講者：祝開思

整理：邢瑞

來源：中國風(fēng)濕病公眾論壇

什么是類固醇糖尿病？

既往無糖尿病病史，由于外源性給予糖皮質(zhì)激素所導(dǎo)致的一種糖代謝障礙，達到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即稱為類固醇糖尿?。⊿DM）。

SDM在糖尿病分型中屬于繼發(fā)范疇。與2型糖尿病相比，類固醇糖尿病有其自己的臨床和治療特點。

流行病學(xué)特征：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素約10%~40%會出現(xiàn)類固醇糖尿病，臨床上誘導(dǎo)糖尿病發(fā)生的平均時間是6周，但也可發(fā)生于治療的任何時候。

糖皮質(zhì)激素升高血糖的機制

（1）糖皮質(zhì)激素刺激肝糖原異生 包括提高肝糖原異生關(guān)鍵酶的活性，促進肌肉蛋白質(zhì)的分解釋放氨基酸及脂肪分解釋放游離脂肪酸，從而增加肝糖原異生的底物；

（2）抑制外周組織對葡萄糖的攝取和利用 實驗研究發(fā)現(xiàn)高濃度的糖皮質(zhì)激素不僅能抑制胰島素與其受體結(jié)合，還能損傷外周組織胰島素受體后葡萄糖轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的作用；

（3）增加肝糖原合成 糖皮質(zhì)激素的這一作用是通過提高肝糖原合成酶的活性來實現(xiàn)的；

（4）對胰升糖素、腎上腺素及生長激素的升糖效應(yīng)有“允許”和“協(xié)同”作用；

（5）降低腎小管對葡萄糖的重吸收。

SDM的病理生理特點

（1）類固醇糖尿病具有胰島素代償性分泌不足的特點。高血糖刺激胰島β細胞分泌胰島素，以代償體內(nèi)多種升糖激素水平的增加，若胰島β細胞儲備功能不足，對高血糖反應(yīng)遲鈍，多分泌的胰島素不足以對抗體內(nèi)多種升糖激素對糖代謝的影響，則在糖皮質(zhì)激素治療過程中導(dǎo)致類固醇糖尿病。

（2）類固醇糖尿病的病理改變，無論在重量還是在形態(tài)上都與胰島素非依賴性糖尿病接近，但程度較輕，這些可以部分解釋兩者在臨床癥狀上的區(qū)別

SDM發(fā)生的相關(guān)因素

（1）劑量和療程與糖尿病發(fā)生密切相關(guān)。糖皮質(zhì)激素的劑量越大，應(yīng)用時間越長，其對糖代謝的損害越嚴(yán)重，與劑量明顯正相關(guān)。

（2）腎病患者易患類固醇糖尿病，可能與腎臟病時往往高度水腫，影響胰島素與肌肉、脂肪細胞上受體的結(jié)合。

（3）年齡、糖尿病家族史、肥胖等2型糖尿病的易患因素，對類固醇糖尿病的發(fā)生同樣有顯著的影響。故老年人、陽性糖尿病家族史及肥胖應(yīng)視為高危人群。

SDM的臨床特點

糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生過程與2型糖尿病發(fā)病相似，即胰島素抵抗——β細胞功能受損——糖耐量降低——糖尿病。但也有一些不同點：（1）病情發(fā)展較快，大多無典型的“三多一少”癥狀，（2）腎臟的排糖閾值降低，血糖與尿糖值不成正比，（3）具有可逆性，停藥后許多患者的高血糖能夠逐漸緩解，部分未恢復(fù)提示病情不可逆轉(zhuǎn)。

類固醇糖尿病的血糖特點：（1）餐后血糖升高，尤其是下午至睡前血糖難以控制；（2）空腹血糖多為正?；蜉p微升高；（3）清晨和上午易發(fā)生低血糖。

SDM的7大治療策略

類固醇糖尿病的治療原則與2型糖尿病一樣，包括飲食、運動治療及選擇合理的降糖藥物等，但有其自身的特點：

（1）對空腹血糖正常，參會血糖＜10mmol/L時，可以合理飲食和適量運動，嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化，觀察至少2周再考慮藥物治療。

（2）單純飲食控制、運動治療效果不好時，餐后血糖＞10mmol/L時，應(yīng)考慮口服降糖藥治療，如何選擇藥物要根據(jù)患者血糖的特點、年齡、體重、肝腎功能等狀況決定。推薦應(yīng)用吡格列酮/吡格列酮+二甲雙胍能預(yù)防和延緩早期類固醇糖尿病。

（3）特別提出的是噻唑烷二酮類藥物，糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的胰島素抵抗與噻唑烷二酮類藥物治療胰島素抵抗的作用機制相反，可用來治療類固醇糖尿病。如曲格列酮自減輕胰島素抵抗的同時，改善胰島細胞的分泌功能，吡格列酮能逆轉(zhuǎn)地塞米松誘發(fā)的胰島素抵抗，恢復(fù)正常的糖代謝。

（4）胰島素治療選擇短效胰島素，劑量在午、晚餐前超過早餐前的用量，若下午到睡前的血糖仍高，將早餐前的短效改為中效胰島素。

（5）糖皮質(zhì)激素分餐服用、隨著原發(fā)病好轉(zhuǎn)要及時減量；糖皮質(zhì)激素減量時胰島素應(yīng)及時減量或停用。

（6）監(jiān)測血糖，要多點監(jiān)測血糖：空腹血糖、餐后血糖及睡前血糖。

（7）血糖控制目標(biāo)：空腹血糖＜6.1mmol/L，餐后2h＜10mmol/L，睡前＜7.8mmol/L.老人、對低血糖反應(yīng)遲鈍的患者以及短療程患者的血糖控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬。