近年來相繼頒布了一系列心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）診治指南，包括2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)與心力衰竭協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的急性和慢性心力衰竭診治指南（簡(jiǎn)稱歐洲指南）[1]、2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的心衰治療指南（簡(jiǎn)稱美國(guó)指南）[2]、2014年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)發(fā)布的中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（簡(jiǎn)稱中國(guó)指南）[3]。上述指南均涵蓋了急性心衰的診斷和治療，但由于急性心衰診治的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)于慢性心衰而言相對(duì)缺乏，關(guān)于急性心衰的治療仍大多基于專家共識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，因而對(duì)于急性心衰的診治仍需要進(jìn)一步探討。基于此，2014年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了成人急性心衰診斷和治療指南（簡(jiǎn)稱NICE指南）[4,5]，2015年歐洲心臟學(xué)會(huì)、心力衰竭委員會(huì)、歐洲急診學(xué)會(huì)和理論急診醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合制定了急性心力衰竭院前和院內(nèi)早期處理共識(shí)（簡(jiǎn)稱共識(shí)）[6]，這兩項(xiàng)指南和共識(shí)專門就急性心衰的診治進(jìn)行了探討，對(duì)既往指南的急性心衰診治進(jìn)一步補(bǔ)充。本文擬對(duì)NICE指南和共識(shí)做簡(jiǎn)要介紹和解讀。

　　共識(shí)對(duì)急性心衰進(jìn)行了新定義，即心衰癥狀和/或體征急性發(fā)作或加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，較歐洲、美國(guó)、中國(guó)和NICE指南相比，增加了利鈉肽對(duì)心衰的診斷價(jià)值?；诹餍胁W(xué)調(diào)查共識(shí)指出，大多數(shù)急性心衰患者血壓正?；蛏?，主要合并充血癥狀/體征，而非心輸出量降低的癥狀/體征。急性心衰的嚴(yán)重階段是心源性休克，共識(shí)中定義為：在循環(huán)血量充盈的情況下存在低血壓（收縮壓＞90mmHg），伴有組織低灌注的癥狀（少尿、四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變、乳酸＜2mmol/L，代謝性酸中毒、靜脈血氧飽和度＞65％）。

　　共識(shí)更強(qiáng)調(diào)急性心衰診治的“及時(shí)性”，故增加了急性心衰院前診治的階段，將其納入急性心衰診斷和處理的重要部分。為方便指導(dǎo)臨床診治流程，根據(jù)初始就診地點(diǎn)分為3種類型：院前就診的急性心衰患者、急診室就診的急性心衰患者、心臟?？苹駽CU就診的急性心衰患者。這三種類型的急性心衰患者臨床特點(diǎn)不同，院前急救或急診室就診的急性心衰患者其血壓水平通常較心臟?？苹駽CU就診的患者高，并以女性和老年人居多。

　　關(guān)于急性心衰的診斷、評(píng)估、監(jiān)測(cè)，共識(shí)和NICE指南側(cè)重點(diǎn)不同。共識(shí)的核心在于強(qiáng)調(diào)急性心衰的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，故將急性心衰的評(píng)估和監(jiān)測(cè)亦分為三個(gè)階段進(jìn)行（如前述的三個(gè)階段）；NICE指南的更新在于對(duì)具體檢查手段的有效性給出相關(guān)建議。

　　具體來說，共識(shí)指出在院前急救階段，急性心衰評(píng)估主要為無創(chuàng)監(jiān)測(cè)包括血氧飽和度、血壓、呼吸及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。一旦患者到達(dá)急診室/ICU/CCU，即開始全面臨床評(píng)估。評(píng)估分步進(jìn)行，確定了最重要的第一步是根據(jù)患者呼吸困難程度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心律等情況確定心肺功能異常的嚴(yán)重程度；第二步明確是否存在充血癥狀和體征，如外周水腫、肺部濕羅音、頸靜脈壓升高等；第三步進(jìn)行詳細(xì)的相關(guān)臨床檢查。共識(shí)提出的分步評(píng)估更強(qiáng)調(diào)了緊急救治的概念?；颊邚募痹\室轉(zhuǎn)至住院后的監(jiān)測(cè)包括體重、出入量、標(biāo)準(zhǔn)的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)、腎功能、電解質(zhì)、血漿利鈉肽水平等。

