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作者：西安交通大學第二附屬醫(yī)院骨二科 郭帥

椎動脈損傷（VAI）是一種少見但足以致命的疾病，隨著汽車的普及和頸椎內(nèi)固定的應用，外傷性與醫(yī)源性椎動脈損傷的發(fā)生率均有增加。關于椎動脈損傷的檢查、治療手段較多，爭議較大，很難說哪種策略預后最佳，處理十分棘手。筆者著重對椎動脈損傷的機制、診斷、處理、預防等方面的研究現(xiàn)狀進行綜述，以期為臨床工作提供參考。

椎動脈損傷的簡介

椎動脈發(fā)自鎖骨下動脈，依次經(jīng)第六至第二頸椎橫突孔上行，穿過樞椎橫突孔后向上外彎曲進入寰椎橫突孔，行出后由后弓椎動脈溝繞過上關節(jié)突，從寰枕后膜弓下方進入椎管，于腦橋下界和對側(cè)椎動脈匯合為基底動脈，沿途分支供應頸髓、腦干及小腦等。椎動脈管徑為0.5~5.5mm，長度為5.0~35.0CM。Chakravorty等認為椎動脈顱內(nèi)的脊髓分支僅對C1~C3段頸髓重要，其余大部分頸髓主要靠根動脈供應。脊髓前動脈在第一根動脈匯入后立即變粗，少數(shù)Y型脊髓前動脈僅由根動脈分升、降支構成；但因人類通常僅有一條根動脈于C4~C6區(qū)間匯入脊髓前動脈或于C4水平匯入脊髓后動脈，脊髓前、后動脈又缺乏交通，使得椎動脈一旦發(fā)生損傷極易導致頸髓缺血，加之腦干、小腦缺血，死亡率很高。

鈍器擊打、車禍、墜落或槍彈、刀等銳器穿入所致外傷，以及醫(yī)源性損傷和頸椎退行性變等，均可損傷椎動脈。椎動脈在橫突孔前、橫突孔內(nèi)、橫突孔后硬膜外、硬膜內(nèi)的損傷率依次為5%、26%、55%、14%。對1968年~2015年共31篇報道匯總分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率最高達75%，最低僅0.14%，在車禍、墜落、骨折、顱頸部損傷等外傷中發(fā)生率較高，寰樞椎骨折相比其他頸椎骨折致傷率更高，手術所致醫(yī)源性損傷的幾率相對較小。提示高能、過屈過伸牽拉等對損傷貢獻最大，與椎動脈在橫突孔后硬膜外易損相符合，也說明手術治療頸椎病具有較大的安全性。總體上看，椎動脈損傷還是少見的。

大多數(shù)單側(cè)椎動脈損傷并無癥狀，即便是優(yōu)勢側(cè)急性損傷，也只有12%~20%的患者出現(xiàn)椎基底動脈缺血表現(xiàn)，包括四肢麻痹、與已知受損頸髓水平不符的截癱、頭痛、眩暈、嘔吐、構音障礙、吞咽困難、共濟失調(diào)、視力障礙等，有時并不易與頸髓及腦部損傷鑒別。雙側(cè)椎動脈損傷更危重，常有意識改變、針尖樣瞳孔甚至突然呼吸停止，死亡率很高。

一般單側(cè)、非優(yōu)勢側(cè)或代償良好的椎動脈損傷預后良好，重傷、對側(cè)血供代償不佳、雙側(cè)同時損傷者死亡率高。隱匿性或遲發(fā)性神經(jīng)損傷亦不容忽視。

椎動脈損傷的可能機制

椎動脈損傷的病理學表現(xiàn)包括閉塞、夾層、血栓、內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜瓣、假性動脈瘤、撕裂、動靜脈瘺和橫斷等，均可繼發(fā)血管痙攣。

