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鎖骨 (clavicle) 亦稱“鎖子骨”。胸腔前上部，橫于頸部和胸部交界處，全長于皮下均可摸到，是重要的骨性標(biāo)志。鎖骨上面光滑，下面粗糙，形似長骨，但無骨髓腔，可區(qū)分為一體兩端。中間部分是鎖骨體，內(nèi)側(cè)2／3凸向前，外側(cè)1／3凸向后。呈S形的骨頭，左右各一塊。內(nèi)側(cè)端粗大，與胸骨柄相關(guān)節(jié)，稱為胸骨端；外側(cè)端扁平，與肩胛骨的肩峰相關(guān)節(jié)，稱肩峰端。鎖骨支持肩胛骨，使上肢骨與胸廓保持一定距離，利于上肢的靈活運動。由于位置表淺，鎖骨易骨折，并多見于鎖骨中、外1／3交界處。 ◆◆◆鎖骨骨囊腫◆◆◆ 骨囊腫為骨的瘤樣病變，又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫（simplebonecyst）。囊壁為一層纖維包膜，囊內(nèi)為黃色或褐色液體。原因不明，多認(rèn)為與外傷有關(guān)。以20歲以下青少年多見，男性多于女性。發(fā)病部位以肱骨上段最多（占1/2），其次為股骨上端和脛骨、腓骨上端，鎖骨骨囊腫比較少見。 臨床表現(xiàn)： 1．多見于兒童（20歲以下占80%），少見于成人。 2．臨床癥狀多輕微，僅有隱痛或間歇性不適或勞累后出現(xiàn)酸痛。 3．80%患者有外傷史。 4．常合并有病理骨折。 5．常為單發(fā)，偶為多發(fā)。 影像表現(xiàn)： 平片： 位于長骨干骺端，呈圓形、卵圓形或柱形，沿長骨縱軸發(fā)展，表現(xiàn)為輕度膨脹性生長，局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣光整，無骨膜增生。合并病理骨折時，骨碎片向囊內(nèi)移位，稱“碎片陷落征”，有助于鑒別。 CT： 1．骨囊腫一般多呈圓形、卵圓形低密度骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，無硬化。 2．局部骨皮質(zhì)變薄呈囊性膨脹。 3．少數(shù)囊腫內(nèi)可見骨性間隔，呈多房改變。 4．骨囊腫內(nèi)的CT值多為水樣密度，有出血時密度可升高。 5．增強掃描囊腫不強化。 MRI： 1.多發(fā)在長管骨的干骺端，病灶呈圓形或橢圓形，其長軸與長骨縱軸一致。 2.病灶于T1WI上多呈低或中等均勻信號，T2WI呈明顯均勻高信號，若囊液內(nèi)有出血或含膠樣物質(zhì)則T1WI和T2WI上均呈高信號，少數(shù)呈多房改變時T2WI上可見低信號纖維間隔。 3.病灶周邊骨殼呈圓圈樣低信號，一般完整，邊緣清晰。局部骨皮質(zhì)變薄，無骨膜反應(yīng)。常伴發(fā)病理性骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂，骨片陷落而插入病灶內(nèi)，稱之為骨片陷落征（fallen fragment sign），此征在T2WI上顯示較清晰即在高信號的囊液中見低信號的骨片線條影。 4.增強掃描：病灶不強化。 鑒別診斷： 1）骨巨細(xì)胞瘤：多見于20歲以上者，好發(fā)于骨端而非干骺端，病變區(qū)膨脹更明顯，膨脹方向呈橫行，腫瘤內(nèi)實性部分有強化。 2）動脈瘤樣骨囊腫：膨脹明顯，病變偏心發(fā)展，病灶內(nèi)有骨嵴形成，液—氣液平面較常見，囊變區(qū)之間實質(zhì)部分可鈣化或骨化。 附病例： 患者男,23 歲。8 年前無明顯誘因出現(xiàn)左肩部酸痛,活動受限。因未影響日常生活而未引起注意。此后癥狀反復(fù)出現(xiàn),每年1～2 次,每次數(shù)天即自行緩解。 手術(shù)所見：左鎖骨中段偏下見一圓形囊腫,邊界清楚。用刮匙將囊腫徹底刮除干凈,取右髂骨約2cm ×1cm骨條充填囊腔內(nèi)。 病理結(jié)果：骨囊腫伴出血,慢性炎癥,可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。 ◆◆◆鎖骨動脈瘤樣骨囊腫◆◆◆ 動脈瘤樣骨囊腫：又稱良性骨動脈瘤，是一種良性瘤樣膨脹性病變，病因不清。因其為吹臌樣膨出的外形，內(nèi)含血液而得名。發(fā)病率占原發(fā)性骨腫瘤的1.3%。男女發(fā)病無差異。3~50歲均可發(fā)病，但以10~20歲最多，20~30歲次之。 臨床表現(xiàn)： 1．癥狀輕，病程長，局部可有腫脹，疼痛及患部的功能障礙等。 2．好發(fā)于長管狀骨和脊柱，約占60%~70%，其中鎖骨較為少見。 3．長管狀骨好發(fā)于干骺端；脊柱多發(fā)生于后部結(jié)構(gòu)，可擴展到椎體，并產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀。 影像表現(xiàn)： 平片： ?、倨男停喊l(fā)生于長骨的多為此型，病灶偏于骨干的一側(cè)，呈吹氣臌樣膨出至骨外，內(nèi)有骨性間隔，似蜂窩狀。 ?、谥行男停撼嗜芄切阅覡钔该饔?，最大直徑可達(dá)10cm。囊內(nèi)含有粗細(xì)不均的骨性間隔，呈多房狀，向橫的方向擴張。 ③位于扁骨時，病灶呈囊狀膨脹。位于脊柱者除呈囊狀膨脹外還可跨越椎間盤，侵入鄰近椎體。 CT： 1．為囊狀膨脹性骨破壞，其內(nèi)充滿液體密度，均質(zhì)，無鈣化，可見骨性間隔。 2．局部骨皮質(zhì)變薄，骨骼膨大。 3．增強掃描可見有粗大的供血血管，病灶可見斑片狀明顯強化。 4．囊內(nèi)若顯示有液－氣液平面，上為水樣低密度，下為略高密度，則為典型表現(xiàn)。 MRI： 1.好發(fā)在長管骨的干骺端，病灶呈顯著膨脹的囊狀表現(xiàn)。 2.病灶主體于T1WI上呈低信號，T2WI呈高信號，腔內(nèi)間隔均呈低信號。部分病例T2WI上病灶內(nèi)出現(xiàn)液－液平面，此為本癥的特征性表現(xiàn)，上部高信號區(qū)代表漿液而下部低信號區(qū)代表含鐵血黃素沉積。 3.病灶周邊骨殼呈圓圈樣低信號，一般完整，邊緣清晰。 4.增強掃描：病灶內(nèi)間隔強化。 鑒別診斷： 1）骨巨細(xì)胞瘤：好發(fā)于骨端，骨端關(guān)節(jié)面下的骨皮質(zhì)變薄，一般無骨膜增生（合并骨折時例外）。 