第一步：“藥證病機(jī)”組合“方證病機(jī)”。

  只有“辯證知機(jī)”，才能夠綱舉目張，一通百通。

  小建中湯的病機(jī)是什么呢？

  方證之病機(jī)，來源自“藥證病機(jī)”的組合。

小建中湯方

　　桂枝三兩（去皮）　甘草二兩（炙）　大棗十二枚（擘）　芍藥六兩　生姜三兩（切）　膠飴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內(nèi)飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。嘔家不可用建中湯，以甜故也。

小建中湯，為桂枝湯倍芍藥、加飴糖。

桂枝湯證，既是表虛證（相對于表閉證而言），又是里胃氣虛證、里津血虛證。

芍藥證，是里津血虛證。

飴糖證，是里寒虛證（里虛重而里寒輕）

綜合而言，小建中湯為：里虛寒在中（+表虛證，表虛證可有，亦可無）

所以，大學(xué)方劑學(xué)教科書上對小建中湯如是描述：“癥雖不同，病本則一，總由中焦虛寒所致?！保ㄠ囍屑字骶帯斗絼W(xué)》，中國中醫(yī)藥出版社）

且慢，“中焦虛寒”的方劑有很多，如理中丸、吳茱萸湯、小建中湯等方證都屬于中焦虛寒。

面對中焦虛寒的病證，到底是選用理中丸，還是選用小建中湯，還是選擇其它方劑呢？所以，必須把病機(jī)辨別到更精細(xì)的程度，甚至于方證、藥證。

中焦虛寒，具體指里胃氣虛、里津血虛、里寒虛。但是，具體方證還是有著細(xì)微的病機(jī)差異。

小建中湯    (飴糖    +芍甘姜棗+桂枝)  中焦虛寒，偏于里虛（或可兼表虛證）

理中湯或丸  (干姜甘草+人參 白術(shù))      中焦虛寒，偏于里寒

吳茱萸湯  （吳茱萸  +參姜棗）        中焦虛寒，偏于里水

回到文章的標(biāo)題：如何“萬里挑一”辨方證？

我認(rèn)為第一個關(guān)鍵步驟，不能像教科書一樣只描述“大致病機(jī)”（如中焦虛寒），而要落實(shí)到“精細(xì)病機(jī)”（如中焦虛寒，偏于里虛），乃至于方證、藥證（如小建中湯證，或桂枝湯證加芍藥證加飴糖證）。

如果能把類似的方證能夠越辯越明，那么，才說明你對方證病機(jī)的深入掌握。

對于小建中湯的病機(jī)，我們不妨做個有趣的對比：

大學(xué)方劑學(xué)教科書認(rèn)為病機(jī)是“中焦虛寒”。（鄧中甲主編《方劑學(xué)》，中國中醫(yī)藥出版社）

大學(xué)傷寒學(xué)教科書認(rèn)為病機(jī)是“中焦虛寒，氣血不足，復(fù)被邪擾”。（熊曼琪主編《傷寒學(xué)》，中國中醫(yī)藥出版社）。

而我們根據(jù)藥證推導(dǎo)的病機(jī)是“中焦虛寒[里胃氣虛、里津血虛、里寒虛，偏于里虛]（或可兼表虛證）”。

第二步：“醫(yī)案原著”列舉“脈舌癥狀”。

辯證知機(jī)是執(zhí)簡馭繁的“萬法歸宗”，是“方證藥證”和“脈舌癥狀”的橋梁。

那么，小建中湯證到底有什么樣的脈舌癥狀呢？

最可靠的脈舌癥狀應(yīng)該來源自大規(guī)模的“臨床醫(yī)案”，并要參照《傷寒雜病論》“原始條文”。

關(guān)慶增教授作了一項(xiàng)史無前例的工作，他主持進(jìn)行了《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》的龐大工程，最大限度地搜集1988年4月以前公開發(fā)表的國內(nèi)外醫(yī)案專輯、專著1080部，以及報刊、雜志中的個案共一萬余例，通過各種癥狀的統(tǒng)計分析，得出各方證的適應(yīng)癥的主要癥狀、次要癥狀、偶見癥狀；通過對舌、脈的統(tǒng)計分析，找出個方證適應(yīng)癥的主要舌脈變化，從而確立《傷寒論》方證的診斷指標(biāo)、辯證要點(diǎn)。具體到小建中湯證，關(guān)慶增教授對小建中湯古今醫(yī)案132例進(jìn)行統(tǒng)計分析，所得出的主要診斷指標(biāo)為：

納呆，疲乏無力，消瘦，面白無華，胃脘痛喜暖喜按，左右腹直肌強(qiáng)硬或腹力弱，舌淡、苔薄白，脈弦、細(xì)、沉、弱。

再看《傷寒雜病論》和小建中湯相關(guān)的全部原始條文：

《傷寒論》第100條：傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。

《傷寒論》第102條：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。

《金匱要略·血痹虛勞病》第13條：虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。

《金匱要略·婦人雜病》第18條：婦人腹中痛，小建中湯主之。

    合并同類項(xiàng)后，所得出的主要診斷指標(biāo)為： 

陽脈澀，陰脈弦；腹中（急）痛/里急；心中悸而煩；衄，夢失精，四肢酸痛，手足煩熱，咽干口燥； 

當(dāng)然，如果你自己長期臨床有所體會，可以再增加你認(rèn)為常見的脈舌癥狀。

第三步：“方證病機(jī)”分類“脈舌癥狀”。

有人會說：如此繁多而雜亂的來自“醫(yī)案、原文”的脈舌癥狀，如何才能綱舉目張、一通百通呢？

這就要借助“辯證知機(jī)”這個中醫(yī)之魂了。且看：

胃氣虛證:脈沉、脈弱;納呆，疲乏無力，消瘦

津血虛證: 脈沉、脈細(xì)、脈弱、脈澀; 面白無華；心中悸而煩（血虛）；夢失精，四肢酸痛（津虛）；手足煩熱，咽干口燥，衄（津血虛而生虛熱）[千萬注意：里虛寒為主，里虛熱為次！]