頸椎過屈、過伸、牽拉、脫位和骨折是椎動脈損傷的主要機制（如車禍或墜落時）。醫(yī)源性椎動脈損傷的機制及病理表現(xiàn)有：中心靜脈導管置入頸內(nèi)靜脈時，多為動靜脈瘺、假性動脈瘤；頸椎手術時，多為撕裂；頸部按摩時，多為夾層，但其因果關系尚存在爭議，因為患者可能是因椎動脈夾層致頸部不適后才行頸部按摩；診斷性腦血管造影時，多為夾層；經(jīng)皮頸部神經(jīng)阻滯時，多為細小破裂；頸部腫瘤放療時，由于射線使內(nèi)膜損傷、外膜纖維化，導致血管壁增厚及過早發(fā)生動脈粥樣硬化，多在遠期引起血管狹窄及閉塞。

Ebraheim等的解剖研究發(fā)現(xiàn)椎動脈和頸神經(jīng)根在橫突孔內(nèi)被一纖維韌帶環(huán)包裹，此環(huán)附著于鉤突及鉤椎關節(jié)的外側(cè)面，并使椎動脈、頸神經(jīng)根和鉤突形成一復合體，這一解剖關系可以解釋切除鉤突或鉤椎關節(jié)骨贅時對椎動脈的撕裂。產(chǎn)傷的機制可能是在分娩時血管內(nèi)壓過高對椎動脈產(chǎn)生撕裂作用，而積血難以消散又產(chǎn)生壓迫作用，兩者均可導致腦組織缺血。運動傷的機制可能是頭部持續(xù)旋轉(zhuǎn)的運動或日常活動，如游泳、雙杠、體操、瑜伽、箭術、騎行、噴涂天花板等，使椎動脈長時間缺血損傷，這類患者常伴有一側(cè)椎動脈發(fā)育不全。

任何部位頸椎半脫位超過1CM、骨折波及橫突孔、粉碎性橫突孔骨折或碎骨侵入橫突孔超過1mm、寰樞椎骨折、顱底骨折均與椎動脈損傷密切相關。關節(jié)面骨折時可能使椎間孔狹窄，加上脫位產(chǎn)生牽拉，碎骨、神經(jīng)根、椎動脈在狹小空間互相擠壓而易產(chǎn)生損傷。Oga等認為椎動脈扭曲與頸椎病的發(fā)展密切相關，可能與頸椎退行性變刺激有關。

影像學檢查與診斷

影像學檢查 血管造影是指數(shù)字減影血管造影（DSA），是診斷椎動脈損傷的“金標準”，可在診斷后立即行介入治療，同時也可觀察顱內(nèi)血管及側(cè)支循環(huán)情況，且不受體內(nèi)金屬滯留物的影響，如槍彈傷或穿刺傷時滯留于體內(nèi)的彈片或金屬穿刺物。近年來普遍認為，盡管DSA的敏感性與特異性無可比擬，但考慮到其侵入性、高花銷和存在約1%的并發(fā)癥，一般僅在根據(jù)神經(jīng)癥狀強烈懷疑椎動脈損傷或神經(jīng)放射介入確有必要，或者其他影像學結(jié)果模棱兩可時才選用。

電子計算機X線斷層掃描血管造影（CTA）是另一種有效的篩查手段，因為可在受傷患者行頭頸部CT檢查時同時獲得，而且相比DSA無創(chuàng)且應用更少的對比劑。但CTA的敏感性仍有待提高，約為53%。磁共振血管造影（MRA）也常用于篩查與診斷，但強磁場常限制其在依賴眾多生命支持設備或攜帶骨科固定物患者上的應用。另外，MRA的敏感性約為47%，仍有待提高。近年來，Ren等改進的二維飛行時間法磁共振血管造影（2D-TOF-MRA）因?qū)ψ祫用}等慢流速小血管效果更佳，已成為最主要的非侵入性椎動脈損傷檢查手段。多普勒超聲（DUS）雖在頸內(nèi)動脈損傷中實用，但椎動脈因有骨質(zhì)保護會干擾成像，一般認為僅在顱椎交界處較有效。

診斷 主要需借助于影像學檢查，癥狀與體征僅作為證據(jù)提示，依據(jù)Denver準則實施，包括篩查標準和損傷分級。篩查標準：任何頸椎骨折、腦成像無法解釋的神經(jīng)癥狀、顱底骨折并波及破裂孔、LeFortⅡ型或Ⅲ型骨折、頸部血腫、Horner征、頸部動脈雜音、缺血性腦卒中、頭部損傷且Glasgow評分<6分、頸部軟組織損傷（如安全帶損傷和絞縊）、絞縊致缺氧。滿足其中之一時即有必要行血管造影檢查。

損傷分級：Ⅰ級，血管壁不規(guī)則或因夾層、膜內(nèi)出血致管腔狹窄<25%；Ⅱ級，血管內(nèi)血栓或內(nèi)膜瓣形成或因夾層、膜內(nèi)出血致管腔狹窄>25%；Ⅲ級，假性動脈瘤；Ⅳ級，血管閉塞；Ⅴ級，血管橫斷。

處理策略

保守治療 在非貫穿性損傷中被廣泛應用，即使在手術致傷中也受到歡迎。缺點是對于全身可能造成內(nèi)出血、加劇神經(jīng)損傷、廣泛腦梗等，對于椎動脈可能出現(xiàn)遲發(fā)性并發(fā)癥如假性動脈瘤或動靜脈瘺。因此，Burke等建議常規(guī)密切觀察、佩戴頸托，術后因栓塞出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時再加用抗凝等治療，同時預防局部再出血和腦出血。Brunworth等建議對于成人應首選肝素，目標活化部分凝血活酶時間（APTT）為40~50s，長期治療時改用華法林，目標國際標準化比率（INR）為2；阿司匹林和氯吡格雷作為肝素禁忌時的二線方案；持續(xù)監(jiān)測，好轉(zhuǎn)后停藥。對于新陳代謝多變的兒童，使用相較華法林藥代動力學更易掌握的低分子肝素更為適用和安全，阿司匹林則不予使用，以免出現(xiàn)Reye綜合征。

填塞 一般出血常可通過局部應用止血劑或球囊壓迫控制，此法雖然簡便，但單純使用者出現(xiàn)栓塞、出血、動靜脈瘺的風險均較高，遠期還可并發(fā)腦梗死。

修補 外科修補對術者技術要求高，骨性保護及毗鄰的靜脈叢也會限制視野及操作，因而應用較少，但血管修補可以保持動脈開放，恢復正常血流并使缺血并發(fā)癥風險降至最低，且未見術后并發(fā)癥，是理想的應對策略。

結(jié)扎 結(jié)扎方式可分為經(jīng)骨或暴露后結(jié)扎，前者指不暴露椎動脈，而直接將絲線穿入橫突孔內(nèi)盲視結(jié)扎，簡單但易損傷神經(jīng)根，造成神經(jīng)根麻痹；后者先顯露椎動脈再行結(jié)扎，故需切除部分椎體、打開橫突孔，操作較困難和費時，但相較而言更推薦后者。選擇結(jié)扎時需同時結(jié)扎損傷部位的遠近端，因為有證據(jù)表明單純結(jié)扎近端的患者，出現(xiàn)遠期栓塞、出血、動靜脈瘺的風險較高。盡管大多數(shù)患者單側(cè)結(jié)扎后狀態(tài)良好，但有報道稱急性結(jié)扎椎動脈的死亡率達12%，這可能與優(yōu)勢椎動脈現(xiàn)象有關。Bernard等研究了人群中椎動脈變異率，發(fā)育不全左右分別為5.7%和8.8%，缺如左右分別為1.8%和3.1%。老年人群還應考慮Willis環(huán)粥樣硬化對代償?shù)挠绊?。Thomas等認為結(jié)扎左側(cè)或右側(cè)椎動脈后的腦梗死的發(fā)生率分別為3.1%和1.8%。

介入治療 隨著介入技術在主動脈、頸內(nèi)動脈等大血管的應用，越來越多的醫(yī)生開始將其拓展到椎動脈，介入栓塞椎動脈損傷部位遠近端被認為可以有效控制出血、假性動脈瘤和動靜脈瘺，當順行遠端栓塞不易時，可嘗試經(jīng)對側(cè)逆行栓塞，由于可與DSA同時進行，特別適合術中突發(fā)的椎動脈損傷的急救，但前提是對側(cè)有足夠代償，而且在后路手術中會受患者體位限制。Mei等主張根據(jù)形態(tài)學和血流動力學特點采用個體化介入治療，當椎動脈管徑大于假性動脈瘤口徑時，單純應用支架即可，反之需在瘤內(nèi)加用線圈穩(wěn)定血流，這是由于此時血流對瘤壁沖擊力較大，易造成瘤破裂；對于動靜脈瘺，如果血流平緩可以單用膠體，若流速快，應在使用膠體前利用球囊或線圈減慢流速；血管狹窄則使用支架避免阻塞。

椎動脈重建 椎動脈近端的重建可通過鎖骨下動脈-椎動脈吻合或頸內(nèi)動脈-椎動脈吻合，遠端的重建可通過頸總動脈-椎動脈吻合、頸內(nèi)動脈-椎動脈吻合或鎖骨下動脈-椎動脈吻合，椎動脈在橫突孔內(nèi)段不易重建。此法雖然有效，但術式復雜，對手術設施和人員能力要求較高，如不具備足夠條件，企圖重建椎動脈是不可能的。一般可將其作為修補法的補充。

總體來說，治療目的是消除損傷、保留正常血供，具體而言就是要控制局部出血，預防椎基底動脈缺血和腦血管并發(fā)癥。選擇處理方法前，應先評估對側(cè)椎動脈血流情況，當沒有DSA資料時，很難預測犧牲一側(cè)椎動脈后的結(jié)局，故不應盲目實施永久栓塞或結(jié)扎。無癥狀者多保守治療。對于術中椎動脈損傷應優(yōu)先填塞控制出血，然后修補或術后介入防治并發(fā)癥，出血不能控制時，再考慮介入栓塞、支架、結(jié)扎等方式，同時避免對側(cè)椎動脈受壓缺血。對于合并頸椎病的患者，因其對側(cè)椎動脈常不足以代償，栓塞法應盡量避免。螺釘固定所致的損傷，一般常用螺釘或骨蠟填塞鉆孔，偶爾結(jié)扎，很少直接修補，也有術后用介入法栓塞的，同時對側(cè)應使用更安全的固定方式，推薦寰椎側(cè)塊螺釘聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘固定，根據(jù)椎動脈的走行可用寰椎椎板鉤代替寰椎側(cè)塊螺釘。螺釘位置不正也會壓迫椎動脈，此時是否去除螺釘尚有爭議。

預防措施

任何時候，防患于未然都是最佳治療。對于頸椎手術，術前需明確椎動脈是否扭曲、膨大或被腫瘤、炎癥侵襲并采取結(jié)扎、縫合等預防措施。對對側(cè)正常椎動脈應優(yōu)先探查保護。切除鉤突或鉤椎關節(jié)骨贅前需將橫突孔內(nèi)的纖維韌帶環(huán)徹底剝離。椎骨切除減壓時，由于去除椎骨和椎間盤時偏離中線、去除范圍過寬、忽略側(cè)塊因炎癥或腫瘤發(fā)生的病理性軟化均可損傷椎動脈，因此保持中線操作是成功完成減壓并避免椎動脈損傷的關鍵。前路手術可應用未牽拉的頸長肌內(nèi)緣中點定位操作區(qū)域中線，各節(jié)段切除骨質(zhì)時侵入頸長肌內(nèi)緣不要超過3mm，這樣既可以保證減壓順利實施，也可以使操作距椎動脈至少預留5mm，保持前后垂直取出骨塊及椎間盤，適度向兩側(cè)擴展，小心清理椎管側(cè)窩即可。但Peng等認為頸長肌定位中線雖值得推薦，但用以確定減壓邊界卻不準確，因為頸長肌間距從C3到C6逐漸增寬，使用固定間距會造成骨質(zhì)去除及減壓不充分。實用的界限標記是鉤椎關節(jié)，去骨范圍在兩側(cè)鉤椎關節(jié)內(nèi)緣之間，向外不超過5~6mm多可以保證安全。后路切除寰椎后弓側(cè)界距中線不應超過8~12mm。