2）骨囊腫：病變?yōu)橹行目v向生長，無骨嵴或骨嵴較少，囊內(nèi)密度較均勻，呈水樣密度且無強化。 附一病例： 病史：患者為一少年（十余歲）肩部腫痛就診，2年前外傷并鎖骨骨折。 ◆◆◆鎖骨骨巨細(xì)胞瘤◆◆◆ 骨巨細(xì)胞瘤：又稱破骨細(xì)胞瘤。較常見，占原發(fā)骨腫瘤的9.3%，占良性骨腫瘤的18.4%。多見于20~40歲的成人，男女發(fā)病率相仿。腫瘤起源之說分歧較多，但近年來多數(shù)作者認(rèn)為其來源于未分化的結(jié)締組織細(xì)胞。病理上分三級，Ⅰ級為良性，Ⅱ級為生長活躍，Ⅲ級為惡性。病變可單發(fā)，也可多發(fā)，局部破壞性強，生長活躍，術(shù)后易復(fù)發(fā)，多數(shù)為良性，但可惡變?yōu)槌晒侨饬龊屠w維肉瘤。本病好發(fā)于長管骨的骨端。 臨床表現(xiàn)： 1）起病緩慢，病程較長，局部常有間歇性鈍痛，腫瘤較大者可有局部腫塊、壓痛和關(guān)節(jié)功能障礙等。 2）本病好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端及橈骨遠(yuǎn)端，上述部位約占2/3以上；脊柱、骨盆、肩胛骨、肋骨、顱骨、髕骨、趾、指骨較少見，鎖骨較為罕見。 影像表現(xiàn)： 平片： ?、俪３势男匀芄切耘蛎浧茐?，局部骨皮質(zhì)明顯膨脹變薄或破壞；如不并發(fā)病理性骨折，一般無骨膜反應(yīng)。 ?、赬線典型表現(xiàn)為皂泡樣外觀，周圍骨殼光滑完整時多為良性，若邊緣模糊或有蟲蝕樣骨皮質(zhì)破壞，周圍軟組織腫塊發(fā)展迅速和出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，常提示有惡變。 CT： CT表現(xiàn)與X線平片所見相似，但對腫瘤內(nèi)的細(xì)節(jié)顯示更清楚，如： 1）骨殼是否完整，有無病理骨折。 2）腫瘤內(nèi)有無液化壞死。 3）腫瘤骨外侵的范圍。 4）約有90%的患者可顯示腫瘤基質(zhì)中有鈣化。 5）有無軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)。 6）腫瘤與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系等，其中有些征象是判定良惡性質(zhì)的重要依據(jù)。 MRI： 1.骨骼長軸切面顯示多呈膨脹性多房性偏心性骨破壞；瘤體最大徑多與骨干垂直，有橫向膨脹的傾向。 2.瘤體實質(zhì)部T1WI呈均勻的低信號或等信號，T2WI均呈較高信號。 3.瘤體邊界多清楚，周邊骨性包殼呈低信號，壓脂T2WI上多無軟組織腫脹異常高信號影。 4.鄰近關(guān)節(jié)的病變，長軸壓脂T2WI上可顯示關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)的穿破、關(guān)節(jié)腔受累、骨髓侵犯、骨膜反應(yīng)等情況及多切面評價腫瘤與周邊軟組織、神經(jīng)及血管的關(guān)系，若上述區(qū)域出現(xiàn)了異常高信號，說明受累及，從而為腫瘤良惡性判斷和術(shù)前指導(dǎo)提供重要信息。 5.增強掃描瘤體呈中等度強化，但囊變區(qū)或出血區(qū)不強化。 鑒別診斷： （1）骨囊腫：發(fā)病年齡小，臨床無癥狀，病灶位于干骺端而非骨端；其膨脹程度不及骨巨細(xì)胞瘤，且長軸與骨干平行；囊內(nèi)無典型皂泡狀影，多在骨骺愈合之前發(fā)生，常伴有病理骨折。 （2）內(nèi)生軟骨瘤：好發(fā)于短管狀骨，膨脹輕，內(nèi)有鈣化斑點，與骨巨細(xì)胞瘤不同。 （3）動脈瘤樣骨囊腫：發(fā)生于長骨者多位于干骺端，常有硬化邊。惡性骨巨細(xì)胞瘤則須與其他惡性骨腫瘤鑒別。 附一病例： 病史：患者男性，16歲。肩部疼痛半年,夜間明顯.近期加重。 查體：肩部腫脹，壓痛明顯,不紅腫,肩關(guān)節(jié)活動受限,無血管神經(jīng)受壓的表現(xiàn) 術(shù)后送病理示：骨巨細(xì)胞瘤Ⅰ級。 ◆◆◆鎖骨骨軟骨瘤◆◆◆ 骨軟骨瘤：又名外生骨疣。占全部骨腫瘤的12%～25%，是最常見的良性骨腫瘤（占良性骨腫瘤的38.5%）。多見于青少年。凡有軟骨骨化的骨骼均可發(fā)生。病因尚不明，多有遺傳性?？蓡伟l(fā)或多發(fā)，多發(fā)者約占20%，常有家族史，容易惡變。腫瘤常發(fā)生于長骨干骺端如股骨遠(yuǎn)端，脛骨、腓骨之近端鄰近關(guān)節(jié)處，且背離關(guān)節(jié)生長，病灶大小一般為4～5cm左右。鎖骨骨軟骨瘤罕見。 臨床表現(xiàn)： 1）多無自覺癥狀，除非腫瘤過大，方可出現(xiàn)局部疼痛、腫脹和功能障礙等。亦有極少數(shù)因位置關(guān)系可壓迫神經(jīng)、血管而引起相應(yīng)癥狀。 2）生長緩慢，骨性腫塊突出于皮膚表面，不移動，沒有明顯的疼痛及壓痛，只有輕微酸痛感。 3）腫瘤由纖維包膜、軟骨帽及骨性基底部三部分組成。 4）遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤，常呈對稱性生長，多伴有畸形性軟骨發(fā)育異常，長骨短縮或彎曲畸形。 影像表現(xiàn) 平片： ?、贋殚L骨干骺端邊界清楚的骨性腫塊突出于骨表面，背向鄰近關(guān)節(jié)生長，腫瘤以柄或?qū)捇着c母骨相連。 ?、谀[瘤頂部為半環(huán)形或菜花狀軟骨帽，內(nèi)有環(huán)狀、斑點狀和不規(guī)則鈣化。 ③腫瘤可壓迫相鄰骨骼產(chǎn)生移位或畸形，相鄰骨與瘤體間的透亮間隙為軟骨帽。 CT： 1）為皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨均與母骨相連續(xù)的骨性突起，頂端有軟骨帽覆蓋，軟骨帽邊緣多光整，少數(shù)可呈菜花狀，其內(nèi)可有點、環(huán)狀散在或密集的鈣化。 2）軟骨帽和纖維包膜在CT上兩者不易區(qū)分，均為較低的軟組織密度，其厚度不一，但邊緣較清楚，位于骨性突起前端。 3）骨軟骨瘤可惡變成軟骨肉瘤或骨肉瘤，一般惡變常從軟骨帽開始，表現(xiàn)為軟骨帽明顯增大增厚，邊緣不整，境界不清，有軟組織腫塊形成和大量不規(guī)則鈣化，CT均可顯示。 MRI： 1.瘤體骨性基底部T1WI上長軸面顯示較滿意，以寬基或細(xì)長的蒂與母骨相連，其皮質(zhì)骨呈低信號線條樣與母骨皮質(zhì)骨相連續(xù)、松質(zhì)骨區(qū)呈高信號與母骨松質(zhì)骨相連續(xù)，且諸加權(quán)像上信號強度相仿；壓脂T2WI可見基底部松質(zhì)骨內(nèi)骨髓質(zhì)與母骨松質(zhì)骨內(nèi)骨髓質(zhì)的脂肪信號均被抑制，皆呈低信號。 2.瘤體軟骨帽，呈球形或分葉菜花樣，其信號表現(xiàn)具有關(guān)節(jié)透明軟骨特點，T1WI呈低信號，壓脂T2WI呈明顯高信號；內(nèi)部可見散在斑點狀或不規(guī)則鈣化，T1WI和T2WI均呈低信號。 3.纖維包膜一般不易區(qū)分，瘤體邊界十分清晰，鄰近軟組織可推移，但一般信號正常。惡變時腫瘤邊界模糊不清、鄰近軟組織腫脹，壓脂T2WI上信號明顯增高。 4.增強掃描瘤體往往不強化。 鑒別診斷： 骨軟骨瘤表現(xiàn)典型，一般診斷不難。 附一病例： 病史： 患者,女,22 歲。左側(cè)鎖骨下區(qū)無痛性腫塊逐漸增大5 年余。 體格檢查：雙側(cè)肩部不對稱,左側(cè)鎖骨下區(qū)可觸及一邊緣清晰包塊,質(zhì)硬,無壓痛,無活動,局部皮溫正常,無紅腫,左腋窩無腫大淋巴結(jié)。 術(shù)中見：左側(cè)鎖骨肩峰端膨大,大小17 mm ×51 mm ,腫塊有完整的包膜,不與周圍軟組織粘連。切開包膜后見其為骨性腫塊,頂端有菜花狀軟骨帽。 鏡下見：纖維性軟骨膜、軟骨帽和骨柄,軟骨帽很薄,幾乎消失。 病理診斷為骨軟骨瘤靜止期。 ◆◆◆鎖骨嗜酸性肉芽腫◆◆◆ 骨嗜酸性肉芽腫：名稱較多，有孤立性肉芽腫、骨非特異性肉芽腫、組織細(xì)胞增生癥等，現(xiàn)傾向于命名為郎格罕氏組織細(xì)胞瘤。多見于兒童及青年，約2/3的患者發(fā)病于20歲以下，男性為女性的5倍。 臨床表現(xiàn)： 1．全身癥狀很少，局部可有疼痛，輕重不一，常因活動而加重。 2．多發(fā)性者可有低熱，食欲差，體重減輕等。 3．脊椎病變者常有斜頸及腰側(cè)彎改變。 4．約1/2的病變發(fā)生于顱骨、肋骨和股骨。其次為椎體、骨盆、下頜骨，指趾骨很少見，鎖骨更是罕見。 5．實驗室檢查 血沉加快，白細(xì)胞增多，其中嗜酸性細(xì)胞多在4%~12%之間，培養(yǎng)無細(xì)菌生長。 影像表現(xiàn)： 平片： ①顱骨病變呈圓形穿鑿樣骨缺損區(qū)，邊緣銳利有硬化，若內(nèi)外板破壞不全時，可見紐扣樣死骨或出現(xiàn)“雙邊征”。 ②扁骨病變多呈囊狀膨脹性骨缺損或溶骨性破壞，有硬化邊。 ③椎體病變則為單囊狀或多囊狀骨破壞區(qū)，內(nèi)有骨嵴，呈輕度膨脹，邊緣有硬化，晚期椎體可受壓變薄呈高密度平板樣楔狀變形。 CT： 1．呈圓形或類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界清楚，早期周邊無硬化，后期可出現(xiàn)硬化邊。 2．病灶內(nèi)一般密度均勻，呈中等偏低密度，有時其內(nèi)可見斑點狀高密度影，即“紐扣征”。 3．發(fā)生于椎體者可引起椎體壓縮性骨折甚至呈薄片狀，但椎間盤完整，椎體皮質(zhì)穿破后可有椎旁腫塊形成。 4．顱底多發(fā)者多發(fā)灶可融合成地圖狀。 5．邊緣多無骨膜反應(yīng)，局部可有軟組織腫脹。 MRI： 1.病骨呈溶骨性骨破壞缺損，發(fā)生在顱骨多呈圓形穿鑿樣，缺損區(qū)被肉芽腫所填充。 2.病灶主體于T1WI上呈等低信號，T2WI呈略高信號，殘留骨區(qū)呈低信號；邊界較清晰；多無骨膜反應(yīng)。 3.增強掃描：病灶多有中等或明顯強化。 鑒別診斷： 1）骨干結(jié)核：好發(fā)于尺橈骨和脛骨，呈多個圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，常有砂粒狀死骨形成和骨膜增生，破壞區(qū)極少膨脹改變，有肺結(jié)核病史及結(jié)核的全身中毒癥狀。 2）脊柱結(jié)核：多為相鄰兩椎體發(fā)病，椎間隙變窄，椎體呈溶骨性破壞，呈洞穴樣甚至融合，可有砂粒狀死骨形成，椎旁常有寒性膿瘍，骨嗜酸性肉芽腫單個椎體變薄呈盤碟狀不同。 3）慢性骨膿腫（Brodie膿腫）：為相對靜止的局限性低毒感染破壞區(qū)膨脹，周圍增生硬化明顯，且范圍多大于骨破壞區(qū)，肉芽腫則相反，骨破壞區(qū)大，周圍硬化環(huán)不寬。 附一病例： 病史：女性 18y 。右肩部疼痛3月余。 手術(shù)記錄：鎖骨占位灶位于中段約3cm處，已侵犯周圍軟組織。 病理診斷：右鎖骨嗜酸性肉芽腫。 ◆◆◆鎖骨骨纖維異常增殖癥◆◆◆ 骨纖維異常增殖癥：是正常骨組織逐漸被增生的纖維組織所代替的一種疾病。原因至今未明，可單發(fā)也可多骨同時發(fā)生。病變可局限性也可廣泛。若同時并發(fā)骨骼系統(tǒng)以外的癥狀，如皮膚色素沉著和性早熟等，則稱奧爾布賴特(Albright)綜合征。 臨床表現(xiàn)： 1．常在兒童期發(fā)病，于青年或成年期才被發(fā)現(xiàn)，就診年齡以11~30歲最多（占70%）。 2．病程長，進(jìn)展慢，早期無癥狀，隨后可有局部酸痛或間歇性疼痛，位于長骨者發(fā)展到一定階段肢體可畸形或因輕傷而致病理性骨折。 3．發(fā)病部位以四肢長骨多見，下肢多于上肢，股骨、脛骨最多；其次是肋骨和頭面骨，鎖骨罕見。 4．局部畸形、病理骨折及色素斑為本癥三大特征。 影像表現(xiàn)： 平片：可見發(fā)生于四肢軀干骨者表現(xiàn)為膨脹性囊狀、磨玻璃樣、絲瓜瓤樣、蟲蝕樣四種改變。發(fā)生于顱面骨者則表現(xiàn)為膨脹性囊狀、磨玻璃樣和硬化性三種改變。 CT：主要表現(xiàn)有兩種，即囊狀型和硬化型。 1． 囊性 1） 以四肢骨多見。 2） 表現(xiàn)為囊狀透光區(qū)，皮質(zhì)變薄，骨干可有膨脹，囊內(nèi)有磨玻璃樣改變及鈣化。 3）單囊可發(fā)展成多囊，囊內(nèi)有粗大的骨小梁，邊緣可有硬化。 2． 硬化型 1） 以顱面骨和顱底骨多見。 