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經方大師胡希恕先生，以擅用經方、療效卓著著稱，對經方理論有著獨特的見解，本文擬從分析驗案入手，以方證的角度，探析胡希恕先生辨治淤血證的特點。 1 驗案分析 1.1 案一【1】： 楊某，女性，30歲。時在北京解放前夕，因久病臥床不起，家中一貧如洗，鄰人憐之，請義診之。望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬滿而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黃褐、脈沉弦，知其為干血停聚少腹，治當急下其瘀血，與下瘀血湯加味： 大黃15克，桃仁10克，蟅蟲6克，麝香少許 結果：因其家境貧寒，麝香只找來一點，令其用紗布包裹，湯藥煎成，把布包在湯中一蘸，仍留下次用。服一劑，大便瀉下黑紫糞便及黑水一大盆，繼服血腑逐瘀湯加減、桂枝茯苓丸加減，一月后面色變白變胖，如換一人。 分析：骨瘦如柴、面色灰黑、舌紫暗為久有淤血之象，少腹硬滿而痛為干血停聚于少腹不去，舌苔黃、大便干結、脈沉弦為內有熱結。綜合分析，病人在淤血征象的的基礎上，又有少腹痛、硬滿、大便干結，無發(fā)狂如狂及氣上沖的表現(xiàn)，符合下淤血湯的方證要求，方證相應，療效顯著，多年沉疴，霍然而愈。 1.2 案二【1】： 段某，女性，14歲，病歷號173651，1965年10月4日初診。于64年3月月經初潮，但后來未再來潮。今年4月23日發(fā)四肢抽搐、昏厥，近來發(fā)作頻繁。每發(fā)作前厭食，右上腹痛、胸悶，當有氣自腹向上沖時即發(fā)抽搐及昏厥，時伴呼吸急迫、大聲喧喊，口苦便干，苔白膩，脈弦細。證屬瘀血阻滯、郁久化熱，治以祛瘀清熱，與大柴胡湯合桃核承氣湯： 柴胡12克，白芍10克，枳實10克，生姜10克，大棗4枚，半夏12克，大黃6克，桃仁10克，桂枝10克，炙甘草6克，黃芩10克，芒硝10克（分沖） 結果：上藥服三劑，右上腹痛、胸悶未作，抽搐也來發(fā)，據(jù)證改服小柴胡湯合當歸芍藥散加減，調理三月諸證已，月經來潮。 分析：初潮后近1年未再來潮，說明或為虛或為淤滯；胸悶、口苦、脈弦為柴胡證，柴胡證見厭食、右上腹痛、大便干，則為大柴胡湯證；“抽搐、昏厥、時辦呼吸急迫、大聲喧喊”等“如狂”的表現(xiàn)，為淤惡之氣上犯頭腦所致，加之大便干結，有氣上沖的癥狀，符合桃核承氣湯方證，故取大柴胡湯與桃核承氣湯合方，方證相應，效如桴鼓。 1.3 案三【1】 ：齊某，男性，19歲，病歷號14296，1965年6月25日初診，右下腹痛4個月。在某醫(yī)院診斷為“亞急性闌尾炎”，治療一月后，癥狀減輕，但不久復發(fā)，繼服中藥治療兩個多月仍未痊愈，經人介紹而來求治。主訴：右下腹疼，按之痛劇，苔白根膩，脈弦滑。證屬瘀血挾膿在少府，治以祛瘀排膿，與大黃牡丹皮湯加減： 丹皮15克，桃仁12克，冬瓜仁10克，白芍12克，生苡仁24克，炙甘草6克，大黃6克，芒硝6克 結果：二日后自感一切良好。但闌尾部位按之仍痛，繼服三劑而安。 分析：此案右下腹痛、纏綿不愈、按之疼劇，少腹當有瘀血；苔白根膩、脈弦滑，為少腹部淤血挾膿里實之象。胡希恕先生將大黃牡丹皮湯方證歸納為：右腹痛拒按，里實者。