后路手術常在鉆孔、攻絲、插入螺釘時損傷椎動脈，所以應用螺釘固定時，需熟悉頸椎側(cè)塊的解剖，螺釘?shù)倪M釘點、角度、軌跡也需精確控制。比如鉆孔時不要將深部骨皮質(zhì)穿透，取出鉆頭后用一細小刮匙刮破。又比如螺釘?shù)倪x擇，寰樞椎經(jīng)關節(jié)螺釘致傷率顯著高于樞椎椎弓根螺釘，尤其是存在高跨椎動脈時。椎動脈走行異常，不宜使用寰樞椎經(jīng)關節(jié)螺釘和樞椎椎弓根螺釘?shù)幕颊哌€可選擇經(jīng)樞椎交叉椎板螺釘聯(lián)合寰椎側(cè)塊螺釘固定。

對于下頸椎，Peng等推薦使用較安全的側(cè)塊螺釘。Xu等還比較了經(jīng)皮前路或后路寰樞椎經(jīng)關節(jié)螺釘固定和標準開放療法，認為前者具有縮短手術時間、減少出血等優(yōu)勢，對其前景十分看好。精確鉆入螺釘?shù)募记梢埠芏?，如寰樞椎?jīng)關節(jié)螺釘?shù)陌踩壽E應從樞椎峽部的后內(nèi)側(cè)部分進入，避免向外損傷椎動脈。下頸椎椎弓根螺釘置釘可采用Abumi等的技巧，即從側(cè)塊外緣稍向內(nèi)處插入椎弓根開路器，在橫斷面上與正中線夾角為35°。計算機輔助導航系統(tǒng)的出現(xiàn)極大地提高了螺釘鉆入的精度，Ludwig等報道應用Abumi法、Ludwig法、計算機輔助導航時穿入橫突孔的發(fā)生率分別為87.5%、55%、24%。實際上即便偏入橫突孔也很少損傷椎動脈，因為椎動脈占據(jù)橫突孔的截面積比例一般較小，從8%~85%不等，平均只有34%。當然，考慮到椎動脈損傷后的嚴重后果，精確鉆入仍需保障。

總結(jié)與展望

由于椎動脈損傷很少見且有致命性，進行高證據(jù)級別的隨機對照研究（RCT）是困難和不現(xiàn)實的，目前只能通過個案報道、病例分析、臨床經(jīng)驗等對其進行粗略的研究，當然也獲得了一些有價值的結(jié)果，比如：損傷一般因外傷時頸部的過伸過屈、牽拉或手術等引發(fā)，病理變化包括閉塞、夾層、血栓、內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜瓣、假性動脈瘤、撕裂、動靜脈瘺、橫斷和血管痙攣等，嚴重頸椎脫位、橫突孔骨折或有碎骨、枕頸部骨折與椎動脈損傷關系最密切等，血管造影是診斷的“金標準”，無癥狀者多保守治療，術中損傷則首選修補法等。但相關研究仍需繼續(xù)，以求在深入了解損傷機制及病理的基礎上，將更加高效無創(chuàng)的檢查和簡便可靠的治療手段應用于臨床，使椎動脈損傷的患者受益。

（來源：中國脊柱脊髓雜志2015年第25卷第11期）