一、問(wèn)題的提出

　恐怖癥是以恐怖癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥 特定對(duì)象恐怖癥(specific phobia)是指對(duì)特定的事物或情境的不合理恐懼，而且顯著影響患者的生活（David H. Barlow)。在DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)之前，這種類型被稱為“簡(jiǎn)單”恐怖癥，以區(qū)別廣場(chǎng)恐怖癥（agoraphobia）。常見(jiàn)的恐怖癥在女性群體中的發(fā)病率要高得多，但恐高癥例外，其男女患病率接近?？植腊Y是以過(guò)分和不合理地懼怕外界或處境為主要表現(xiàn)?；颊呙髦獩](méi)有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時(shí)往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。患者極力回避所害怕的客體或處境，或是帶有著畏懼去忍受?；颊叩膿?dān)憂可能僅僅集中于個(gè)別癥狀，如心慌或感覺(jué)要暈倒，也常伴有繼發(fā)性恐懼，如害怕自我失控、會(huì)死或會(huì)發(fā)瘋。癥狀嚴(yán)重時(shí)，來(lái)訪者的正常社會(huì)功能會(huì)受到影響。

本案例從臨床心理干預(yù)的新技術(shù)角度——元認(rèn)知干預(yù)技術(shù)對(duì)一例研究生特定對(duì)象恐怖癥的進(jìn)行臨床診斷和干預(yù)。

二、來(lái)訪者情況及診斷分析

（一）案例介紹

1．來(lái)訪者的自然情況

       王心（化名），女， 23歲，碩士研究生。

       來(lái)訪者自述：從大學(xué)起，害怕別人提起或描述有關(guān)鬼怪故事、靈異事件等信息，尤其在晚上時(shí)，當(dāng)以上情況出現(xiàn)來(lái)訪者會(huì)覺(jué)得緊張、不安、恐懼，情況嚴(yán)重出現(xiàn)大腦空白現(xiàn)象；所以來(lái)訪者極力回避聽(tīng)到別人提起或描述有關(guān)鬼怪故事、靈異事件，并且在王心觀念中認(rèn)為這些事有可能是真的存在的。

王心在大學(xué)時(shí)有一次從在晚上外面回到寢室，恰好寢室同學(xué)在看恐怖電影，這時(shí)王心有點(diǎn)害怕，同學(xué)更是強(qiáng)拉著她近看恐怖的電影畫(huà)面，當(dāng)時(shí)王心感到內(nèi)心十分緊張恐懼，并且大腦一片空白，思維變得緩慢，無(wú)法承受稍微大一點(diǎn)的聲音（如同學(xué)正常音量的安慰聲）。一天后基本恢復(fù)正常，但以后對(duì)提起或描述有關(guān)鬼怪故事、靈異事件等信息特別敏感、緊張、害怕。

2．來(lái)訪者近期臨床癥狀

（1）晚上，別人提起有關(guān)鬼怪的信息時(shí)，害怕并回避；

（2）晚上，走在外面看到陰影處會(huì)覺(jué)得有什么東西（如人影）在那里（其實(shí)什么東西都沒(méi)有），緊張、害怕；

（3）當(dāng)晚上，有人描繪恐怖情景時(shí)，緊張、恐懼；

（4）晚上，看到恐怖的畫(huà)面（如電影、電視中的），之后會(huì)感到異常害怕；

（5）晚上，對(duì)提起或描述鬼怪、靈異故事的同學(xué)，產(chǎn)生回避行為和厭煩心理，自己知道這樣不正?？赡軙?huì)影響自己的人際交往；

（6）別人提到邪惡的事情如：死亡、犯罪等有緊張焦慮反應(yīng)。

（二）診斷及問(wèn)題形成機(jī)制的分析

1. 特定對(duì)象恐怖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-IV)

A.由于特定事物或情境出現(xiàn)或預(yù)期出現(xiàn)（如飛行、高處、動(dòng)物、接受注射、看到流血），出現(xiàn)過(guò)度的或不合理的、顯著而持續(xù)的恐懼。

B.暴露于恐懼性刺激幾乎總是馬上引起焦慮反應(yīng)，可能表現(xiàn)為一種僅局限于此情境或由此情境所誘發(fā)的恐慌發(fā)作形式。

C.患者認(rèn)識(shí)到這種恐懼是過(guò)度的或者不合理的。

D.患者一般都設(shè)法回避這種情境，否則便以極度的緊張或者焦慮忍受這種情境。

E.這種對(duì)所恐怖情境的回避、焦慮的期待或痛苦煩惱，會(huì)顯著地影響個(gè)人的日常生活、工作（學(xué)業(yè)）、社交活動(dòng)或關(guān)系，對(duì)于患有這種恐怖癥感到顯著的痛苦煩惱。