2） 表現(xiàn)為瘤骨密度非一致性增高，在硬化區(qū)內(nèi)有散在的顆粒狀透亮區(qū)。 3） 顱骨穹隆的病。變常侵犯外板和板障，使骨骼膨大、增厚和囊性改變，呈磨玻璃樣或致密硬化改變。 4）面骨主要侵犯上頜骨，硬化區(qū)波及顳骨及眶下緣，并占據(jù)上頜竇腔，使上頜竇閉塞，顴弓突出。 MRI： 1.病變骨呈膨脹性改變，邊界清楚。 2.病灶因含纖維組織，故T1WI和T2WI均呈中等信號（與鄰近肌肉相比較），若病灶內(nèi)伴有出血、軟骨島或殘存骨髓脂肪時，則相應(yīng)區(qū)T1WI和T2WI均呈高信號；若病灶囊變殆盡，則T1WI呈低信號和T2WI呈高信號。 鑒別診斷： 1）發(fā)生于顱面部骨者應(yīng)與畸形性骨炎鑒別：后者多見于40歲以后，病變區(qū)骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生混雜，其間夾有棉團狀骨化影及粗大骨小梁，骨皮質(zhì)或內(nèi)外板不規(guī)則增厚而變形，而不象前者呈膨脹變形，骨皮質(zhì)變薄等改變。 2）發(fā)生于肋骨者應(yīng)與肋骨骨巨細(xì)胞瘤鑒別：骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于肋骨頭區(qū)，膨脹較明顯，有光整骨包殼而無硬化，病灶內(nèi)密度中等或較低而無磨玻璃樣改變及鈣化，肋骨骨纖維異常增殖癥范圍長，好發(fā)于體部甚至肋骨全長，除有膨脹外，其內(nèi)密度較高，呈不均勻磨玻璃樣改變，且可多肋骨病發(fā)。 附一病例： 患者：女，30歲。發(fā)現(xiàn)雙鎖骨腫大2年，質(zhì)硬。右肱骨上段有外傷史。 病理診斷： 雙鎖骨骨纖維異常增殖癥。 ◆◆◆鎖骨成骨細(xì)胞瘤◆◆◆ 成骨細(xì)胞瘤：又稱骨母細(xì)胞瘤。為少見的良性骨腫瘤，極少惡變。國內(nèi)統(tǒng)計，約占全部骨腫瘤的0.24%，國外報道占原發(fā)骨腫瘤的0.6%。該腫瘤起源于成骨性結(jié)締組織，具有成骨性和骨樣骨瘤的病理特點。約3/4發(fā)生于20歲以下，女性多于男性。發(fā)病部位以脊柱最常見，其次為長骨、手足短骨和骨盆等，發(fā)生在鎖骨則十分罕見。 臨床表現(xiàn)： 1）起病隱緩，多僅有局部鈍痛感，有腫脹和觸痛。 2）服用水楊酸鈉類藥物疼痛不緩解。 3）若涉及脊椎，常出現(xiàn)脊椎側(cè)彎或神經(jīng)根壓迫癥狀。 4）實驗室檢查：部分患者堿性磷酸酶增高。 影像表現(xiàn)： 平片：主要特點為囊性透光區(qū)，云絮狀改變和鈣化或骨化，約1/2病例軟組織腫塊外圍有清楚的鈣化薄殼。 CT： 1）CT上呈高、低混雜密度病灶，與周圍骨分界清楚。 2）生長在管狀骨的圓形或橢圓形囊性病灶，其長軸與長管狀骨長軸一致，邊緣有完整的鈣化骨殼包繞，囊內(nèi)有不規(guī)則斑點、斑片及條索狀致密骨化影。 3）位于脊柱附件者，CT不僅可發(fā)現(xiàn)較小病灶，而且可以清楚顯示其部位、大小、邊界、內(nèi)部鈣化、骨化以及與硬膜囊的關(guān)系。 MRI： 1.瘤體大小2～10cm不等，呈類圓形膨脹性骨破壞，良性者邊界清晰，惡性者邊界模糊。 2.瘤體囊性變區(qū)T1WI呈低信號、T2WI呈高信號；內(nèi)部鈣化或骨化區(qū)T1WI與T2WI均為低信號；骨殼T1WI與T2WI也均為低信號。 3.骨殼中斷處?？梢娺吔巛^清晰的軟組織腫塊影，呈長T1長T2信號；脊椎病變多切面，尤其是沿脊髓長軸的矢狀位或冠狀位可清楚顯示腫瘤與脊髓和神經(jīng)根受壓與否，脊髓有無變性或水腫等異常長T1長T2信號區(qū)。 4.增強瘤體呈中等度強化。 鑒別診斷： （1）骨樣骨瘤：生長慢，夜間劇痛，瘤巢?。?lt;2cm），有“靶征”，膨脹不明顯而周圍骨增生硬化明顯，無惡變。 患者常有夜間疼痛、服用水楊酸類藥物有效。 （2）骨巨細(xì)胞瘤、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫等病灶內(nèi)均無鈣化，易鑒別。 附一病例： 患兒4歲，女性。 左肩平片顯示：左側(cè)鎖骨胸骨端一透光病變。病灶的精確位置和性質(zhì)還不清楚。 CT掃描顯示：病灶的部位和大小。中心有骨化是典型的成骨細(xì)胞瘤的特點。 組織學(xué)證實：鎖骨成骨細(xì)胞瘤。 ◆◆◆鎖骨軟骨黏液樣纖維瘤◆◆◆ 軟骨黏液樣纖維瘤：是一種少見的良性腫瘤，起源于幼稚的黏液樣間胚葉細(xì)胞，具有分化成軟骨和產(chǎn)生膠原纖維的特性。多見于青少年，10~30歲發(fā)病者約占80%。以四肢長管狀骨多見。 臨床表現(xiàn)： 1）疼痛，局部腫脹，輕微壓痛。 2）好發(fā)于長骨的干骺端，其中脛骨約占50%，其次為股骨、骨盆、跗骨等，鎖骨罕見。 影像表現(xiàn)： 平片： ①表現(xiàn)為偏心性橢圓形透亮區(qū)，病灶有分葉，局部骨皮質(zhì)膨脹變薄，邊緣銳利，有硬化邊圍繞呈扇狀，無骨膜新生骨。 ②有時可見到腫瘤區(qū)內(nèi)小點狀鈣化和小環(huán)狀軟骨鈣化影，腫瘤若破入軟組織可形成軟組織腫塊，但無包殼可見。 CT： 1）CT能更清楚顯示復(fù)雜部位病灶的邊界、鈣化和軟組織改變。 2）病灶區(qū)骨膨脹明顯，多有完整包殼，其內(nèi)鈣化多呈斑點狀，周圍軟組織可有輕度腫脹。 3）增強掃描無明顯強化。 MRI： 1.瘤體呈膨脹性骨破壞，多發(fā)于長骨干骺端，偏心性生長，呈圓形或橢圓性，內(nèi)緣銳利，但不規(guī)則，表現(xiàn)為淺分葉樣，其長軸與骨之長軸一致。 2.瘤體囊性區(qū)T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，少見的內(nèi)部鈣化呈無信號。 3.瘤體邊緣清晰，近髓腔側(cè)硬化非常明顯呈低信號，呈低信號；外緣骨皮質(zhì)膨脹變薄，構(gòu)成包殼一部分，呈低信號。當(dāng)腫瘤突破骨皮質(zhì)侵入周圍軟組織時，可見軟組織腫塊長T1長T2異常信號。 鑒別診斷： (1)骨巨細(xì)胞瘤：發(fā)病年齡較大，生長于骨端，多在骨骺融合后發(fā)病，膨脹明顯，無粗厚硬化緣，緊鄰關(guān)節(jié)面生長。 (2)多房性骨囊腫：發(fā)病年齡較輕，多見于股骨和肱骨上端干骺端中央部，不呈偏心性，分葉不明顯，周邊硬化較輕，易產(chǎn)生病理性骨折。 下邊開始惡性 ◆◆◆鎖骨骨肉瘤◆◆◆ 骨肉瘤：又稱成骨肉瘤或骨生肉瘤，是最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，居原發(fā)惡性骨腫瘤首位（44.6%），占原發(fā)性骨腫瘤的15.5%。好發(fā)于青少年，以四肢長管骨多見。本病惡性程度高，手術(shù)后好復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。 臨床要點： 1） 臨床主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹和功能障礙。 2）發(fā)病部位以四肢長骨的干骺端多見，尤其是股骨下端和脛骨上端為甚，鎖骨骨肉瘤也不多見啊。 3）病程短，生長快，局部形成梭形腫塊，質(zhì)硬有壓痛，皮膚溫度升高，血管怒張。 4）青少年發(fā)病率高，11~20歲約占1/2，男性多于女性，30歲以下好發(fā)于長管骨，50歲以后多見于扁骨。 5）實驗室檢查：血清堿性磷酸酶升高。 影像表現(xiàn)： 平片： ?、俟撬枨粌?nèi)不規(guī)則骨破壞和骨增生，可分為溶骨、成骨及混合三種類型。 ?、谕黄乒瞧べ|(zhì)，骨膜被掀起，形成Codman氏三角和骨膜下腫塊。 ③瘤骨可呈點狀，斑片狀、片狀和放射性針狀等多種形態(tài)。 ④可見殘留骨和髓腔擴張。 ⑤侵犯骨骺、關(guān)節(jié)和鄰近骨骼，并可引起病理性骨折，以溶骨型多見（8%~10%）。 CT： 1）CT能顯示X線片難以顯示的骨破壞和瘤骨，提供定性診斷的依據(jù)。 2）明確腫瘤在髓腔和周圍軟組織的浸潤范圍。 3）確定腫瘤組織的血供情況。 4）顯示骨破壞區(qū)內(nèi)中等密度的軟組織塊影及其增強掃描時的不均勻強化情況。 5）約25%患者在腫瘤侵犯髓腔，表現(xiàn)為髓內(nèi)不規(guī)則高密度影，常沿長骨軸蔓延，呈跳躍性，應(yīng)高度警惕。 MRI： 1.松質(zhì)骨區(qū)破壞：成骨型骨肉瘤T1WI和T2WI上均呈低信號，瘤體周邊水腫壓脂像上呈高信號；溶骨型骨肉瘤在T1WI上呈偏低至中等信號，T2WI上呈中等至偏高信號，壓脂像上呈高信號；混合型者T1WI和T2WI上呈斑塊狀不均勻信號。 2.骨髓腔內(nèi)轉(zhuǎn)移：T1WI和壓脂像上對病變顯示較敏感，T1WI在正常骨髓質(zhì)高信號的襯托下病變呈低信號，壓脂像上則正好相反。MRI具有大視野、骨骼不同方向長軸觀等優(yōu)勢，故對髓腔內(nèi)轉(zhuǎn)移（尤其是跳躍性轉(zhuǎn)移）的評價價值頗大。 3.骨皮質(zhì)破壞：長軸觀易顯示正常骨皮質(zhì)低信號帶不連續(xù)、出現(xiàn)高信號及瘤體穿破區(qū)，穿破區(qū)信號表現(xiàn)和瘤體實質(zhì)信號相仿。 4.骨膜反應(yīng)：輕微的骨膜反應(yīng)MRI不易顯示，不及X線平片和CT。反應(yīng)明顯時可顯示Codman三角。 5.軟組織腫塊：腫瘤突破骨皮質(zhì)侵犯周邊軟組織而形成軟組織腫塊，邊界一般清晰，軟組織信號表現(xiàn)同瘤體，但內(nèi)部出現(xiàn)出血或液化時信號可雜亂。 6.骨骺侵犯：對骨骺侵犯MRI的敏感性明顯高于X線平片和CT，其信號表現(xiàn)同骨皮質(zhì)侵犯。 7.增強表現(xiàn)：瘤體實質(zhì)區(qū)一般明顯強化，但液化區(qū)、出血區(qū)和團塊樣鈣化區(qū)均不強化。壓脂T1WI增強后可區(qū)別常規(guī)MRI難以區(qū)分的腫瘤部與周邊水腫部，腫瘤部強化而水腫部不強化。 鑒別診斷： （1）成骨型骨肉瘤： ?、俪晒切娃D(zhuǎn)移瘤：多見于軀干骨和四肢長骨近端，為邊界清楚的多發(fā)病灶，多不侵犯骨皮質(zhì)，一般鑒別不難。但少數(shù)長骨單發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，有大量新骨形成或出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，鑒別則較困難。 ?、?軟骨肉瘤：中央型軟骨肉瘤有時與成骨型骨肉瘤相似，但瘤灶內(nèi)有大量環(huán)狀或團絮狀鈣化，以資鑒別。 ?、塾任氖先饬觯喊l(fā)病平均年齡為15歲。好發(fā)于長骨骨干，表現(xiàn)為骨髓腔內(nèi)不規(guī)則形的溶骨性破壞及層狀骨膜反應(yīng)，對放療極為敏感。 （2）溶骨型骨肉瘤： ?、俟蔷藜?xì)胞瘤：單房性骨巨細(xì)胞瘤與偏心性骨肉瘤相似，但前者起病緩慢，癥狀輕，腫瘤邊界清楚，無骨膜反應(yīng)，有皂泡狀骨間隔。但如系惡變則很難鑒別。 ?、诠抢w維肉瘤：成人多見，好發(fā)于四肢長骨，呈局限性溶骨性破壞，偏一側(cè)，少有骨膜反應(yīng)。 附一病例： 病史：患者男性，35歲。右肩關(guān)節(jié)疼痛。 病理診斷：右側(cè)鎖骨干骨肉瘤（成骨型） ◆◆◆鎖骨軟骨肉瘤◆◆◆ 軟骨肉瘤：起源于軟骨或成軟骨結(jié)締組織，所有軟骨內(nèi)化骨的骨骼均可發(fā)生。發(fā)病率僅次于成骨肉瘤，約占惡性骨腫瘤的14.2%。男性明顯多于女性。按發(fā)病部位可分為中心型和邊緣型，前者發(fā)生于骨髓腔內(nèi)，瘤體大部分位于骨內(nèi)（長管骨占45%）；后者發(fā)生于骨表面，瘤體大部分位于骨外（髂骨占25%）。原發(fā)者較多見，常發(fā)生于30歲以下的青少年。由軟骨瘤、骨軟骨瘤等惡變而來的軟骨肉瘤少見，好發(fā)于40歲以上的成人。 臨床要點： 1）臨床表現(xiàn)：多數(shù)發(fā)展慢，病程長，癥狀較骨肉瘤輕。少數(shù)發(fā)展快，病程短，癥狀重（常見于青少年）；表淺部位者，腫塊出現(xiàn)早；位于盆腔或較深部位者，常在出現(xiàn)壓迫癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。 2）青少年原發(fā)性軟骨肉瘤進(jìn)展快，癥狀重；中年人好發(fā)的繼發(fā)性軟骨肉瘤發(fā)展慢，癥狀輕，預(yù)后較骨肉瘤為好。 