人工全膝關節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是治療晚期膝關節(jié)病變的有效方法，臨床10年隨訪有效率達92%～98%[1]。但TKA術后持續(xù)疼痛是一種嚴重并發(fā)癥，經(jīng)久不愈的疼痛常預示手術失敗，其病因復雜，需要仔細分析病史、體格檢查、實驗室檢查以及影像學檢查等以明確診治方案[2]。

 1、 流行病學資料術前疼痛是患者選擇TKA的主要原因，因此疼痛緩解程度也是評價TKA成功與否的重要標準。Wright等[3]對613例TKA患者（1112膝）手術前后行WOMAC評分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index, WOMAC）分析，術前疼痛評分為40～45分，術后6個月、2年、10年分別為76、82、88分，術后膝關節(jié)疼痛明顯改善。大部分患者TKA術后無疼痛癥狀或僅有輕度疼痛，但少數(shù)患者疼痛不緩解或加重并持續(xù)存在[4]。Brander等[5]對116例TKA患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，13.1%的患者術后出現(xiàn)不明原因慢性疼痛。Elson等[6]對512例患者隨訪5年發(fā)現(xiàn)，6%的患者出現(xiàn)不明原因的中、重度慢性疼痛。另有研究隨訪7年后發(fā)現(xiàn)中、重度疼痛發(fā)生率高達30%[7]。關于TKA術后疼痛國內(nèi)缺乏大宗病例統(tǒng)計資料，鄭江等[8]對208例TKA患者隨訪發(fā)現(xiàn)術后2～6年23例出現(xiàn)持續(xù)疼痛，發(fā)生率為11.06%。 天津市人民醫(yī)院骨關節(jié)科孫振輝

2、 TKA術后膝關節(jié)疼痛原因 TKA術后疼痛病因復雜，許多潛在因素均可導致疼痛，臨床大體可分為關節(jié)外和關節(jié)內(nèi)兩種因素[9]。關節(jié)外因素是TKA術后疼痛常見原因，包括髖關節(jié)病變、腰椎管狹窄、神經(jīng)性跛行和腰神經(jīng)根病等。TKA術前需排除關節(jié)外因素，術后出現(xiàn)疼痛也應首先考慮此因素。關節(jié)內(nèi)因素包括感染、失穩(wěn)、力線不良、無菌性松動、假體周圍骨折、骨溶解、關節(jié)內(nèi)纖維化、軟組織撞擊、伸膝裝置異常、髕骨痛等。 2.1 關節(jié)外因素關節(jié)外因素主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾患，包括以下七類：①神經(jīng)源性病變：腰椎管狹窄、腰神經(jīng)根病變、神經(jīng)瘤、1型復雜區(qū)域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome type 1，CRPS-1）；②血管性跛行；③髖關節(jié)病變；④鵝足腱滑囊炎；⑤股四頭肌肌腱、髕韌帶肌腱炎；⑥脛骨、髕骨疲勞骨折；⑦假體周圍骨折。CRPS-1即反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，是導致TKA術后疼痛的罕見原因。目前關于CRPS-1的確切發(fā)病機制尚未明確，既往認為是肢體過度生理反應導致不合比例的疼痛、血流調(diào)節(jié)和發(fā)汗異常、組織失營養(yǎng)、關節(jié)僵硬等，目前臨床僅報道72例，且各報道的診斷標準亦有差異，但臨床通常認為其發(fā)生率為0.8%～1.2%[10]。