F.年齡小于18歲的患者，病程至少為6個(gè)月。

G.這種與特定事物或情境相關(guān)的焦慮、恐慌發(fā)作或?qū)植赖幕乇埽疾豢赡軞w于其他精神障礙，如強(qiáng)迫性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、分離性焦慮障礙、社交恐怖癥、伴有廣場(chǎng)恐怖癥的恐慌性障礙、沒(méi)有恐慌性障礙病史的廣場(chǎng)恐怖癥。

2．心理機(jī)制形成分析——潛意識(shí)條件性情緒反應(yīng)原理解釋

(1)一次強(qiáng)刺激形成條件性情緒反射：

來(lái)訪者晚上從外面回到寢室，恰好寢室同學(xué)在看恐怖電影，這時(shí)來(lái)訪者有點(diǎn)害怕，同學(xué)更是強(qiáng)拉著她近看恐怖的電影畫(huà)面引發(fā)的高度焦慮、恐懼情緒（E）與晚上有關(guān)鬼怪的信息刺激（S）建立聯(lián)結(jié)，產(chǎn)生回避行為、極度恐懼和生理反應(yīng)（大腦空白）、思考能力下降（R），導(dǎo)致焦慮、恐懼能力提高。

(2)長(zhǎng)期的增強(qiáng)循環(huán)效應(yīng)：

3．性格因素

來(lái)訪者在成長(zhǎng)過(guò)程中形成的性格系統(tǒng)，使來(lái)訪者容易接受外界的信息刺激，有膽怯、無(wú)助、易逃避的行為反應(yīng)；

4．其他因素：

（1）自身知識(shí)觀念即原有的知識(shí)系統(tǒng)中的不足：相信有鬼怪等事物存在

（2）周圍環(huán)境影響：生活環(huán)境中，身邊的人有相信鬼怪等事物的存在，導(dǎo)致來(lái)訪者學(xué)習(xí)、接觸的多是令其產(chǎn)生恐懼的知識(shí)，并在大腦中達(dá)到一定優(yōu)勢(shì)興奮表征。

三、臨床技術(shù)干預(yù)

（一）認(rèn)知調(diào)整

對(duì)來(lái)訪者原有的認(rèn)知上的偏差進(jìn)行調(diào)整，用正向的對(duì)來(lái)訪者治療有益的知識(shí)來(lái)替代原有知識(shí)，主要有：

（1）對(duì)恐怖電影、電視、小說(shuō)的情節(jié)，是人們制作的特效，為了吸引觀眾而已，無(wú)論多恐怖都是人做出來(lái)的；

（2）有些靈異事件，是某些人出于利益動(dòng)機(jī)故意渲染；

（3） 你覺(jué)得怪異無(wú)法解釋的事，有些事情并不是靈異事件，在這個(gè)世界上我們不知道的、不確定的、無(wú)法解決的、尚未能夠解釋的宇宙和科學(xué)奧秘有很多，但隨著科學(xué)的發(fā)展，總有一天這種“神奇”會(huì)被破解，并不是“鬼神的力量”，例如：百慕大三角之謎。可能在未來(lái)的人們看來(lái)是很正常的，就像如果古代人來(lái)到你現(xiàn)在生活的時(shí)代，那么你的世界也會(huì)讓他們感到恐懼怪異；

（4） 應(yīng)該更多的關(guān)注自己的學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)，不要無(wú)謂的關(guān)注那些沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義的未解之謎；

（5）在原有認(rèn)知觀念不能全部改變的情況下，用來(lái)訪者能接受的認(rèn)知觀點(diǎn)來(lái)進(jìn)行調(diào)整，例如雖然有些東西可能存在，但是我們和他們生活在不同的社會(huì)，他們有自己的世界和故事，并不與我們的生活沖突，就想和人類并存的動(dòng)物世界一樣，這些與自己無(wú)關(guān)，從來(lái)未傷害到來(lái)訪者，來(lái)讓其降低恐懼感；

（6）自覺(jué)塑造自己優(yōu)秀的性格，勇敢、堅(jiān)強(qiáng)、不退縮。

（二）臨床技術(shù)干預(yù)