3）好發(fā)部位：中心型好發(fā)于四肢長骨，半數(shù)在股骨兩端，以下端多見，其次為肱骨、脛骨上端；邊緣型好發(fā)于骨盆，約占1/2，其次為肩胛骨、股骨和肱骨上端。鎖骨軟骨肉瘤較為少見?。?！ 影像表現(xiàn)： 平片： ?、僦行男鸵栽l(fā)性多，平片上呈單房或多房狀透亮區(qū)，邊緣不規(guī)則，其間可夾雜不規(guī)則的鈣化點和骨片，有時有大量絮狀鈣化及骨化斑塊遮蓋骨破壞區(qū)，形成一大片致密陰影。骨皮質(zhì)膨脹變薄，有時也可增厚。 ?、谶吘壭蛣t以繼發(fā)性多，原發(fā)性少，常有良性腫瘤史和典型的原發(fā)腫瘤的X線表現(xiàn)作依據(jù)，如來自骨軟骨瘤的軟骨帽增厚，軟骨帽內(nèi)有散在鈣化，骨軟骨瘤表面不清等改變。 CT： 1）中央型：CT平掃為髓腔、骨破壞區(qū)和周圍軟組織內(nèi)高低混雜密度灶，其中殘留骨、瘤骨和軟骨鈣化呈高密度，壞死囊變區(qū)低密度。 2）邊緣型和皮質(zhì)旁型：CT表現(xiàn)與中央型相似，但腫瘤多向骨外生長，其中邊緣型多數(shù)還可見殘存骨軟骨瘤性基底和軟骨帽。 3）軟組織腫塊：中心型軟骨肉瘤突破骨皮質(zhì)向外生長或邊緣型軟骨肉瘤都可以形成軟組織腫塊，常常體積較大，有分葉，密度不均，內(nèi)含斑點狀、絮狀鈣化。 4）增強掃描可見腫瘤邊緣強化及其內(nèi)部的分隔強化。 5）可見弧線形骨膜反應(yīng)。 MRI： 1.中心型軟骨肉瘤多呈膨脹性溶骨性骨破壞，病變區(qū)T1WI呈等或低信號，信號越低則惡性度越高；T2WI或壓脂T2WI上低惡性度的腫瘤呈均勻的高信號，但惡性度高者信號不均勻。 2.周圍型軟骨肉瘤多為骨軟骨瘤惡變而來。MRI可清晰顯示軟骨帽，若軟骨帽不規(guī)則增厚（大于2cm）、變大、邊界模糊，且形成不規(guī)則軟組織腫塊，信號混雜不均勻，則高度提示為軟骨肉瘤。 3.較大的鈣化和骨化均呈低信號。 4.偶可見骨膜反應(yīng)和Codman三角。 5.增強掃描：骨內(nèi)部腫瘤有中等度強化、軟組織腫塊明顯強化。 鑒別診斷： （1）軟骨瘤：好發(fā)于短骨，瘤灶內(nèi)鈣化小而少，骨皮質(zhì)多光整，無軟組織腫塊，病灶周圍有硬化邊。 （2）骨軟骨瘤：繼發(fā)性軟骨肉瘤軟骨帽有時可較厚，但邊緣清楚，無軟組織腫塊及絮狀鈣化可資鑒別。 （3）骨肉瘤：腫瘤骨化和骨膜反應(yīng)均較軟骨肉瘤明顯。 附一病例： 病史：患者男性46歲。3年前右側(cè)肩部腫物局部切除，病理診斷為軟骨肉瘤。 CT顯示：右鎖骨外側(cè)不規(guī)則軟組織腫塊（↑），密度不均勻。鎖骨末端可見點狀、結(jié)節(jié)狀鈣化。 軟骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā) ◆◆◆鎖骨尤文氏肉瘤◆◆◆ 尤文氏肉瘤(Ewing’s 瘤)：是一種小圓形細(xì)胞腫瘤，起源于骨髓間充質(zhì)性結(jié)締組織。本病較少見，國內(nèi)統(tǒng)計占原發(fā)骨腫瘤的2.3%，惡性骨腫瘤的5~7%。好發(fā)于5～14歲兒童的長管骨，臨床上酷似骨髓炎。X線表現(xiàn)為進(jìn)行性溶骨性破壞，呈鼠咬狀，骨皮質(zhì)被侵蝕，伴有骨膜增生和軟組織腫塊形成。 臨床要點： 1）臨床表現(xiàn)：可有發(fā)熱,局部疼痛（初為間歇性隱痛，迅速發(fā)展成持續(xù)性劇痛），白血球增多和血沉加快等類似感染的表現(xiàn)。 2）好發(fā)于5~15歲兒童的長管骨骨干，但肋骨、脊柱、骨盆等也可發(fā)生，鎖骨則很少發(fā)生。 影像表現(xiàn)： 平片： ?、俨∽兤鹱运枨?，向四周浸潤，在長骨從骨干中央向上下及周圍蔓延，在扁骨多自病變中心向周圍破壞。 ?、谝嗫梢虺鲅獕乃蓝纬赡仪?，瘤組織穿破骨皮質(zhì)形成蔥皮樣或放射狀骨膜反應(yīng)，并可見軟組織腫塊。 CT： 1）可顯示早期改變和浸潤范圍，如輕微的髓腔密度改變和軟組織腫塊。 2）腫瘤組織占據(jù)髓腔呈高密度，骨皮質(zhì)破壞呈點狀蟲蝕樣低密度，骨膜增生明顯。 3）密度不均勻，邊緣模糊的軟組織腫塊形成。其內(nèi)可見長短不一的放射狀纖細(xì)骨針。 4）增強掃描病灶邊緣明顯環(huán)狀強化。 MRI： 1.常呈溶骨性骨破壞，瘤體占居髓腔T1WI呈低信號、T2WI或壓脂T2WI呈高信號，常伴出血信號特征。 2.骨旁軟組織腫塊出現(xiàn)具有重要意義，T2WI或壓脂T2WI上腫塊很易顯示，且均呈高信號，較瘤體信號高；可評價周邊肌肉、神經(jīng)血管受累情況，優(yōu)于X線和CT,但內(nèi)部放射狀纖細(xì)骨針顯示以CT敏感。 3.晚期骨皮質(zhì)破壞壓脂T2WI上可表現(xiàn)為皮質(zhì)部信號為增高、斷續(xù)。 4.MRI蔥皮樣骨膜反應(yīng)在壓脂T2WI上可顯示為高信號。 5.增強掃描：髓腔內(nèi)瘤體有不同程度強化，軟組織腫塊一般呈明顯強化。 鑒別診斷： 尤文氏肉瘤應(yīng)與急性骨髓炎相鑒別，早期兩者的臨床及X線表現(xiàn)很相似，但骨髓炎發(fā)病急，病程短（以周計），有軟組織腫脹和死骨形成，骨破壞與增生同存，呈平行發(fā)展；而尤文氏肉瘤則病程長（月計），有軟組織塊影，無骨破壞與增生平行發(fā)展的表現(xiàn)，對放療很敏感，照射后腫瘤迅速縮小，疼痛減輕。 附一病例： 左鎖骨正位片顯示：左側(cè)鎖骨外1/2段浸潤性故破壞，移行帶寬，邊界模糊。 病理證實：鎖骨尤文氏肉瘤 ◆◆◆鎖骨骨髓瘤◆◆◆ 骨髓瘤：是一種漿細(xì)胞惡性腫瘤，起源于骨髓原始網(wǎng)織細(xì)胞。發(fā)病年齡較大，約有74%在40歲以上發(fā)病。男性較女性多見?？稍趩喂莾?nèi)多處發(fā)病，也可發(fā)生于多處骨骼。以扁骨多見。 臨床要點： 1）50歲以上男性多見。 2）早期癥狀有全身乏力、體重減輕，后期病灶廣泛，常有全身骨痛，以腰背為重，初為間隙性和游走性，漸而加重轉(zhuǎn)為持續(xù)性劇痛，靜止時及夜間尤甚，部分病例可呈周期性發(fā)作。 3）好發(fā)于扁骨如顱骨、脊柱、肋骨和骨盆，長骨中以股骨和肱骨多見，鎖骨少見。 4）實驗室檢查：血鈣血磷升高，血沉加快，白蛋白/球蛋白比例倒置。半數(shù)以上病例尿中本－周氏蛋白陽性，對診斷有重要意義。 