有文獻表明，初次TKA術后符合診斷的CRPS-1發(fā)生率高達21%，術后3個月和6個月后分別為13%、12.7%[11]。當疼痛與臨床體格檢查不相符時應高度懷疑此癥[12]，其主要臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和皮膚改變，以疼痛為主，范圍廣泛，燒灼感或深部痛為主要特征，運動或受涼均可使之惡化。關節(jié)僵硬也是常見癥狀，TKA術后甚至可出現(xiàn)運動功能嚴重喪失。腫脹通常發(fā)生在關節(jié)周圍而不是關節(jié)內(nèi)。皮膚改變包括膝關節(jié)、小腿和足部發(fā)黑或發(fā)紺，寒冷可誘發(fā)皮膚顏色改變并加重，其他改變包括皮溫低和皮膚萎縮等，X線檢查可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松改變[13]。 2.2 關節(jié)內(nèi)因素關節(jié)內(nèi)因素包括感染、失穩(wěn)、力線不良、無菌性松動、假體周圍骨折、骨溶解、關節(jié)內(nèi)纖維化、血友病性關節(jié)炎出血復發(fā)、軟組織撞擊（髕骨彈響、腘肌腱撞擊、假體懸掛）、伸膝裝置異常（髕骨軌跡不良、髕骨骨折、伸膝裝置斷裂）、髕骨痛（髕骨未置換、髕骨假體過小外側(cè)骨緣撞擊假體、髕骨低位、髕股關節(jié)填充）等[14]。TKA 術后疼痛應注意除外感染，在其他致痛機制尚不明確時應首先考慮感染[15]。TKA術后3周內(nèi)的急性感染易診斷，但臨床少見。慢性感染臨床表現(xiàn)包括長期原因不明的疼痛，關節(jié)積液，皮膚暗紅等，對于傷口持續(xù)滲出或未I期愈合患者應高度懷疑深部感染。此外，髕股關節(jié)并發(fā)癥也是TKA術后疼痛的重要原因之一。近年，關于TKA術后屈曲失穩(wěn)得到廣泛關注，臨床需要仔細檢查予以排除。

 3、 TKA術后疼痛的診斷系統(tǒng)評估有助于提高TKA術后疼痛病因的確診，臨床評估包括病史、體格檢查、化驗檢查和影像學檢查。 3.1 病史診斷的第一步是明確患者主訴，包括疼痛、關節(jié)失穩(wěn)、腫脹或僵硬。其中疼痛最常見，也是最棘手問題。采用疼痛視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）有助于明確疼痛的程度，記錄患者對治療的反應。問診時需明確疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作和持續(xù)時間，以及區(qū)分靜息痛及活動痛等。術后早期疼痛可由4個“I”表示：適應證不當（wrong indications），急性感染（infection），失穩(wěn)（instability），軟組織撞擊（impingement）。晚期疼痛通常是遲發(fā)感染、假體力線不良導致慢性滑膜炎、無菌性松動等。 TKA術后疼痛常見特點：①假體松動：TKA術后數(shù)年逐漸出現(xiàn)的機械性疼痛，活動后明顯加重；②局部放射性銳痛常提示為機械性因素，如軟組織撞擊等；③術后早期即出現(xiàn)活動痛提示為滑膜刺激或肌腱炎；④肢體放射痛可能出現(xiàn)于關節(jié)外因素，如髖關節(jié)或腰椎疾患等；⑤靜息痛或夜間痛應提高對感染的懷疑或繼發(fā)的神經(jīng)性疼痛。小腿無力、關節(jié)失穩(wěn)、經(jīng)常性腫脹和僵硬往往提示關節(jié)內(nèi)因素，但需仔細分析當前癥狀與TKA術前癥狀的關系，如TKA術后其術前癥狀不緩解，往往提示為關節(jié)外因素。其他基礎疾患、精神狀況以及可能導致膝痛的血管或神經(jīng)疾患也需通過問診排除。確認患者藥物使用情況也很重要，包括非甾體消炎藥、麻醉藥物、抗抑郁藥和抗焦慮藥物，臨床可通過特定藥物服用推測其未曾表明的疾患。 