作者：劉玉龍 清華大學(xué)建筑設(shè)計(jì)研究院有限公司副院長(zhǎng)、副總建筑師

一、社會(huì)及醫(yī)療事業(yè)發(fā)展

圖1 中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的發(fā)展趨勢(shì)

目前中國(guó)的老齡化問題非常嚴(yán)重，到2050年人口結(jié)構(gòu)將變成一個(gè)倒三角（圖1）。老年人越來越多，相對(duì)年輕人的比例在減少。經(jīng)濟(jì)發(fā)展趕不上老齡化社會(huì)的速度，人口基數(shù)過大，這是我們面對(duì)的困難。歐美國(guó)家雖然也有類似的老齡化問題，但是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水準(zhǔn)相對(duì)平均，此外還有移民和年輕人不斷補(bǔ)充進(jìn)入勞動(dòng)力大軍。所以我們現(xiàn)在面臨的是沒有現(xiàn)成答案的問題，國(guó)家出臺(tái)了很多政策和辦法，動(dòng)員社會(huì)各方力量辦醫(yī)療和養(yǎng)老，來解決這個(gè)問題。

在這個(gè)背景下，中國(guó)的醫(yī)療設(shè)施發(fā)展處在一個(gè)投資主體多元化的階段，盡管對(duì)于這個(gè)方向還有不同看法。總體來說，目前的醫(yī)療設(shè)施結(jié)構(gòu)中公立醫(yī)療是一大部分，另一部分是來自產(chǎn)業(yè)資本、保險(xiǎn)資金、PE投資等對(duì)醫(yī)療設(shè)施的投入。此外，外資背景的醫(yī)院已經(jīng)觀望中國(guó)市場(chǎng)十年了，一直在考慮是否進(jìn)入。最后，還有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，包括網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院等醫(yī)療APP服務(wù)等等。簡(jiǎn)單的來說，目前的醫(yī)療設(shè)施分為這四種類型，一些新的模式都還在摸索之中。

根據(jù)2012年的統(tǒng)計(jì)資料，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量在減少，但是床位數(shù)在增長(zhǎng)（圖2）。為什么是這樣的情況呢？大型國(guó)有公立醫(yī)院的床位數(shù)疾速擴(kuò)張，小型機(jī)構(gòu)不斷萎縮，所以造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量減少的同時(shí)床位在增加。此外，我們的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例也是偏低的，只占到5.1%（圖3）。一般來說6.2%到8.1%被認(rèn)為是較好的，發(fā)達(dá)國(guó)家通常是8.1%。

圖2 2011-2012年度變化，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量降低

圖3 我國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比例

總的來說，老齡化對(duì)醫(yī)療設(shè)計(jì)有非常大的影響，為什么這么說？一方面是老齡化的問題，另一方面老人去醫(yī)院消費(fèi)是平常人的五倍。從機(jī)構(gòu)上來說，老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的邊界比較模糊，這是正在探索的一個(gè)課題。老年醫(yī)學(xué)主要關(guān)注老年人的整體健康狀態(tài)，要求對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療設(shè)施做適老化的改造。我們現(xiàn)在很多醫(yī)院能不能適應(yīng)老年人看??？面臨老齡化社會(huì)，為老年人改造醫(yī)院是一個(gè)巨大的需求。

二、老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)的建立

目前我們的老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一類是衛(wèi)生系統(tǒng)所屬，另一類是民政系統(tǒng)所屬。前者面向的是從健康老人到生病的老人，后者面向的是從生病的人群到生病的老人。老人疾病治療主要有三類：第一類是長(zhǎng)期休養(yǎng)的慢性治療；第二類是治療階段結(jié)束后的康復(fù)理療，比如說牽引和老年癡呆的大腦訓(xùn)練；第三個(gè)是緊接救治的突發(fā)疾病。三類醫(yī)療有不同分類體系來滿足它，才能符合要求。