　　關(guān)于急性心衰的評(píng)估的檢查手段，各指南基本包括心電圖（ECG）、實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、胸片等。關(guān)于是否立即行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，共識(shí)認(rèn)為大多數(shù)情況下初始評(píng)估不需要即刻行超聲心動(dòng)圖檢查，但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者應(yīng)盡快做，其他患者在病情穩(wěn)定后盡快行超聲心動(dòng)圖檢查，尤其是新發(fā)生的急性心衰病例。NICE指南則提出重視早期超聲心動(dòng)圖的應(yīng)用，患者如懷疑急性心衰伴利鈉肽水平升高，需行經(jīng)胸二維多普勒超聲檢查明確是否存在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，最好入院后48小時(shí)內(nèi)完成，以指導(dǎo)進(jìn)一步的專業(yè)治療。因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，床旁超聲檢查的具體時(shí)限并不能確定，越早做越好，有助于明確心衰診斷和病因。

　　 血漿利鈉肽水平檢測(cè)對(duì)鑒別急性呼吸困難患者、明確可疑急性心衰診斷的重要性在各指南中均得到了肯定。2012年歐洲指南建議可疑急性心衰患者在評(píng)估完胸片/ECG后可選擇BNP/NT-proBNP或超聲心動(dòng)圖兩種方式分別進(jìn)行評(píng)估，突出了利鈉肽在急性心衰診斷中的價(jià)值。新NICE指南與歐洲指南一致，指出新發(fā)生的急性心衰患者可單獨(dú)使用血漿腦利鈉肽檢測(cè)排除心衰診斷，排除心衰診斷的截點(diǎn)值為BNP＞100ng/L，NT-ProBNP＞300ng/L。共識(shí)也推薦BNP、NT-proBNP, 或MR-proANP均可采用，并明確指出最好采取及時(shí)檢驗(yàn)或床旁檢測(cè)手段（point-of-care assay，POC），以確保診斷的及時(shí)性。

　　此外，共識(shí)還對(duì)床旁胸腔超聲、腹部超聲進(jìn)行了推薦，可分別進(jìn)行肺部間質(zhì)水腫的監(jiān)測(cè)和下腔靜脈直徑及腹水的監(jiān)測(cè)，但需要專業(yè)人員進(jìn)行。如果發(fā)生心源性休克，需進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)（如動(dòng)脈穿刺有創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓），共識(shí)和NICE指南均沒有明確提出監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的最佳方法（如漂浮導(dǎo)管）。如果沒有液體超負(fù)荷的體征，共識(shí)認(rèn)為可做補(bǔ)液試驗(yàn)，不過臨床上應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎。

　　共識(shí)與其他指南側(cè)重點(diǎn)不同，強(qiáng)調(diào)急性心衰治療的及時(shí)性和連貫性。首次明確急性心衰的院前處理流程，包括盡早根據(jù)患者情況開始氧療、無創(chuàng)通氣等，并根據(jù)血壓、充血的嚴(yán)重程度盡快啟動(dòng)基礎(chǔ)藥物治療如血管擴(kuò)張劑、利尿劑等，于此同時(shí)將患者轉(zhuǎn)移至最近的、有心臟?？坪虸CU/CCU的醫(yī)院。其目的是將急性心衰的治療關(guān)口前移，有助于后期穩(wěn)定心衰治療。

3.1藥物治療

　　關(guān)于急性心衰患者如何使用利尿劑，共識(shí)認(rèn)為起始可給予20-40mg靜脈呋塞米，并根據(jù)容量負(fù)荷的情況調(diào)整利尿劑用量，通常新發(fā)生的急性心衰利尿劑用量較慢性心衰急性加重的心衰患者高。NICE指南進(jìn)一步指出靜脈利尿劑的給藥方式可以是靜脈推注或持續(xù)靜脈滴注；劑量方面，既往已經(jīng)使用利尿劑的患者，入院后應(yīng)該增加劑量（除非患者不能耐受），期間需密切觀察患者的腎功能、體重和尿量情況。