3.2 體格檢查視診：可發(fā)現(xiàn)關節(jié)出現(xiàn)紅斑、腫脹、嚴重畸形等。明顯的紅斑或滲液往往預示關節(jié)內(nèi)感染。膝關節(jié)和下肢皮膚失營養(yǎng)或顏色變暗時，需考慮CRPS-1或血管疾患。肢體力線檢查可發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形等力線不良。下肢過度內(nèi)旋或外旋可能表明脛骨旋轉(zhuǎn)定位不準確，采用CT掃描可進一步明確股骨和脛骨的旋轉(zhuǎn)不良[16]。觸診：明確患者疼痛的范圍，髕骨外緣、關節(jié)線周圍或鵝足腱滑囊部位疼痛需與X線檢查結果相結合，以明確是否存在髕骨外側(cè)面撞擊或假體懸掛引起的疼痛。浮髕試驗和髕骨活動度也應詳細檢查。傷口周圍神經(jīng)瘤可通過觸診或Tinel試驗予以明確。膝關節(jié)穩(wěn)定性和關節(jié)活動度需要仔細檢查，內(nèi)側(cè)或外側(cè)韌帶復合體松弛、膝關節(jié)過伸，屈曲攣縮或伸膝遲滯均是TKA術后常見問題。 3.2.1軸向失穩(wěn) 主要由側(cè)副韌帶損傷所致，大部分緣于術中軟組織松解平衡時韌帶損傷，偶見于術后膝關節(jié)外傷[17]。膝關節(jié)完全伸直位側(cè)方應力試驗可以明確韌帶損傷情況，對于伸膝障礙患者，可選擇屈曲位檢查側(cè)副韌帶張力。 3.2.2 屈曲失穩(wěn) 主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、反復腫脹、廣泛壓痛及關節(jié)不穩(wěn)定感，患者伸膝位內(nèi)外翻穩(wěn)定，且活動度良好，但屈曲位前后松弛。屈曲失穩(wěn)通常提示TKA術中未能取得良好的屈伸間隙平衡，屈曲間隙增大易導致術后屈曲位不穩(wěn)定。影響屈曲間隙的因素包括股骨后髁和脛骨平臺截骨等，對于CR型（Cruciate retaining，CR）假體屈曲過大可由股骨后髁截骨過多或脛骨平臺后傾過大所致[18]。CR型假體如術中屈曲間隙過緊，術后遠期會出現(xiàn)PCL慢性損傷或撕脫導致屈曲失穩(wěn)。對于后穩(wěn)定（posterior stabilized，PS）型假體屈曲失穩(wěn)可出現(xiàn)急性脫位，即股骨凸輪跳躍至聚乙烯墊片立柱前方，此時患者出現(xiàn)膝關節(jié)突然疼痛且不能伸直。此外，PS型假體也可出現(xiàn)慢性屈曲失穩(wěn)，其臨床表現(xiàn)和CR型假體類似。對于PS型假體由于凸輪和立柱裝置限制脛骨后移，在體格檢查中最明顯的是前抽屜試驗（anterior draw test，ADT），該試驗也可在膝關節(jié)屈曲90°時進行。CR型假體屈曲失穩(wěn)臨床除了注意前抽屜試驗外，后抽屜試驗通常也呈陽性。 3.2.3 活動度 TKA術后活動度取決于多種因素，包括患者自身因素、術前活動度、手術技術、假體和術后康復等[19]。TKA術后屈曲攣縮>5°或屈膝<95°均會顯著影響功能恢復。對于TKA術后疼痛患者需要仔細檢查膝關節(jié)主動伸直情況，伸膝遲滯需明確伸肌裝置完整性及髕骨軌跡有無異常。TKA術后膝關節(jié)過伸>5°是一種病理性改變，尤其是PS型假體不允許過伸出現(xiàn)，以免凸輪-立柱發(fā)生撞擊進而加速聚乙烯墊片磨損。 3.2.4 髕骨軌跡和髕骨彈響 屈伸活動膝關節(jié)觸摸髕骨運動軌跡，動態(tài)觀察其彈響和捻發(fā)音，一旦出現(xiàn)即意味關節(jié)內(nèi)軟組織撞擊。