與之正相符合，用之即效。 1.4案四【1】： 李某，男性，17歲。在頤和園游泳時發(fā)現(xiàn)下腿有紫癜點點，繼之腹疼、腹泄，紫斑延及遍身，入道濟醫(yī)院，予止血針、止疼針，人漸消瘦，以至骨瘦如柴，但仍殘存紫斑，大便干結，予蓖麻油，下大量血便，而腹痛止，人亦漸胖。出院后半年紫癜又復發(fā)，又入道濟醫(yī)院，再用蓖麻油則毫無效，無奈接回家拖延時日，后請胡老診治，查身有紫斑，少腹疼、便干、煩躁、苔黃舌紫、脈沉弦等，認為是瘀血阻絡，證屬抵當湯合大柴胡湯證： 水蛭6克，虻蟲6克，桃仁6克，大黃10克，柴胡12克，生姜10克，半夏12克，枳殼10克，白芍10克，黃芩10克，大棗4枚 結果：上藥服一劑，泄下大便及黑血數(shù)升，腹疼止，紫斑隨之好轉。身體健康，追訪10年未見復發(fā)。 分析：從病史來看，用蓖麻油后，下大量血便而使病情減輕，但蓖麻油僅能潤腸通便，并無活血祛瘀的作用，只是將腸道中的積血隨大便排出，對絡中的淤血并無作用，只能取一時之效。二次發(fā)作后，因腸道中并無積血，所以再用蓖麻油毫無效果。 病人身有紫斑、少腹痛、舌紫，說明少腹部淤血明顯；便干、煩躁、苔黃、脈沉弦為陽明內熱的征象。郁熱與積血相合于里，諸證符合抵擋湯方證的要求。選擇與大柴胡湯合方，則因有脈弦、便干、苔黃等少陽陽明征象。藥后絡中淤血排入腸道，繼而排出體外，熱也隨之而瀉，故而病愈。 1.5案五【1】： 武某，男性，24歲，病歷號13980，1961年4月6日初診。去年7月確診為慢性肝炎，經服中西藥治療效不明顯?，F(xiàn)仍肝脾腫大，兩脅痛悶，左側尤甚，倦怠乏力，四肢皮膚甲錯色紫暗黑，二便如常，苔白，舌有瘀斑，脈弦細。證屬虛勞挾瘀，治以緩中補虛?；钛铕?，與四逆散合桂枝茯苓丸加減，兼服大黃蟅蟲丸： 柴胡12克，白芍12克，枳實10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁l0克，茵陳15克，丹參20克，王不留行10克 大黃魔蟲丸每早一丸。 結果：上藥加減服用約三個月，6月28日來診，脅痛已，肌膚甲錯消失，繼用丸藥調理鞏固。 分析：肝脾腫大、四至皮膚甲錯色紫暗黑、舌有瘀斑，為淤血之象；慢性肝炎倦怠乏力、脈細為虛極之象。虛極有淤、肌膚甲錯，為大黃蟅蟲丸方證。兩脅痛悶、脈弦、二便如?？捎盟哪嫔?；淤血體虛不耐攻下，可用桂枝茯苓丸。三方合用，療效顯著。 1.6 案六【1】： 陳某，女性，50歲，病歷號192067，1966年3月2日初診。一年來頭暈心悸，氣上沖胸悶或胸痛，時汗出，常失眠；服用安眠藥，常身疲倦怠，心電圖示冠狀動脈供血不足，苔黃，脈弦遲。證屬久有痰瘀阻滯，治以化痰祛瘀，與桂枝茯苓丸合大柴胡湯加減： 桂枝10克，桃仁10克，茯苓15克，丹皮10克，白芍10克，柴胡12克，半夏10克，黃芩10克，生姜10克，枳實10克，大棗4枚，大黃6克，生石膏45克，炙甘草6克 結果：3月20日來診，上藥服三劑后諸癥均減，睡眠好轉，胸痛也好轉，上方加赤芍10克，繼服，今自感無不適，以前不敢走路，現(xiàn)走路如常人。 分析：患者有頭暈、心悸、氣上沖胸等氣上沖的癥狀，冠狀動脈供血不足、脈遲為內有淤血的征象；胡希恕先生認為，淤血證有氣上沖，不宜桃核承氣湯攻下者，大多宜桂枝茯苓丸。 