5）骨髓穿刺對診斷頗有價值。 影像表現(xiàn)： 平片： ①呈多發(fā)圓形穿鑿樣溶骨性破壞，邊緣清楚、銳利，無硬化邊，廣泛性骨質(zhì)疏松。 ?、诠琴|(zhì)破壞區(qū)可呈蜂窩狀、鼠咬狀、皂泡狀、蛋殼狀多種形態(tài)。 ?、酃撬枇隼奂凹棺禃r，常表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，或溶骨性破壞，易合并病理性骨折而致椎體塌陷，但椎間隙多保持完整，并可形成椎旁軟組織腫塊。 ?、?0%的患者可無明顯陽性X線表現(xiàn)。 CT： 1）CT表現(xiàn)與X線大致相同，呈穿鑿樣溶骨性破壞，但能發(fā)現(xiàn)更多的小病灶。 2）病變?yōu)槎喟l(fā)性，邊緣銳利的小圓形低密度區(qū)，無硬化邊。 3）有時僅有大塊溶骨性破壞區(qū)。 4）可為骨小梁疏松與低密度骨質(zhì)缺損區(qū)相互混雜。 MRI： 1.多發(fā)性骨髓瘤遠(yuǎn)多于單發(fā)性骨髓瘤。多發(fā)于富含紅骨髓的中軸骨，可單骨多發(fā)或多骨多發(fā)，呈溶骨性骨破壞改變。 2.病灶于T1WI上多呈低信號，壓脂T2WI呈明顯高信號，常發(fā)現(xiàn)比X線和CT多得多的小病灶。 多發(fā)性骨髓瘤MRI表現(xiàn)主要歸納以下幾種類型： ①骨髓信號正常型； ?、诠撬鑿浡櫺蚑1WI呈廣泛性低信號、T2WI呈較高信號及壓脂T2WI呈明顯高信號； ?、酃撬瓒嘣钚蚑1WI呈多發(fā)斑片或結(jié)節(jié)狀低信號，T2WI及壓脂T2WI為高信號； ?、芄撬鑿浡嘣钚蚑1WI呈在彌漫性低信號的背景上出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀更低信號，T2WI和壓脂T2WI上呈在彌漫性高信號的背景上出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀更高信號； ?、莨撬琛胞}－椒狀”（salt-pepper pattern）浸潤型T1WI呈彌漫不均斑片狀低信號，T2WI和壓脂T2WI出現(xiàn)相對應(yīng)的高信號。發(fā)生在脊椎者，早期單椎體壓縮而無附件累及時，平掃M(jìn)RI表現(xiàn)與椎體良性壓縮性骨折相似，二者鑒別困難；后期病灶范圍迅速擴大、顯示數(shù)目越來越多、受累骨骼增多、侵犯系統(tǒng)表現(xiàn)也增多（如肝臟、脾臟、淋巴結(jié)及腎臟等），臨床癥狀迅速顯表；MRI還可顯示脊髓神經(jīng)根受壓、脊髓水腫變性等改變，但椎間隙信號正常。發(fā)生于顱骨、骨盆等處?？梢娒黠@骨質(zhì)破壞，呈穿鑿樣骨質(zhì)缺損區(qū)。 3.增強表現(xiàn)：受累骨髓呈彌漫性、不均勻性及灶性強化。 鑒別診斷： ?。?）早期多發(fā)性骨髓瘤應(yīng)與骨質(zhì)疏松鑒別：老年性骨質(zhì)疏松骨皮質(zhì)多完整，顱骨正常，癥狀輕，無進(jìn)行性疼痛加重。血、尿檢查無本一周氏蛋白增高。 ?。?）骨轉(zhuǎn)移瘤：病灶大小不一，邊界模糊，病灶間的骨質(zhì)密度正常，無膨脹性骨質(zhì)破壞改變。 ?。?）單發(fā)性骨髓瘤呈皂泡樣表現(xiàn)者，應(yīng)與骨巨細(xì)胞瘤鑒別，前者多沿長軸生長，呈輕度膨脹，而后者生于骨端，偏心橫向生長，膨脹改變顯著。 附一病例： 右側(cè)鎖骨骨髓瘤?。?！ 再附一例鎖骨骨髓瘤?。?！ 女，73，發(fā)現(xiàn)左鎖骨部腫痛3月。 一年前有多發(fā)骨髓瘤病史,未治療 。 病理診斷：左鎖骨骨髓瘤 ◆◆◆鎖骨轉(zhuǎn)移瘤◆◆◆ 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：系指癌、肉瘤或其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼。其發(fā)生率約占惡性腫瘤的20%~30%。好發(fā)于中老年人。骨轉(zhuǎn)移僅次于肺和肝臟，居第三位。骨轉(zhuǎn)移瘤通常好發(fā)于紅骨髓區(qū)和松質(zhì)骨內(nèi)，如椎體、顱骨、骨盆、肋骨和粗大的長管骨的干骺區(qū)，鎖骨轉(zhuǎn)移瘤比較少見。 臨床要點： 1）骨轉(zhuǎn)移瘤中，癌腫最多，占80%～90%，肉瘤占10%～15%。有統(tǒng)計資料顯示：2/3乳癌、1/2前列腺癌、1/3肺癌、1/10胃腸道癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。 2）臨床癥狀為日益加重的深部疼痛，由間歇性逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性。脊柱的轉(zhuǎn)移還常有截癱，神經(jīng)根壓迫癥狀和病理性骨折。 3）同位素檢查：能較早發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，但其假陽性率高和特異性低。 影像表現(xiàn)： 平片：骨轉(zhuǎn)移可分為溶骨型、成骨型及混合型三種。 ?。?）溶骨型：最常見，約占80%。多呈蠶食狀或鼠咬狀骨質(zhì)破壞，邊緣不規(guī)則，無硬化；病灶可逐漸融合擴大，易伴病理骨折，少有骨膜反應(yīng)。 ?。?）成骨型：多為斑點狀或塊狀硬化，常為多發(fā)，小病灶分布均勻，大者形如棉團狀；彌漫性轉(zhuǎn)移瘤可致骨皮質(zhì)增厚，骨膜下新骨形成，有時可有放射狀骨針。 ?。?）混合型：兼有溶骨型和成骨型改變。 CT： 1）CT可以顯示病變部位的骨小梁和皮質(zhì)骨的破壞、骨髓脂肪組織被腫瘤組織代替、轉(zhuǎn)移瘤向周圍軟組織浸潤情況以及與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。 2）CT掃描還可避免骨質(zhì)重疊和腸腔氣體的影響，明確顯示有無骨破壞和程度，顯示細(xì)小病變明顯優(yōu)于X線平片。 3）CT還能清楚的顯示局部軟組織腫塊的范圍、大小及其與周圍臟器的關(guān)系。 4)骨轉(zhuǎn)移灶典型的CT表現(xiàn)： ?。?）溶骨性轉(zhuǎn)移： ?