髕下軟組織撞擊可分為3類[20]：① 髕骨彈響常見于早期設計的PS型假體，主要是膝關節(jié)伸直時關節(jié)內(nèi)可活動的纖維條索與髕骨撞擊所致，臨床出現(xiàn)伸膝時疼痛和絞索[21]。② 肥厚性滑膜炎撞擊：無纖維結節(jié)性滑膜炎。③ 纖維結節(jié)聯(lián)合滑膜炎撞擊。其他形式的軟組織撞擊也可以通過體格檢查明確，如腘肌腱撞擊是由于腘肌腱和股骨假體后外側(cè)絞索導致，檢查時可在膝關節(jié)后外角捫及彈動感。體格檢查也應包括步態(tài)分析以及鄰近關節(jié)和腰椎的檢查，臨床常見一些髖關節(jié)病變患者并不伴有臀部或腹股溝疼痛，而是大腿遠端或膝關節(jié)疼痛，需要仔細評估髖關節(jié)運動，特別是內(nèi)旋受限和疼痛。其他同側(cè)肢體疾患也會產(chǎn)生膝關節(jié)癥狀，明顯的足和踝關節(jié)畸形會影響膝關節(jié)。 3.3 影像學檢查影像診斷在TKA術后疼痛診斷中發(fā)揮核心作用，系統(tǒng)評估后序列的影像學檢查由常規(guī)X線片開始，關于膝關節(jié)假體的常見問題X線片檢查即可確診，根據(jù)不同需要可進行額外影像學檢查，包括CT和放射性核素掃描。如果懷疑疼痛是由關節(jié)外因素所致，需要進行髖關節(jié)或脊柱X線、MRI檢查。 3.3.1 X線檢查 X線檢查包括膝關節(jié)負重正位、側(cè)位和髕骨軸位。髕骨軸位不應被忽略，因為髕股關節(jié)并發(fā)癥是導致TKA術后疼痛的常見原因，也是50%以上的TKA術后并發(fā)癥[22]。髕骨軸位還有助于明確髕骨未置換TKA術后膝前痛的原因。髕骨低位引起的髕骨撞擊以及髕骨假體過小導致的外側(cè)骨-假體撞擊或髕骨軌跡異常都可通過X線片識別。由于股骨假體存在外翻、外旋角，標準側(cè)位X線難以獲得，透視下動態(tài)攝片可清晰確定假體-骨界面情況，尤其是對于非骨水泥型假體。既往系列X線片作用很大，有助于了解TKA術后病理改變的動態(tài)變化。負重位下肢全長X線檢查有助于整體評估下肢力線和冠狀位膝關節(jié)假體的力線情況。X線閱片時應評估假體組件大小和位置，假體周圍骨折的跡象、松動、透亮影、骨溶解、聚乙烯墊片磨損、假體斷裂和感染情況。 ① 力線不良：股骨及脛骨假體內(nèi)旋放置是造成髕骨軌跡不良、髕股關節(jié)不穩(wěn)定的主要原因，可導致術后膝前痛及屈曲不穩(wěn)定。假體對線不良造成聚乙烯襯墊邊緣負荷而使磨損加劇，聚乙烯過度磨損造成內(nèi)外側(cè)間隙不對稱，導致下肢對線不良加劇，可引起關節(jié)疼痛。負重位X線片上可以發(fā)現(xiàn)下肢對線不良，但假體的旋轉(zhuǎn)對線情況通常需行CT測量判斷。 ② 過度填充：由于股骨假體前置、型號過大或髕骨過厚所致，這些假體問題在X線片檢查即可識別，這些問題均可導致膝關節(jié)屈曲不良和疼痛[23]。同樣假體組件過大或位置不佳可引起冠狀面懸掛進而撞擊軟組織引起疼痛，尤其是脛骨假體應該避免內(nèi)側(cè)懸掛以免引起鵝足腱或內(nèi)側(cè)副韌帶撞擊。 ③假體松動：序列X線檢查可發(fā)現(xiàn)進行性增大的透亮影，假體位置改變包括下沉、骨水泥殼斷裂和假體柄尖端周圍骨質(zhì)反應。假體松動常見于脛骨假體，通常表現(xiàn)為進行性內(nèi)翻畸形。股骨假體松動通常表現(xiàn)為屈曲畸形，在側(cè)位X線檢查即可體現(xiàn)。典型的透亮影在側(cè)位X線尤為明顯，而假體-骨界面的觀察由于股骨假體后髁的重疊可能顯示不清。此時X線透視下定位拍攝的標準側(cè)位X線具有特殊意義。假體周圍透亮影在臨床上的意義目前仍有爭議：無癥狀的TKA也可以出現(xiàn)透亮影，但有時透亮影是假體無菌性松動的唯一標志[24]。