微創(chuàng)后入路頸椎間孔減壓術(shù)治療頸神經(jīng)根壓迫癥狀效果顯著，且在臨床上得到了普遍的應(yīng)用。該手術(shù)方式與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，能明顯減輕術(shù)后疼痛，有效減少術(shù)中出血，還能縮短患者住院時(shí)間。而且，該手術(shù)對(duì)周圍軟組織的損傷較少，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

近日，美國拉什大學(xué)學(xué)者在 JSDT 上撰文，詳細(xì)介紹了通過工作套筒行微創(chuàng)后入路頸椎間孔減壓的手術(shù)方法及步驟，供同道借鑒和參考。

手術(shù)適應(yīng)證

1. 單 / 多節(jié)段髓核單純脫出或髓核中央旁脫出者；

2. 單純性關(guān)節(jié)突肥大所導(dǎo)致的椎間孔狹窄；

3. 前入路頸椎間盤摘除術(shù)、重建術(shù)及頸椎融合術(shù)后，仍有持續(xù)的神經(jīng)根受壓癥狀者；

4. 存在前路手術(shù)禁忌證者。（氣管切開手術(shù)史、頸前區(qū)有放射痛者、頸部皮膚感染者）

手術(shù)禁忌證

1. 頸椎間盤中央型脫出或有骨贅形成者；

2. 椎管狹窄所致的脊髓損傷者；

3. 后縱韌帶骨化者；

4. 脊柱側(cè)彎者；

5. 脊柱不穩(wěn)者。

術(shù)前準(zhǔn)備

本手術(shù)所需的手術(shù)器械有：顯微鏡或放大目鏡；C 臂透視機(jī)；連續(xù)擴(kuò)張器；工作套筒（直徑 16-21 mm 不等）；垂體咬骨鉗及椎板咬骨鉗；向前及向后成角的小刮匙；高速研磨等。

術(shù)前應(yīng)固定患者頭部（推薦使用梅氏三點(diǎn)固定架或 Garderner-Wells 鉗固定），俯臥位，使患者處于頭高 30°反向特倫伯氏位，頭部漸過屈以使得頸椎后方結(jié)構(gòu)充分張開。

C 臂機(jī)及其顯示器應(yīng)置于醫(yī)生及手術(shù)部位對(duì)側(cè)。

手術(shù)技巧

1. 定位：

本手術(shù)使用局部浸潤麻醉?？梢?C2-C7 棘突為體表標(biāo)志，并在 C 臂透視下從側(cè)位影像上定位受累節(jié)段，然后在受累椎體的棘突正中線稍外側(cè)做好標(biāo)記。

2. 手術(shù)切口：

首先，在椎體病變一側(cè)，距正中線外側(cè) 5 到 10 mm 處作一長 10-15 mm 的縱形切口。切開皮膚后，再縱行切開深部的筋膜，切口長度應(yīng)與皮膚切口長度一致。

3. 顯露手術(shù)部位：

首先，用手指或鈍器鈍性分離脊柱旁的肌肉，然后在透視引導(dǎo)下緩慢將套筒伸入至椎體外側(cè)的骨面（如圖 1），然后在透視下準(zhǔn)確安放聯(lián)接環(huán)。

圖 1. C 臂透視下可見預(yù)擴(kuò)張器伸入至椎體外側(cè)

注意，應(yīng)使得套筒在頭尾方向上置于椎間盤中央上方，在內(nèi)外側(cè)方向上置于椎板與關(guān)節(jié)面連接處（應(yīng)在透視下確認(rèn)，如圖 2），聯(lián)接應(yīng)與手術(shù)臺(tái)環(huán)牢牢鎖定。接著，使用電刀切除局部的軟組織以暴露側(cè)塊及椎板與關(guān)節(jié)面連接處。最后，使用小刮匙探明椎板間隙并剝離黃韌帶的外側(cè)淺層。