老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該是以療養(yǎng)、康復(fù)、救治功能為一體的模式，但是實(shí)際上比較困難。因?yàn)榭祻?fù)療養(yǎng)住院日比較長(zhǎng)，而急癥的治療平均住院日很短，國(guó)內(nèi)是9.6天，美國(guó)是4.8天。但是老年病不一樣，住兩三個(gè)月都是短的，這個(gè)怎么平衡？時(shí)間怎么控制？國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)老年人疾病已經(jīng)形成了一套比較有效的機(jī)制，各類型醫(yī)院業(yè)務(wù)分工明確，走差異化路線，老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)側(cè)重慢性疾病治療和長(zhǎng)期護(hù)理。

三、老年性疾病治療需求

老年人往往處于疾病的慢性過程或功能受損的持續(xù)狀態(tài)下，因此對(duì)各種保健、康復(fù)和生活照料有大量需求。老年人的生理和患病特點(diǎn)，決定了其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有較高的需求。目前在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)普遍缺少訓(xùn)練有素的老年病學(xué)醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過分重視急性病人的醫(yī)療護(hù)理，忽視慢性病人的照顧，這已成為老齡化社會(huì)面臨的主要醫(yī)療問題之一。此外，從家庭角度來看，我們現(xiàn)在的老人撫養(yǎng)比也在下降（圖4），這就從雙方面造成了很大的困難。所以，從老年性疾病治療需求分析來說，各級(jí)醫(yī)院需要有一個(gè)家庭康復(fù)、治療組合需求的模式。

圖4 中國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)與撫養(yǎng)比（單位：萬(wàn)人）

凱恩（Kane）認(rèn)為，長(zhǎng)期照護(hù)是指“為缺少某些自我看護(hù)能力的人在健康、個(gè)人看護(hù)及社會(huì)需求方面提供的各種服務(wù)”。長(zhǎng)期照護(hù)的目標(biāo)是整合健康照顧和日常生活人物的幫助，長(zhǎng)時(shí)期滿足社會(huì)、環(huán)境和醫(yī)療的需求。老年人長(zhǎng)期照護(hù)是老年人由于其生理、心理受損，生活不能自理，因而在一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)都需要他人給予的各種幫助的總稱。主要內(nèi)容包括日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理照料（包括在醫(yī)院臨床護(hù)理、愈后的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練）等。

長(zhǎng)期照護(hù)可以分為三種類型：

家庭照護(hù)：家庭照護(hù)是老年人長(zhǎng)期照護(hù)的傳統(tǒng)模式，即為老年人居住在家中，自我照料，或者由老人配偶、子女、親戚進(jìn)行必要的生活照料。

集中機(jī)構(gòu)照護(hù)：老年人在專業(yè)的老年人長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)或場(chǎng)所中，集中接受照護(hù)服務(wù)。集中機(jī)構(gòu)照護(hù)的形式有很多，較為常見的有老年公寓、團(tuán)體之家、日間照料中心、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等。

社區(qū)照護(hù)：提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，以使人們能獲得最大的自主性，且掌握自己的生活。為給老人提供服務(wù)居家照顧，包括專業(yè)社工服務(wù)、送餐服務(wù)、社區(qū)老年活動(dòng)中心、老年互助團(tuán)體等。

社區(qū)照護(hù)更能適應(yīng)東方文化下的“孝道”觀念，但如何操作存在很大的障礙。主要問題是缺乏制度性保障機(jī)制，缺乏經(jīng)濟(jì)性激勵(lì)機(jī)制，以及中國(guó)薄弱的社區(qū)文化基礎(chǔ)。

四、老年醫(yī)療設(shè)施設(shè)計(jì)策略及北京老年醫(yī)院

老年醫(yī)院設(shè)計(jì)是自然科學(xué)與人文科學(xué)的結(jié)合，采用定量+定性的方式，是規(guī)劃學(xué)、建筑學(xué)、心理學(xué)、老年學(xué)、醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域的跨學(xué)科研究。從設(shè)計(jì)上來說，第一個(gè)是規(guī)劃層面上的策略，對(duì)整個(gè)老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)和福利機(jī)構(gòu)總體的布局研究。第二點(diǎn)是在建筑層面的，如何設(shè)計(jì)一個(gè)好的老年醫(yī)療設(shè)施，關(guān)注于老年人的體驗(yàn)。