關節(jié)造影可進一步明確透亮影與假體松動的客觀依據(jù)，造影劑進入透亮區(qū)可以肯定表明假體松動，但是如果沒有造影劑進入也不排除松動。假體松動還可能與骨溶解有關，這些區(qū)域性透亮影在常規(guī)的X線檢查上可以顯示，但其范圍、程度的確定還有賴于CT檢查。 ④聚乙烯墊片磨損：脛骨和髕骨部分的聚乙烯磨損能通過X線清晰顯現(xiàn)，尤其是負重位序列X線可明確關節(jié)間隙的不對稱或一側(cè)關節(jié)間隙進行性變窄。聚乙烯磨損顆?？蓪е鹿侨芙?。許多患者很難采用單一原因如聚乙烯磨損，骨溶解，假體松動等明確TKA失敗原因，因為患者往往伴有假體力線異常，同樣如缺乏序列X線檢查臨床很難判斷無菌性松動的原因。 ⑤感染：TKA術后3周內(nèi)的早期感染多數(shù)是由于術中污染所致，而TKA術后經(jīng)過幾個月的無癥狀活動后發(fā)生的慢性感染通常是由于血源性播散所致。TKA術后深部感染的發(fā)病率為1％～2％[25]，翻修患者遠遠高于初次TKA，而類風濕性關節(jié)炎、牛皮癬性關節(jié)炎和糖尿病患者的發(fā)病率高于其他人群，無菌性松動和感染性松動不能單憑常規(guī)X線確認。此外TKA術后感染也可能呈現(xiàn)正常的X線檢查。TKA術后遲發(fā)感染X線表現(xiàn)包括骨-水泥界面骨吸收，骨膜反應，軟組織或關節(jié)內(nèi)氣體，和早期假體松動。 3.3.2 放射性核素掃描 放射性核素掃描也是幫助TKA術后疼痛診斷的影像診斷方法，它可幫助區(qū)分感染與無菌性松動。三相锝骨掃描、銦標記白細胞骨掃描、硫膠體骨髓掃描要同時進行。結合這些放射性核素掃描素掃描可區(qū)分感染，無菌松動，CRPS-1，假體周圍應力性骨折。三相锝骨掃描有時有助于評估TKA術后假體組件松動。TKA術后6～12個月其活動變?yōu)檎＃g后6～12個月三相骨掃描仍可出現(xiàn)假體周圍的高攝取情況，對于TKA術后疼痛評估此點明顯限制了三相锝骨掃描的有效性。Rosenthall等[26]指出在TKA術后一年假體周圍锝99m攝取情況：脛骨約89％、股骨約63％。但是當聯(lián)合使用上述方法時放射性核素掃描可以顯著提高對TKA術后慢性感染的確診率[27]：單獨使用銦-111-標記白細胞掃描時的準確性約78％。當銦-111標記白細胞掃描結合使用硫膠體骨髓掃描對比攝取的區(qū)域其確診率可達95％。 3.3.3 CT掃描 與X線檢查相比，CT可輔助確定骨溶解的程度、范圍以及假體旋轉(zhuǎn)位置。脛骨假體周圍溶骨樣病變的范圍和程度，溶解范圍頂端與假體距離和皮質(zhì)骨骨膜反應都可以通過CT明確。但目前的CT掃描很難明確髕骨和股骨假體周圍的情況。新的磁共振成像軟件和成像技術在抑制假體所造成的金屬偽影可能優(yōu)于在CT對溶骨缺損的評估，但這些現(xiàn)金技術尚未在臨床廣泛應用。假體的旋轉(zhuǎn)定位也可以通過CT準確判斷：旋轉(zhuǎn)定位用最常見錯誤的是股骨和脛骨過度內(nèi)旋。股骨假體旋轉(zhuǎn)由股骨內(nèi)外上髁軸線決定，股骨假體的最佳位置是平行于股骨內(nèi)外上髁軸，這和良好的在體膝關節(jié)生物力學相符。脛骨結節(jié)中內(nèi)1/3線被認為是最理想的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位區(qū)間。股骨和脛骨的內(nèi)旋也是髕骨軌跡異常和失穩(wěn)的一個重要原因[28]。 3.4 化驗檢查： 3.4.1 關節(jié)穿刺 盡管核素掃描對診斷有幫助，但感染的確診主要依賴實驗室檢查，評價一個可疑急性或慢性感染的TKA需要進行有氧及無氧條件下關節(jié)穿刺液的白細胞計數(shù)。