圖 2. C 臂透視下確認(rèn)工作套筒置入目標(biāo)間隙

4. 切除下關(guān)節(jié)突：

使用高速研磨切除近端下關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè) 1/3，直至暴露遠(yuǎn)端椎體的上關(guān)節(jié)突（以看見關(guān)節(jié)軟骨為宜，如圖 3）。

圖 3. 套筒中所見，切除下關(guān)節(jié)突及暴露上關(guān)節(jié)突，箭頭處為關(guān)節(jié)軟骨

5. 切除上關(guān)節(jié)突：

先使用高速研磨或椎板咬骨鉗切除暴露的上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分（如圖 4），然后將上關(guān)節(jié)突削薄。

圖 4. 工作套筒中所見，切除上關(guān)節(jié)突

之后，使用 1 mm 的椎板咬骨鉗或向后方成角的刮匙切除腹側(cè)皮質(zhì)，這樣經(jīng)過顯露及減壓處理后，可解除神經(jīng)根外側(cè)的壓迫（如圖 5）。

圖 5. 工作套筒中所見，神經(jīng)根外側(cè)解除壓迫

6. 探查神經(jīng)根：

將剝離器的角度調(diào)整好以后，用它沿著腹側(cè)方向?qū)ι窠?jīng)根進(jìn)行探查，看是否殘留有椎間盤碎片及碎骨片。若見神經(jīng)根搏動(dòng)，說明神經(jīng)根已得到適度減壓（如圖 6）。

圖 6. 以 C5 為例，手術(shù)完成后效果示意圖

7. 止血與縫合：

在縫合傷口前，先使用一定濃度的抗菌素及止血藥沖洗傷口?？紤]到頸椎后路手術(shù)可能并發(fā)感染，需對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行多層縫合。

并發(fā)癥及術(shù)后處理

1. 發(fā)生切口淺層感染時(shí)，一般可口服抗菌藥物進(jìn)行治療。如果感染還未得到控制甚至往深處蔓延，需沖洗切口及清創(chuàng)。

2. 發(fā)生硬脊膜撕裂時(shí)，在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可用脂肪、肌肉或凝膠進(jìn)行覆蓋，之后再用纖維蛋白膠或合成密封膠對(duì)撕裂處進(jìn)行修補(bǔ)。若硬脊膜撕裂較大導(dǎo)致腦脊液滲出時(shí)，可在滲出處置管引流 2-3 日。此外，還用極少數(shù)患者會(huì)發(fā)生假性硬脊膜膨出或在體表形成瘺管。

3. 在進(jìn)行神經(jīng)根探查或者切除神經(jīng)根前方的骨性結(jié)構(gòu)時(shí)，有可能導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生短暫性神經(jīng)根麻痹。特別是 C5 神經(jīng)根的走向較為平直，且 C5 神經(jīng)根外側(cè)與硬脊膜囊的夾角較為狹小，在此處很容易觸及神經(jīng)根，從而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)短暫性神經(jīng)根麻痹。此證通常在術(shù)后 24-48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生，一般采取保守治療便可。

注意事項(xiàng)

1. 術(shù)中患者取坐位時(shí)，一般需要監(jiān)測動(dòng)脈血壓以防止血壓過低，同時(shí)推薦使用多普勒超聲預(yù)防空氣栓塞；

2. 同時(shí)進(jìn)行多個(gè)節(jié)段減壓時(shí)，需先在椎板中部的位置做切口，方便對(duì)下位椎板進(jìn)行減壓；

3. 進(jìn)行雙側(cè)椎間孔減壓時(shí)，多采用正中皮膚切口。這樣可以形成皮膚活瓣，方便移動(dòng)進(jìn)行雙側(cè)的正中旁切口；

4. 器械在觸及骨面時(shí)應(yīng)格外小心，以免戳穿椎板傷及脊髓；

5. 完成對(duì)下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè) 1/3 的打磨后，需仔細(xì)辨認(rèn)內(nèi)側(cè)及頭端，以免后續(xù)操作時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤。

本文源自丁香園

編輯：程培訓(xùn)

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