辨證論治——仝小林強調(diào)：抓住主證+辨證

      辨證論治是中醫(yī)的特色，年輕的中醫(yī)師在臨床過程中常常出現(xiàn)無證可辨的情況。在臨床中，抓主癥+辨證是解決此類問題的有效手段，中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師仝小林強調(diào)，對癥治療基礎上，辨證論治，抓住主證是解決此問題較好的方式。 擒賊先擒王 。

                                                                                               □ 周 穎 本報記者 　　

      年過半百的孫女士，兩年前因受風致痙攣性斜頸，頸部向右偏斜伴抽搐，頸肩疼痛劇烈，以致影響生活與工作。她痛苦萬分，求醫(yī)無數(shù)，口服多種西藥無效，但又不愿接受風險大、費用高的手術治療，無奈去中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院求診?！　?/span>

       該院主任醫(yī)師仝小林仔細檢查后，辨為寒束筋脈證，并采用發(fā)表解痙、調(diào)和營衛(wèi)方法，以葛根湯為主方（葛根60g，生麻黃9g，川桂枝30g，白芍90g，炙草15g，全蝎9g）治療。服藥10劑后，患者斜頸緩解一半，睡眠改善。又繼服30劑，患者斜頸基本緩解，頸肩腰痛已基本消失，僅睡覺時有輕微頭顫，不影響睡眠。后電話隨訪，患者斜頸已完全緩解，頭顫消失?！　?/span>

       這個病例的成功，與仝小林運用張仲景的抓主癥思維分不開，與靈活使用經(jīng)方分不開。他分析，患者有受風史，頸部偏斜、痙攣抽搐是主癥，以葛根湯為主方，可以達到理想效果?！　?nbsp;

     仝小林介紹，中醫(yī)從癥論治經(jīng)歷了幾千年的發(fā)展過程,—癥—方、—癥—藥凝結著每一時代醫(yī)學家的寶貴經(jīng)驗。如大便干結用麻子仁，魚骨鯁喉用威靈仙，巔頂頭痛用藁本，后項頭痛用葛根，前額頭痛用白芷等,已成為臨床針對某些癥狀治療的范例?！秱摗分小暗娨蛔C便是”就揭示了辨主癥對臨床施治的重要意義。它既簡化了辨證過程，指導組方配伍，同時又提高了臨床療效?！　≠谛×终J為，從表面看，抓主癥似乎是一種“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的膚淺治標方法，其實不然。癥狀是證的主要外部表現(xiàn)形式，每個證都是由一定的癥狀組合而成，對證的認識必須通過對癥狀的辨析才能識得病因、病性、病位、病勢。主癥的強與弱、多與少等量的改變可導致證的質(zhì)變，往往是病機的重要提示。許多急、重證以及怪病，病機復雜，一時難以明辨，可根據(jù)一兩個最突出的主癥，擇選相應方藥。如果“擒賊先擒王”，針對主癥而治，往往可收立竿見影之效?！　?/span>

       他曾治一肺癌術后患者，已20余日未進食，頻頻唾涎液，半日內(nèi)吐涎半升多，食即嘔吐。對此，仝小林想到理中丸原文“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒”，再觀其整體狀況，一派陽虛內(nèi)寒之象，確定患者屬于理中丸證而投以湯劑（淡附片30g，干姜15g，炒白術30g，紅參15g，清夏30g，炙草15g，肉蓯蓉30g等）?；颊叻幰恢埽淹贉p少，其他癥狀也隨之減輕?！　?/span>

      仝小林體會，抓主癥思維更重要的意義還在于對臨床組方配伍的指導作用。依主癥確定君臣佐使的組方之法，不僅有的放矢，針對性強，而且便于理解掌握，特別適于初學者。　　

      如果依主癥立法處方，則君臣易定位，佐使好安排。當然，君臣藥物也盡可能選擇與辨證藥性相符合的藥。如麻杏石甘湯，“喘”是主癥，選擇擅于平喘的麻黃為君，以宣降肺氣之杏仁為臣，以辛涼宣泄之石膏（對證）為佐，調(diào)和諸藥的甘草為使。如此配伍組方，君臣佐使簡單明了，便于臨床應用。　

      隨癥加減對于初學者最不易掌握。因為基本病機及證的本質(zhì)往往變化較慢，隨癥加減多是針對癥狀加減，因此，所加之藥多是針對新現(xiàn)主癥，所減之藥多是由于某癥已經(jīng)減輕。如杞菊地黃丸即是在六味地黃丸諸癥基礎上出現(xiàn)兩目昏花，視物模糊，眼干澀之主癥，所以可以把枸杞子、菊花清肝明目作為君藥?！?/span>

       依主癥立方還可解決臨床常見的無證可辨問題。此時實驗室指標異?？梢砸暈椤爸靼Y”，依“主癥”立方，即首先針對實驗室檢查的異常指標擇用有效中藥作為君藥（這些藥物或可稱為指標藥），再根據(jù)體質(zhì)、舌苔、脈象等征象確定其寒熱虛實屬性，進而選擇佐藥。