白細胞數(shù)>25，000/mm3或多核粒細胞>75％被視為高度提示感染[29]。然而最近Mason等[30]研究表明這個數(shù)字的下限可能更低，隨訪440例TKA翻修后發(fā)現(xiàn)白細胞計數(shù)>2500/mm3和多核粒細胞百分比>60％，感染的敏感性和特異性分別為98％和95％。菌培養(yǎng)假陰性的結果可能是由于最近的抗生素治療，因此在關節(jié)穿刺2周前所有抗生素應停止。如果菌培養(yǎng)陰性而臨床仍考慮感染，抗生素停止期調(diào)整為4周以提高菌培養(yǎng)的敏感性和特異性。 3.4.2 血液學檢查 紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR）和C反應蛋白（C-reactive protein, CRP）一直被認為是可靠的炎癥檢測的指標，對TKA術后感染的早期診斷和治療選擇均具有重要意義[31]，但ESR和CRP對TKA術后感染的價值存在爭議。CRP作為一種急性期蛋白機體在炎癥反應后肝細胞可以分泌產(chǎn)生，和正常狀態(tài)下5.0mg/L的濃度相比，血清內(nèi)CRP在初次TKA術后迅速升高，2～3天達到高峰，最高值可達193mg/L，如果無并發(fā)癥出現(xiàn)時3～6周恢復正常[32]。宋炎成等[33]研究發(fā)現(xiàn)初次TKA患者的ESR在手術后5d達到峰值,在7d后回落，但第9個月末的ESR和術前相比無顯著性差異，這表明和CRP相比ESR回落的速度更緩慢。Orrego等[34]對膝關節(jié)手術患者術后CRP水平研究后發(fā)現(xiàn)其最高值出現(xiàn)在術后第2、3天，之后迅速下降，術后第七天即和最高值存在顯著性差異，如果術后1周CRP沒有下降或繼續(xù)升高則提示術后并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于TKA術后感染患者CRP降低緩慢甚至不降低，Austin等[35]研究了296例膝關節(jié)翻修患者，結果發(fā)現(xiàn)感染組ESR和CRP平均為85mm/1h、110mg/L，非感染組分別為22mm/1h和7mg/L,116例感染患者中僅有5例ESR和CRP在正常范圍，因此推薦ESR和CRP的聯(lián)合檢測是除外TKA術后感染簡單有效的方法。Levitsky等[36]指出如果把ESR>30mm/1h定位感染分界，其敏感性為60％、特異性為65％。我們[37]對20例TKA感染患者研究后發(fā)現(xiàn)停用抗生素2周后白細胞總數(shù)：4.77～11.95x109/L（平均8.36x109/L），中性粒細胞白分比：60.6%-90.4%（平均75.5%）；ESR：39～66mm/1h（平均59.5mm/1h）；CRP：14.5～174mg/L（平均34.75mg/L）。

4. 治療 一旦TKA術后疼痛的病因明確，將根據(jù)診斷的性質(zhì)進行個體化治療。

 4.1 對于關節(jié)外因素導致的疼痛可根據(jù)病因進行相應治療，包括手術和保守。有些患者在最初排除了關節(jié)外因素后需要在進一步檢查或會診后重新評估關節(jié)外因素。TKA術后疼痛需要多科醫(yī)生協(xié)同處理，早期處理可有助于減輕疼痛，避免患者發(fā)展為慢性疼痛，進而出現(xiàn)焦慮、抑郁、敵意等亞健康狀態(tài)。關于CRPS-1對該病的早期診斷和處理可以顯著改善其預后，延誤診斷會導致患者嚴重膝關節(jié)功能障礙。目前缺乏關于CRPS-1臨床進展和轉(zhuǎn)歸的自然病程，許多醫(yī)生認為TKA術后出現(xiàn)CRPS-1通常導致康復困難，患者壓抑、焦慮、意志喪失。Burns等[12]報道CRPS-1確診后即刻停止常規(guī)康復計劃，要求患者集中力量伸膝練習，不強迫主動屈曲，口服非甾體消炎藥或阿片類止痛藥，目的在于讓患者在急性期休息膝關節(jié)2～4周，同時避免膝關節(jié)屈曲攣縮。急性期過后重新開始主動屈膝練習，必要時3個月內(nèi)可行麻醉下手法松解，改善膝關節(jié)活動度，在其報道的8例患者中均獲得滿意效果。