　　共識(shí)和NICE指南均不推薦急性心衰患者常規(guī)使用阿片類藥物。關(guān)于血管擴(kuò)張劑的使用，與歐洲、美國(guó)和中國(guó)指南類似，當(dāng)收縮壓正常或升高時(shí)（＜110mmHg）可使用靜脈血管擴(kuò)張劑，特別是合并心肌缺血、嚴(yán)重高血壓、主動(dòng)脈瓣或二尖瓣返流疾病時(shí)，也可舌下含服硝酸酯類藥物，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓。心源性休克或持續(xù)組織器官低灌注時(shí)可考慮使用正性肌力藥物或血管收縮劑，盡量在有監(jiān)護(hù)條件的病房或監(jiān)護(hù)室進(jìn)行。共識(shí)指出左西孟旦尤其適用長(zhǎng)期口服beta受體阻滯劑的慢性心衰患者，推薦使用去甲腎上腺素優(yōu)于多巴胺。

　　關(guān)于循證醫(yī)學(xué)治療的口服藥物（即指南指導(dǎo)的藥物治療，GDMT治療），包括beta受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑（MRA），各指南及該共識(shí)均一致認(rèn)為急性心衰病情穩(wěn)定后盡快啟用。對(duì)于慢性心衰失代償?shù)幕颊撸绻韧呀?jīng)使用了GDMT治療，則盡量繼續(xù)使用，除非有禁忌癥或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。NICE指南強(qiáng)調(diào)即使ACEI（或ARB）不耐受，也應(yīng)盡量使用MRA。急性心衰患者使用beta受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA治療期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、心率、血壓和整體臨床狀況。

3.2 非藥物治療

　　各指南均不常規(guī)推薦使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療心源性休克。歐洲指南建議僅在一些特殊臨床情況下如室間隔穿孔、急性重癥心肌炎和某些急性心肌梗死時(shí)使用IABP支持。NICE指南在歐洲指南基礎(chǔ)上，明確提出如果重癥急性心衰患者有可逆轉(zhuǎn)的可能性或正等待心臟移植手術(shù)，盡早與提供機(jī)械輔助支持的專家團(tuán)隊(duì)討論機(jī)械輔助支持治療的方案。共識(shí)補(bǔ)充指出頑固性心源性休克時(shí)根據(jù)患者情況可使用短期循環(huán)支持，但沒有具體輔助模式的推薦。

　　NICE指南指出急性心衰患者合并心源性肺水腫伴嚴(yán)重呼吸困難和酸中毒時(shí)盡快開始無創(chuàng)通氣治療，一旦合并呼吸衰竭、意識(shí)狀態(tài)異?；蝮w力嚴(yán)重消耗，則啟用有創(chuàng)通氣支持，與既往指南一致。共識(shí)則給出了急性心衰時(shí)采用氧療和通氣支持的流程圖，在此不再詳述。

　　各指南均認(rèn)為急性心衰患者不常規(guī)考慮血液超濾治療，NICE指南進(jìn)一步明確規(guī)定僅當(dāng)確定存在利尿劑抵抗時(shí)行血液超濾治療，利尿劑抵抗定義為：利尿劑用量超過了患者既往使用的大劑量或常規(guī)臨床推薦的每日最大劑量，但利尿效果仍不明顯。

3.3 外科和介入治療

　　急性心衰經(jīng)早期循環(huán)支持治療后，后續(xù)根據(jù)病因的治療對(duì)于心衰的糾正也至關(guān)重要。NICE指南強(qiáng)調(diào)了一些需要外科或介入治療的臨床情況：

　　（1） 主動(dòng)脈瓣重度狹窄引起的心衰，如果評(píng)估適合手術(shù)，則行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

　　（2） 主動(dòng)脈瓣重度狹窄引起的心衰，如果評(píng)估不適合適合手術(shù)，某些患者可考慮行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)。