接下來介紹一個(gè)案例，北京老年醫(yī)院。我們的設(shè)計(jì)中有幾點(diǎn)想法，首先，對(duì)老年病人來講陽(yáng)光是非常重要的一個(gè)因素，陽(yáng)光照進(jìn)房間給人心情上的感受和給你戰(zhàn)勝疾病的信心，和整天見不到太陽(yáng)的陰暗環(huán)境差別很大。所以我們就做了這樣的布局，使所有的房間不同時(shí)間內(nèi)都有見到陽(yáng)光的一刻，因此形成了八角的形狀布局（圖5）。此外，建筑風(fēng)格上我們希望貼近住宅，而不是冷冰冰的醫(yī)院。因?yàn)槔先嗽谶@里要住的時(shí)間很長(zhǎng)，因此我們希望這里在細(xì)節(jié)上有家居的感覺。

圖5 北京老年醫(yī)院

設(shè)計(jì)中有很多細(xì)節(jié)要求，病人、探視、陪護(hù)人有不同的要求，醫(yī)生、護(hù)士、技師有不同的要求，服務(wù)支持和后期部門都有不同的要求。這些要求有些是關(guān)聯(lián)的，有些是矛盾的。我們通過一個(gè)詳細(xì)的分析，通過一些表格與院方交流來確定選擇和優(yōu)先等級(jí)。

基于老年人的各種特點(diǎn)和要求，我們?cè)O(shè)計(jì)了健身活動(dòng)區(qū)、交流休閑區(qū)、安靜休息區(qū)、循環(huán)散步道（圖6）。其中有很多細(xì)節(jié)，比如，餐廳的桌椅位置不能改變，循環(huán)散步道不能有端頭路，花池不能太高，否則坐輪椅的人觸摸不到植物，等等。內(nèi)部的空間需要有一種清晰、親切的顏色，因?yàn)槔夏耆藢?duì)色覺退化對(duì)顏色不敏感，標(biāo)識(shí)必須清楚。

圖6 北京老年醫(yī)院外部空間環(huán)境

醫(yī)療空間我們提倡一站式的中心化布局，掛號(hào)、看病、驗(yàn)血都在一個(gè)小的區(qū)域內(nèi)完成，還有超聲檢查、血液透析、CT和中心檢驗(yàn)等等。醫(yī)療空間為什么做成這么一個(gè)形狀呢？每一個(gè)房間實(shí)際上有四個(gè)病床，這也是借鑒了國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國(guó)的具體情況設(shè)計(jì)的。每個(gè)病人都能有自己的視野比較重要，因此每個(gè)床位都有自己的外窗，所以形成這么一個(gè)八角形平面。缺點(diǎn)是占的面比較寬，不夠經(jīng)濟(jì)（圖7、8）。

圖7 北京老年醫(yī)院醫(yī)療空間

護(hù)士站與床位的距離要求是30m。英國(guó)有這樣的研究，這個(gè)距離每增長(zhǎng)一米就會(huì)造成更多的醫(yī)療失誤，帶來錯(cuò)過救治時(shí)間、看護(hù)態(tài)度等等的問題。還有一個(gè)是衛(wèi)生間設(shè)在病房里面還是在外面？我們有兩種病房，一種衛(wèi)生間是在里面，一種在外面。這與不同疾病以及不同狀態(tài)的老人有關(guān)系，能夠自理的在病房入廁，不能自理的需要出來。

圖8 北京老年醫(yī)院病房

其他還有很多安全設(shè)計(jì)、無(wú)障礙設(shè)計(jì)，以及醫(yī)療設(shè)備的細(xì)節(jié)。比如用坡道代替臺(tái)階，扶手的細(xì)節(jié)安全設(shè)計(jì)，馬桶的扶手按鈕和呼叫功能。還有護(hù)理洗浴的天軌系統(tǒng)，將行動(dòng)不便的老人吊起來去洗澡，然后再送回來。

一期完成之后院長(zhǎng)提出了新的要求，老年人要有一個(gè)曬太陽(yáng)的大院子，所以我們又在這里設(shè)計(jì)了三個(gè)大院。院子南邊開口可以透風(fēng)，北邊封死減少北風(fēng)，院子內(nèi)會(huì)一直有陽(yáng)光。

來源：THAD清華建筑設(shè)計(jì)院