胸悶胸痛、脈弦、苔黃、時汗出，為少陽陽明合病，故取大柴胡湯減大黃量加生石膏。大柴胡湯與桂枝茯苓丸合用，為胡希恕先生治療心血管病的經驗用法，臨證驗之，頗多效驗。 1.7案七【1】： 劉某，女性，50歲，病歷號14938，1965年10月27日初診。47歲時行子宮手術摘除，術后時腹脹汗出，或腹痛，屢經中西醫(yī)治療未愈。近感頭暈、心悸、失眠明顯，大便色黑不暢，全身不適，血壓200/110毫米汞柱，苔白潤，脈沉細。證屬瘀血內阻，痰飲上犯，擬以活血祛飲，與當歸芍藥散加減： 白芍24克，當歸10克，川芎10克，茯苓30克，澤瀉5克，白術10克，桂枝12克，桃仁1O克，丹皮10克 結果：上藥服5劑，諸癥均減，血壓亦下降為180／102毫米汞柱。繼加減服用，十一個月自感無不適，血壓為128/85毫米汞柱。 分析：子宮手術后腹痛、大便色黑不暢，為淤血之象；脈沉、苔白潤為內有水飲；頭暈、心悸為氣挾飲上沖所致；脈細為血虛。根據(jù)胡希恕先生經驗，虛性的淤血證或血虛有飲，用當歸芍藥散；本案氣上沖較明顯，故合用桂枝茯苓丸。 2 淤血證辨治特點 2.1 多與柴胡劑合用 胡希恕先生用經方，主張先定病位，分出表里與半表半里，再定病性分六經，最后定方證。柴胡劑的病位在半表半里，從解剖部位來講，指“胸腹二大腔間，為諸多臟器所在之地?！薄?】 而淤血證也多存在于臟器之中，從而更多的表現(xiàn)為柴胡證，所以淤血證與柴胡證并存，活血劑與柴胡劑并用，是非常普遍的。比如大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療心腦血管病，大柴胡湯合大黃牡丹皮湯治療急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎，柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散治療慢性肝炎、慢性腎炎大便偏干者，四逆散合當歸芍藥散治療慢性肝炎、慢性闌尾炎大便偏稀者等，都是胡希恕先生治療淤血證常用的合方。 2.2 重視氣上沖的因素 胡希恕先生認為，病邪在表，機體可以通過發(fā)汗等方式，在體表祛除病邪；病邪在里，機體可以通過排出大便或嘔吐等方式，在胃腸道祛除病邪；病邪在半表半里，則出路較少，容易郁而化熱，容易出現(xiàn)氣上沖。若臟器淤血，淤惡之氣上沖頭腦，清竅被擾，極易出現(xiàn)心煩、頭暈，甚則如狂、發(fā)狂。符合《素問 調經論》“血并于下，氣并于上，亂而喜忘。”的病理。 胡希恕先生認為，桂枝為降氣沖的主藥，對神志異?；驓馍蠜_明顯的瘀血證，病程短的，多用含桂枝的祛瘀劑，如調味承氣湯、桂枝茯苓丸等，病程長的頑血，一般的降氣祛瘀劑則力有不足，需用祛瘀力強大的蟲類藥，如抵擋湯等。 2.3 重視體質因素 胡希恕先生辨治瘀血證，非常重視體質因素。淤血之證，雖以活血化瘀為主要方法，但需結合體質靈活運用。病程短、體質好的可攻，選用桃核承氣湯、抵擋湯、大黃牡丹皮湯、下淤血湯等；病程長、體質弱的需緩圖，改以丸劑，如抵當丸、大黃蟅蟲丸、桂枝茯苓丸等；血虛有飲者，養(yǎng)血活血祛飲同用，選用當歸芍藥散。 |
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