1．找出刺激點(diǎn)（S）并比較刺激反應(yīng)強(qiáng)度

（1）晚上，別人提起有關(guān)鬼怪的信息時(shí)；

（2）晚上，走在外面看到陰影處會(huì)覺(jué)得有什么東西（如人影）在那里（其實(shí)什么東西都沒(méi)有）；

（3）當(dāng)晚上有人描繪恐怖情景時(shí)；

（4）晚上看到恐怖的畫(huà)面（如電影、電視中的）。

排列刺激反應(yīng)強(qiáng)度等級(jí)：（1）<（2）<（3）<（4）

2. 暗示性學(xué)習(xí)技術(shù)的設(shè)計(jì)與實(shí)施

（1）程序性知識(shí)的設(shè)計(jì)

針對(duì)以上所提到的來(lái)訪者額具體刺激情境加入下位化的程序性知識(shí),并根據(jù)刺激程度從低到高加入程序性知識(shí)，結(jié)合情感組織者和風(fēng)景想象干預(yù)刺激，當(dāng)來(lái)訪者對(duì)刺激的條件性反應(yīng)消失，再干預(yù)更強(qiáng)刺激。

來(lái)訪者對(duì)程序加入是否能接受，在正式放松訓(xùn)練之前，讓來(lái)訪者感受一下，若沒(méi)有強(qiáng)烈的反應(yīng)，便可運(yùn)用該程序，若來(lái)訪者立刻產(chǎn)生不良情緒（恐懼感），則要考慮與來(lái)訪者共同重新設(shè)計(jì)程序。程序可以在一次放松訓(xùn)練中加入多次，與情感組織者和風(fēng)景想象的順承要連貫。

（2）情感組織者技術(shù)的運(yùn)用

在暗示性學(xué)習(xí)技術(shù)干預(yù)中中加入情感組織者，有利于對(duì)來(lái)訪者刺激的脫敏。其作用本案例中主要體現(xiàn)在促進(jìn)來(lái)訪者在今后的學(xué)習(xí)、工作和生活情境中逐漸形成積極的適當(dāng)?shù)那榫w、思維和行為反應(yīng)系統(tǒng)的塑造——性格優(yōu)化。

3. 防復(fù)發(fā)策略設(shè)計(jì)與實(shí)施

（1）元認(rèn)知能力的培養(yǎng)

在干預(yù)中，注重培養(yǎng)來(lái)訪者建立元認(rèn)知系統(tǒng)，并經(jīng)過(guò)訓(xùn)練獲得元認(rèn)知能力，在出現(xiàn)刺激點(diǎn)產(chǎn)生負(fù)面情緒時(shí)應(yīng)用元認(rèn)知策略來(lái)調(diào)整，自己分析問(wèn)題，主動(dòng)進(jìn)行自我干預(yù)，而不是回避，因?yàn)橐淮位乇芟喈?dāng)于多次對(duì)不良條件性情緒反射的強(qiáng)化，并在復(fù)習(xí)下增強(qiáng)循環(huán)，進(jìn)一步性格化，即到達(dá)性格的優(yōu)化和人格的提升。

（2）輔助性策略

咨詢作業(yè)：到圖書(shū)館查找破除封建迷信、解釋靈異事件的資料，要找確實(shí)證明了的科學(xué)論斷；

自我調(diào)整：深呼吸，小程序肌肉放松；每天30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，并且堅(jiān)持一個(gè)月的放松訓(xùn)練；

意識(shí)情緒：情緒體會(huì)情緒的變化，能識(shí)別自己的情緒變化進(jìn)而用所學(xué)方法調(diào)控自己的情緒。

四、干預(yù)效果

在經(jīng)過(guò)5次的具體干預(yù)后來(lái)訪者，能夠控制大多數(shù)癥狀，在前刺激情境中能做到心情平靜,建立了自己的元認(rèn)知系統(tǒng)。

五、討論

（一）認(rèn)知調(diào)整關(guān)鍵：

首先抓情緒，看是認(rèn)知上的還是情緒上的，如果沒(méi)有情緒問(wèn)題，認(rèn)識(shí)上的調(diào)整是很重要的。其次在認(rèn)知調(diào)整之前首先了解來(lái)訪者有無(wú)宗教信仰或是否相信有鬼神的存在，不要和有信仰或相信鬼神存在的來(lái)訪者進(jìn)行辯論，用事實(shí)說(shuō)話，如，查看書(shū)籍搜索資料（不建議網(wǎng)上搜索）。再次，認(rèn)知調(diào)整時(shí)也要?jiǎng)澐值燃?jí)，談?wù)摰脑掝}情景是來(lái)訪者最先能接受的，談?wù)摰酱碳c(diǎn)時(shí)詢問(wèn)來(lái)訪者是否感到恐懼，如果恐懼的話咨詢師帶領(lǐng)來(lái)訪者作深呼吸，然后就談?wù)摰拇碳c(diǎn)寫(xiě)成程序。