、俪１憩F(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的斑點狀、大片狀低密度溶骨性破壞區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚、無硬化。 ?、诳汕址腹撬少|(zhì)和皮質(zhì)，很少有骨膜反應(yīng)。 ?、壑車熊浗M織腫塊，密度均勻或不均勻，其間可有殘留骨存在。 ?、茉鰪姃呙杩捎胁煌潭葟娀?。 （2）成骨性轉(zhuǎn)移： ?、偈悄[瘤生長緩慢的象征。 ?、诳杀憩F(xiàn)為斑點狀、片狀、絮狀或結(jié)節(jié)狀，邊緣模糊或清楚的高密度灶。 ?、酃切×涸龃?，小梁間隙縮小，晚期呈彌漫性硬化。 （3）混合性：則兩者兼而有之。 MRI： 1.對于骨小梁和骨皮質(zhì)有破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤，無論是溶骨性轉(zhuǎn)移瘤還是成骨性轉(zhuǎn)移瘤，病灶區(qū)T1WI呈低信號、T2WI多呈較高信號及壓脂T2WI呈高信號，病灶大小、形態(tài)不一，一般邊界尚清晰；可伴有明顯軟組織腫塊，T1WI呈等或低信號，T2WI呈高信號。 2.對于骨小梁和骨皮質(zhì)無破壞的骨轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤組織僅限于含脂肪的骨髓組織中，這些瘤組織和周邊水腫在T1WI上呈低信號，在高信號的脂肪組織的襯托下非常清晰可辨；壓脂T2WI上病灶呈明顯高信號，又有脂肪組織低信號背景，病灶顯示十分敏感。而此時X線平片、CT及核素骨顯像對這些病變均不能顯示。 3.多切面成像可清晰顯示腫塊與鄰近組織的關(guān)系，如椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)、神經(jīng)血管等侵犯情況。 4.增強后腫瘤有不同程度的強化、周邊侵犯的軟組織明顯強化。 鑒別診斷： 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤鑒別診斷較難，不同類型不同程度可與不同的骨腫瘤表現(xiàn)很相似，如溶骨性骨轉(zhuǎn)移，?？膳c骨巨細(xì)胞瘤，動脈瘤樣骨囊腫、單發(fā)性骨髓瘤、早期畸形性骨炎等相混淆。成骨性骨轉(zhuǎn)移可與石骨癥、內(nèi)生性骨瘤（骨島）等難區(qū)別。但轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者多為中老年人，常有巨大的軟組織腫塊，多無骨膜反應(yīng)，病程短，疼痛劇烈，有原發(fā)腫瘤可詢。 附一病例： 男性，52歲。腎細(xì)胞瘤（腎上腺樣瘤）患者，左側(cè)鎖骨端發(fā)生單骨性轉(zhuǎn)移灶。左肩平片顯示：破壞了鎖骨肩峰端的一個吹氣樣膨脹性病灶，伴軟組織腫塊。選擇性左鎖骨下動脈數(shù)字減影圖像顯示：腫瘤血管豐富，是轉(zhuǎn)移性腎上腺樣瘤的特點。 贈送一例：鎖骨慢性骨髓炎！！！ 該病例來源：中國矯形外科雜志 第16卷 第11期 2008 年6月 右鎖骨慢性骨髓炎1 例報告 臨床資料：患者, 女性, 23歲, 因右鎖骨間斷疼痛、腫脹3個月入院。患者于3個月前發(fā)現(xiàn)右胸鎖關(guān)節(jié)處有一包塊, 質(zhì)地較硬,觸之不痛。后出現(xiàn)右肩部及胸鎖關(guān)節(jié)周圍疼痛、腫脹, 呈持續(xù)性鈍痛, 夜間較為明顯, 右上肢活動受限。外院給予局部封閉及抗生素治療后癥狀基本消失?；颊呓赵俅纬霈F(xiàn)上述癥狀, 給予口服止痛藥及靜脈輸注抗生素治療后效果不佳,為求進(jìn)一步治療, 入本院骨科。查體: 頸軟無抵抗, 頸部屈伸活動無明顯受限, 雙側(cè)肩峰等高。右鎖骨中、內(nèi)1 /3皮溫較對側(cè)增高, 皮膚發(fā)紅, 腫脹明顯, 局部壓痛明顯。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。生化指標(biāo): 紅細(xì)胞壓積01348 L /L, 血小板355 ×109 /L, C反應(yīng)蛋白4180 mg/L, 血沉21 mm /h, 白細(xì)胞計數(shù)1616 ×109 /L, 血培養(yǎng)( - ) 。影像學(xué)檢查: 右鎖骨X線片提示右鎖骨病變, 以炎性可能性大; CT示右鎖死骨與包骨形成, 考慮骨髓炎可能性大?；颊咴谌橄滦杏益i骨病灶清除, 肌瓣填塞術(shù), 術(shù)中徹底清除肉芽組織及硬化骨并送快速冰凍病理, 結(jié)果示炎性肉芽組織,術(shù)后病理結(jié)果示右側(cè)鎖骨慢性炎細(xì)胞浸潤, 肉芽組織形成,纖維組織增生, 大量新生骨, 確診為右鎖骨骨髓炎, 患者術(shù)后恢復(fù)良好。 討論：鎖骨骨髓炎發(fā)病率低, 臨床較少見, Granick報道在發(fā)生骨髓炎的所有部位中, 鎖骨發(fā)病率約為0% ～7% , Dietz等在治療的139例兒童骨髓炎患者中, 僅6例是鎖骨骨髓炎, 發(fā)生率為4.3% , 在診斷和治療上存在一定困難。鎖骨骨髓炎多由血源性細(xì)菌播散導(dǎo)致, 但亦可由鄰近的感染灶蔓延而引起。致病菌主要是金黃色葡萄球菌, 球孢子菌屬、脆弱擬桿菌、結(jié)核分枝桿菌甚至梅毒螺旋體引起的鎖骨骨髓炎也有報道。鎖骨骨髓炎的臨床表現(xiàn)與其他部位的骨髓炎類似, 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、鎖骨區(qū)的疼痛、局部腫脹或包塊、軟組織膿腫, 病程轉(zhuǎn)為慢性時可有竇道形成。鎖骨骨折、胸鎖區(qū)的蜂窩組織炎、放射治療頭頸外科術(shù)后或免疫抑制的病人可并發(fā)鎖骨骨髓炎。鎖骨的慢性骨髓炎治療上以外科手術(shù)清除病灶為主, 輔以敏感抗生素治療。因肌(皮) 瓣的血運豐富, 抗感染能力強, 可以有效地消滅死腔, 故部分切除鎖骨后遺留的空腔可選用胸大肌、背闊肌肌瓣或肌皮瓣填塞及覆蓋創(chuàng)面, 有助于鎖骨骨髓炎的治療。
來源：丁香園 |
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