腹痛：脈弦（疼痛為脈弦）；腹中（急）痛/里急[津虛類之芍藥證]胃脘痛喜暖喜按，左右腹直肌強(qiáng)硬或腹力弱。

里寒虛證（里虛重而里寒輕）：脈沉、脈弱

有人說了，你是不是給我們來個醫(yī)案進(jìn)行示范一下呢？

好！恰巧我的同門師弟——北京某醫(yī)院張博士發(fā)過來一個他的醫(yī)案，讓我?guī)退匆幌?。且讓我們?dú)立解析一下：

學(xué)習(xí)中醫(yī)的過程，從簡到繁，“證、癥、方、藥”；而運(yùn)用中醫(yī)的過程，則要調(diào)整一下順序，“癥、證、方、藥”，也就是說，從癥（脈舌癥狀）入手，辯證知機(jī)，開方用藥。

某某，男，16歲  初診日期：2009-7-8

脈舌癥狀

現(xiàn)病史：1天前感上腹痛，為陣發(fā)性脹痛，未予治療。半天前開始頭痛，全身酸懶，輕度惡寒，發(fā)熱，T37.3℃。追問病史，1天前曾腹瀉2次，為不成形便，含不消化食物，無粘液膿血，無里急后重感?？滔掳Y：納一般，口中和，少許汗出，無頭暈，無胸脅滿，舌淡紅，胖大齒痕，苔白，脈細(xì)數(shù)。

腹診：腹平坦，上腹部觸之略緊張，無明顯壓痛及反跳痛。

辨證知機(jī)

    惡寒，發(fā)熱，少許汗出，頭痛，全身酸懶，為表陽證（太陽?。钩鰹橛譃楸硖?。綜合分析，為桂枝湯證。但桂枝湯證當(dāng)為脈浮緩/浮弱，而本案例之脈細(xì)數(shù)，脈癥不盡符合，必兼其他證候。

    脈細(xì)數(shù)，脈細(xì)為氣血虛或濕；脈數(shù)為熱或里虛。

    納一般，無頭暈，無胸脅滿，未傳半表半里陽證（少陽病）。

    口中和，未傳里陽證（陽明?。?/p>

    上腹痛，為陣發(fā)性脹痛。腹瀉2次，為不成形便，含不消化食物，無粘液膿血，無里急后重感，下利可分為陰陽兩類（熱痢、寒?。簾崃槔镪栕C（陽明?。?，因無粘液膿血，無里急后重感，加之口中和，排除里陽證。則有可能為里陰證（太陰?。Ｄ敲?，是否可能為“上熱下寒”的半表半里陰證（厥陰病）呢？因無明顯的上熱癥狀，故暫可排除。那么，有沒有可能是表陰證（少陰?。┠?？因?yàn)樵趷汉瑫r有發(fā)熱，而且惡寒不重（輕度惡寒），故可排除表陰病。

    胖大齒痕，全身酸懶，水濕。

    舌淡紅，苔白，不具特異性，暫略。

    綜合分析，此醫(yī)案之病機(jī)為：表陽表虛證（太陽病桂枝湯證），里陰證（太陰?。?，里有水濕證。

里陰證（太陰?。⒗镉兴疂褡C，主要針對本病的重要癥狀腹痛，腹瀉。現(xiàn)腹瀉止而腹痛仍在，主要考慮治療腹痛。

開方用藥里陰證的方藥很多，而又涉及到腹痛癥狀的，也有多方，諸如理中湯 (干姜甘草+人參+白術(shù))、四逆湯（附子+干姜 甘草）、附子粳米湯（附子+半夏+甘草大棗粳米）、芍藥甘草湯（芍藥甘草）、當(dāng)歸芍藥散（苓術(shù)澤+歸芎芍）……等等。而如果單論藥，則芍藥主治津血虛之里陰證腹痛。

對于多類病機(jī)（如本例表陽表虛證+里陰證+里水濕證），通常需要針對病機(jī)的多方合用、多藥合用。當(dāng)然，如果能在《傷寒雜病論》中恰好找到切合多類病機(jī)的方劑，那就直接用一方。如果不能找到恰好切合多類病機(jī)的方劑，那就合方、合藥。

在《傷寒雜病論》的常用方劑中，恰好小建中湯(桂枝湯+增芍藥+飴糖)，符合本病的病機(jī)。表陽表虛證，用桂枝湯；里陰證腹痛，用芍藥（虛寒再加飴糖）+里水濕證（水濕生寒，若寒解而水濕自去，故可不專治濕而濕亦得治）。

如果沒有恰好符合病機(jī)的方劑，那么，完全可以進(jìn)行合方、或者合藥。比如，病機(jī)為：表陽表虛證（太陽病中風(fēng)）、里陽證（陽明?。?、半表半里陽證（少陽病），那么就可用桂枝湯合小柴胡湯加生石膏。再以本案為例，如果沒有想到用小建中湯，那么，以桂枝湯、芍藥甘草湯、甘草干姜湯三方合用，亦切中病機(jī)，未嘗不可也。

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