需要弱化的刺激：

弱化刺激——強(qiáng)調(diào)來(lái)訪者所害怕的刺激是多余的，甚至是與自己無(wú)關(guān)的，一念放下；

 美化刺激——一般適用于想象力豐富、有浪漫主義的來(lái)訪者，本案例中，靈異鬼怪世界他們有自己的世界和故事，有的是很浪漫、感人的（如人鬼情未了、僵尸新娘、白蛇傳等）。 

需要強(qiáng)化的知識(shí)：

強(qiáng)化知識(shí)——要使陳述性知識(shí)和程序性知識(shí)在來(lái)訪者大腦中達(dá)到優(yōu)勢(shì)興奮；

    強(qiáng)化元認(rèn)知——建立來(lái)訪者元認(rèn)知系統(tǒng)，自己調(diào)整認(rèn)知、調(diào)控情緒、使用元認(rèn)知策略。

（二）暗示性學(xué)習(xí)技術(shù)運(yùn)用——有關(guān)情感組織者的運(yùn)用

放松訓(xùn)練中加入情感組織者，可對(duì)原來(lái)經(jīng)典的系統(tǒng)脫敏得到以下四個(gè)方面的改善：

1．用一般的系統(tǒng)脫敏無(wú)法達(dá)到脫敏效果時(shí)，通過(guò)輸入情感組織者，可促進(jìn)脫敏內(nèi)容的積極知識(shí)在大腦中的優(yōu)勢(shì)興奮性，消除消極認(rèn)知和情緒情感體驗(yàn)。系統(tǒng)脫敏不能治療抑郁癥，改變來(lái)訪者對(duì)人的反感情緒，嚴(yán)重的恐高等恐怖癥。放松訓(xùn)練中加入情感組織者，可引起來(lái)訪者的積極情感，帶著這種積極的情感，再面對(duì)原來(lái)引起癥狀的刺激S，來(lái)訪者便能做出較積極的行為R。

2．系統(tǒng)脫敏只可消除消極的情緒情感，卻不能建立崇高、自豪和自我審美等高度積極的情感。例如強(qiáng)迫癥患者，如若不改變他的人格，就很難徹底治愈。放松過(guò)程中加入情感組織者可形成促進(jìn)人格形成的積極情緒情感，經(jīng)反復(fù)強(qiáng)化后，患者在今后的學(xué)習(xí)、工作和生活情境中逐漸形成積極的人為塑造性格。

3．當(dāng)用系統(tǒng)脫敏在一定時(shí)間內(nèi)完不成治療任務(wù)時(shí)，用情感組織者直接建立積極情緒情感，可提高治療的速度，大約可提高一倍。

（三）有關(guān)性格優(yōu)化

   性格是指表現(xiàn)在人對(duì)現(xiàn)實(shí)的態(tài)度和相應(yīng)的行為方式中的比較穩(wěn)定的、具有核心意義的個(gè)性心理特征，是一種與社會(huì)相關(guān)最密切的人格特征。性格主要體現(xiàn)在對(duì)自己、對(duì)別人、對(duì)事物的態(tài)度和所采取的言行上。

從我們的心理技術(shù)角度分析，性格是穩(wěn)定的自動(dòng)化實(shí)現(xiàn)的態(tài)度（思維、情緒的肯定還是否定，積極還是消極）、行為（言語(yǔ)，舉止，思維）反應(yīng)，即S-R其中E(未來(lái)得及表現(xiàn)出來(lái)）。性格是習(xí)慣化的情緒、思維、行為反應(yīng)系統(tǒng)，改變性格必然要改變條件性情緒反應(yīng)，在具體的應(yīng)用中把人格、信念下位化做到具象化，形象化，看得到摸得著。有關(guān)人格提升，即要對(duì)來(lái)訪者人格系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，最后仍然聚焦在性格上，所以對(duì)來(lái)訪者整個(gè)人格系統(tǒng)的提升完善需要在其性格優(yōu)化的基礎(chǔ)上再進(jìn)行。