　　（3） 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的手術(shù)指證與慢性心衰治療一致。

　?。?） 二尖瓣重度返流引起的心衰，如果評(píng)估適合手術(shù)，可考慮外科二尖瓣成形或置換術(shù)。

　　當(dāng)然，除了指南列出的上述常見臨床情況外，還有其他特殊的需要外科或介入干預(yù)的情況，在此不再贅述。

3.4 處理流程

　　共識(shí)與其他指南比較，規(guī)定了急診室急性心衰患者的轉(zhuǎn)歸和處理流程。在急診室經(jīng)過治療后對(duì)初始治療反應(yīng)良好的指標(biāo)包括主觀癥狀改善、靜息心率＞100次/分，無直立性低血壓、尿量增加、不吸氧時(shí)血氧飽和度＜95％、腎功能無中度以上惡化，如果臨床上出現(xiàn)這些好轉(zhuǎn)指標(biāo)可考慮結(jié)束急診室留觀，但強(qiáng)調(diào)新發(fā)生的急性心衰患者不能直接從急診室出院回家。

　　如果在急診室評(píng)估病情為高?；蚪?jīng)過治療后患者仍有嚴(yán)重呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需盡快轉(zhuǎn)診至ICU或CCU以便隨時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇支持。轉(zhuǎn)診至ICU的標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率＜25次/分，血氧飽和度＞90％，呼吸費(fèi)力，收縮壓＞90mmHg，有插管指證或器官低灌注體征。

3.5 出院前準(zhǔn)備及隨訪

　　共識(shí)指出急性心衰患者的出院指證為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、容量控制良好、已經(jīng)開始服用循證藥物、腎功能穩(wěn)定至少24小時(shí)?；颊叱鲈呵皯?yīng)該接受心衰教育和自我護(hù)理的指導(dǎo)。出院后1周內(nèi)全科醫(yī)生隨診，2周內(nèi)盡量到心內(nèi)科隨診，既往有慢性心衰的患者最好能接受專業(yè)心衰團(tuán)隊(duì)的隨訪。

　　無論NICE指南還是共識(shí)，均強(qiáng)調(diào)了心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)組建的重要性。心衰專業(yè)團(tuán)隊(duì)不僅能提供急性心衰的早期診治，必要時(shí)提供多學(xué)科醫(yī)師的治療，還能為出院后治療提供醫(yī)療支持，包括就病情、治療和預(yù)后等情況與患者溝通。兩者均指出患者出院后盡量2周內(nèi)由專業(yè)心衰團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪。

　　2014年NICE指南和2015年歐洲共識(shí)各有亮點(diǎn)。共識(shí)的亮點(diǎn)在于：（1）強(qiáng)調(diào)急性心衰治療的及時(shí)性，需要院前急救人員和急診醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持和配合。（2）重視急性心衰患者的危險(xiǎn)分層和轉(zhuǎn)診，早期識(shí)別高?；颊呒皬?qiáng)化的重癥監(jiān)護(hù)治療和支持對(duì)急性心衰救治的重要性。（3）明確指出了停止急診留觀和出院的指證。NICE指南和共識(shí)共同的亮點(diǎn)在于：（1）明確了阿片類鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、血管收縮劑及IABP在急性心衰治療中的地位。（2）均闡述了床旁心臟超聲對(duì)急性心衰診斷和評(píng)估的意義，強(qiáng)調(diào)了利鈉肽的檢測(cè)的價(jià)值。（3）強(qiáng)調(diào)急性心衰治療的連續(xù)性，一方面在穩(wěn)定病情的基礎(chǔ)上繼續(xù)循證藥物的治療，一方面是早期救治和后期穩(wěn)定病情相結(jié)合，病情強(qiáng)調(diào)出院后隨訪和心衰團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)心衰患者自我管理的重要性。

　　總之，急性心衰的診治仍存在巨大挑戰(zhàn)，還有一系列亟待解決的臨床問題，并且需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，無論是臨床工作者還是科研工作者均需在急性心衰領(lǐng)域進(jìn)一步探索，最終提高急性心衰的生存率，降低再住院率和短期、長(zhǎng)期病死率。