4.2 關節(jié)內(nèi)因素對于原因明確的TKA術后疼痛通常需要手術干預，包括關節(jié)鏡和關節(jié)翻修，單純伸膝裝置異常或髕骨軌跡異常者可試行伸膝裝置修復、重建、矯形等，如髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶失平衡可以采用拉花式松解予以改善[38]。保守治療包括口服非甾體消炎藥、阿片類止痛藥、強化股四頭肌肌力練習、膝關節(jié)支具保護等，但往往效果不佳[39]。 4.2.2 關節(jié)鏡 TKA術后關節(jié)鏡干預的適應證有限，對于關節(jié)內(nèi)粘連、髕骨軌跡異常、游離體、聚乙烯墊片小片碎裂、殘留半月板桶柄裂、腘肌腱撞擊等適用，但TKA術后關節(jié)鏡手術有導致深部感染的報道[40]。TKA術后關節(jié)內(nèi)纖維化導致僵直膝的患者早期可行麻醉下手法松解，一旦超過3個月單純手法松解效果不佳而且有假體周圍骨折風險，可聯(lián)合關節(jié)鏡下清理、松解。CR型假體TKA術后膝關節(jié)僵硬的潛在原因可能是后交叉韌帶太緊，如果假體大小、力線和位置良好，關節(jié)鏡下松解后交叉韌帶能有效改善活動度。對于髕下軟組織、腘肌腱撞擊等所致的疼痛關節(jié)鏡治療可獲得良好效果，術前關節(jié)腔內(nèi)利多卡因注射可預示關節(jié)鏡介入的有效性[41]。

 4.2.3 關節(jié)翻修 擬行TKA翻修之前，進行系統(tǒng)評價明確TKA術后疼痛的原因至關重要，如果診斷正確，翻修是治療TKA術后疼痛一個有效方法，其效果有賴于初次TKA失敗的原因。Lakstein等[42]認為對于CT掃描明確診斷力線不良導致的TKA術后疼痛，除外感染后翻修應宜早進行，遠期效果滿意。單純髕骨翻修前應全面假體評估，除外假體力線和旋轉(zhuǎn)不良等導致TKA術后疼痛的原因，進而確定是否需要假體完全翻修[43]。模塊化設計的聚乙烯墊片磨損或關節(jié)內(nèi)纖維化時更需謹慎，翻修的高失敗率可能反映了對TKA術后疼痛原因診斷的失誤[44]。

4.3 不明原因TKA術后疼痛：臨床尤其要謹慎處理一些原因不明的TKA術后疼痛，對于此類患者嚴格禁止盲目手術治療，臨床可采用水療、口服消炎止痛藥物、循序漸進的膝關節(jié)功能康復等。Elson等[45]認為對于原因不明的TKA術后疼痛恰當?shù)谋Ｊ刂委熆蓪⑻弁唇档鸵话胍陨稀rander等[46]對116例患者隨訪后發(fā)現(xiàn)術后1年內(nèi)13.1%患者出現(xiàn)不明原因疼痛，保守治療5年后幾乎所有患者疼痛均顯著減輕，功能恢復滿意。Mont等[47]指出對原因不明的疼痛患者進行翻修效果非常差，在其報道的27例患者中僅有11例（41％）獲得良好結果。總之對于TKA術后持續(xù)疼痛需要對手術和患者情況進行系統(tǒng)評估以明確其原因，首先必須進行徹底的病史詢問和體格檢查，實驗室檢查和影像學檢查可以提供更多的診斷依據(jù)。一旦確診其治療分為手術和保守，其中一個最重要的原則是在明確診斷之前嚴禁手術干預，一旦病因明確適當?shù)闹委煱P節(jié)翻修可改善癥狀，但翻修對于不明原因的疼痛成功率很低。

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