǔ)外，人參補(bǔ)內(nèi)，甘草補(bǔ)中，說得何其明白。

至此，我們似乎可以認(rèn)為生姜在桂枝湯中的作用是引導(dǎo)身體的氣血趨向于表，開腠解表。與眾多的補(bǔ)藥配合，表虛則去甘草而加黃芪，里虛則不用黃芪而用人參、甘草，起到攻補(bǔ)兼顧，“中土長慮”的效果。至于為什么開腠不用麻黃，而用生姜，應(yīng)該與患者體質(zhì)是虛是實(shí)有關(guān)。有的學(xué)者這樣解釋《傷寒論》中的風(fēng)與寒：中“風(fēng)”者為偏于疏泄、偏虛的患者，而傷“寒”者為偏于閉秘、偏實(shí)的患者?！帮L(fēng)”或者“寒”與患者自身的體質(zhì)有關(guān)，而與所受的邪氣無關(guān)。筆者認(rèn)為這是理解《傷寒論》的一種重要的思路，應(yīng)該重視。

再來看桂枝湯去姜的變化：

當(dāng)歸四逆湯可以看做桂枝湯去姜的變化?！秱摗分械?51條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！弊C屬血虛不能榮養(yǎng)四末，桂枝湯去達(dá)表、開腠的生姜，加當(dāng)歸三兩、細(xì)辛三兩、通草二兩引導(dǎo)身體的氣血趨向于四末，通散寒凝。

如果不是脈細(xì)欲絕，而是脈微而緊，可不可以去掉當(dāng)歸，加黃芪呢？

如果不是脈細(xì)欲絕，而是脈沉遲，可不可以去掉當(dāng)歸，加人參呢？

應(yīng)該是可以的。當(dāng)然，這些并不影響我們認(rèn)為生姜在桂枝湯中的作用是達(dá)表開腠。

但是看看351條后半段：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯?！泵鞔_的“內(nèi)有久寒”，對于我們剛剛建立起來的生姜“達(dá)表開腠”的認(rèn)識，是個強(qiáng)有力的沖擊。

血虛不能榮養(yǎng)四末，“內(nèi)有久寒”加生姜半斤，吳茱萸二升。這個方子服后會出汗嗎？

同樣用到生姜、吳茱萸的還有溫經(jīng)湯，所治為：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”溫經(jīng)湯的病位應(yīng)該在少腹，是否當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的病位也可以考慮為少腹呢？

談及少腹，還有一張方子叫暖肝煎——暖肝煎用小茴香，歸烏沉苓杞桂姜。病位也在少腹，也用了生姜。

“內(nèi)有久寒”用生姜，溫經(jīng)湯用生姜，暖肝煎用生姜，病位都可以考慮為少腹，用一句話概括，能否認(rèn)為生姜在使用桂枝的一類方中還有一個作用為“溫散少腹寒凝”呢？

但是用這個新的認(rèn)識，去認(rèn)識茯苓甘草湯，又出現(xiàn)了新的問題……

無限的組合，無限的規(guī)律，我們永遠(yuǎn)不能滿足于用已知的認(rèn)識，去概括未知的真實(shí)。真理是有它的邊界的，哪怕是跨出一小步，也就變成了謬誤。敬畏，也許應(yīng)該是一個中醫(yī)人永遠(yuǎn)的態(tài)度，只有這樣，才可能一點(diǎn)一點(diǎn)地繼續(xù)進(jìn)步。敬畏先賢發(fā)現(xiàn)的規(guī)律，敬畏自然本身的奧秘。

不想不知道，中醫(yī)真奇妙！【中醫(yī)書友會（微信號zhongyishuyou）編校發(fā)表】